廣東省茂名市人民醫(yī)院（525000）黃康全

感染性休克很容易引發(fā)多器官功能衰竭，威脅到患者的生命安全，其是ICU患者死亡的主要原因[1]。而當(dāng)前，感染性休克的發(fā)生率居高不下，探究規(guī)范、安全、有效的治療方案是當(dāng)務(wù)之急。早期集束化治療是依照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南，制定出一套系統(tǒng)的治療套餐[2]，為探究其應(yīng)用價(jià)值，特將其與常規(guī)治療進(jìn)行對(duì)比，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料 從我院2013年5月～2016年5月間收治的感染性休克患者中隨機(jī)抽取出82例作為研究對(duì)象，全部患者均經(jīng)臨床確診為感染性休克，排除孕產(chǎn)婦、合并心肌梗死、急性冠心病的患者；排除有靜脈導(dǎo)管禁忌癥患者。根據(jù)治療方法的不同將82例患者分入到觀察組和對(duì)照組中，觀察組中患者42例，男27例，女15例，年齡在27～64歲，平均（45.6±6.5）歲，APACHEⅡ評(píng)分在13～25分，平均（22.8±2.1）分；對(duì)照組中患者40例，男25例，女15例，年齡在25～67歲，平均（45.9±6.3）歲，APACHEⅡ評(píng)分為14～27分，平均（23.2±2.3）分。兩組患者的基礎(chǔ)資料對(duì)比差異不明顯，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，通過(guò)復(fù)蘇治療等使得MAP≥8.6kPa，CVP≥1.1～1.6kPa之間，尿量≥0.5ml·kg-1·h-1，若未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，則給患者使用血管活性藥物、抗菌藥物、氧療等治療。

觀察組患者給予早期集束化治療，主要為：①血乳酸的測(cè)定。對(duì)于低血壓或是乳酸＞4mmol/L的患者，立即給予患者液體復(fù)蘇，達(dá)到早期治療目標(biāo)，維持MAP超過(guò)8.6kPa，CVP≥1.1～1.6kPa，尿量≥0.5ml·kg-1·h-1，使得中心靜脈血氧飽和度達(dá)到70%以上，同時(shí)給患者輸注紅細(xì)胞，使得紅細(xì)胞壓積在30%以上，給患者進(jìn)行充分的擴(kuò)容治療后若依然無(wú)法糾正患者的臨床癥狀，則給患者使用血管活性物質(zhì)。②液體復(fù)蘇。對(duì)于存在組織低灌注的患者，早期使用晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇，不得使用羥乙基淀粉來(lái)進(jìn)行復(fù)蘇。③抗炎治療。在患者入住ICU1h后，依照患者的臨床表現(xiàn)等，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)用藥，給患者使用抗生素，并且確保感染灶引流的通暢，接著進(jìn)行感染灶標(biāo)本的留取和送檢，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)抗生素方案進(jìn)行調(diào)整，充分發(fā)揮抗生素的抗炎效果，減輕患者的全身炎癥反應(yīng)。④強(qiáng)化胰島素。對(duì)于合并糖尿病的患者使用胰島素控制血糖水平，將血糖水平控制在6.1～8.3mmol/L之間。⑤CRRT治療。對(duì)于合并腎衰竭的患者，及時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療，預(yù)防深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分、住院28d病死率、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 本研究中的數(shù)據(jù)資料采用SPSS17.0軟件檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)在對(duì)比上行X2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)行T檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院28d的病死率對(duì)比 由附表1可知，住院28d內(nèi)，觀察組患者的病死率為19.05%，對(duì)照組為45.0%，經(jīng)檢驗(yàn)，P＜0.05。

2.2 兩組存活患者的臨床指標(biāo)對(duì)比 附表2為兩組存活患者的相關(guān)臨床指標(biāo)，可以得知，在治療前，兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分、MAP、CVP、ScvO2指標(biāo)值對(duì)比差異不明顯，P＞0.05；經(jīng)過(guò)24h的治療，兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯緩解，但是觀察組患者的APACHEⅡ評(píng)分顯著比對(duì)照組低，且MAP、CVP、ScvO2指標(biāo)值高于對(duì)照組，P＜0.05。

附表1 兩組患者住院28d病死率對(duì)比

3 討論

附表2 兩組存活患者的臨床指標(biāo)對(duì)比

感染性休克是一種非常復(fù)雜的綜合征，發(fā)病率較高，死亡率也高，達(dá)30%～70%，嚴(yán)重威脅到患者的生命健康安全[3]。早在2002年，美國(guó)重癥學(xué)會(huì)、歐洲重癥學(xué)會(huì)等就共同發(fā)起了拯救膿毒癥戰(zhàn)役，并于2004年頒布感染性休克的治療指南，其中明確歸納出當(dāng)前已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的、可行的治療措施。到2008年，各國(guó)專家又對(duì)該治療指南進(jìn)行重新修訂。指南中指出：在感染性休克治療中，應(yīng)將一組治療措施捆綁成一個(gè)套餐。

在感染性休克的治療中，通過(guò)監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)病情進(jìn)行綜合、準(zhǔn)確的評(píng)估，從而給予血流動(dòng)力學(xué)的支持性治療，在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合其他有效的治療措施，形成一個(gè)聯(lián)合治療套餐，這就被稱為感染性休克集束化治療[4]，而早期集束化治療是挽救患者生命的重要措施，過(guò)去臨床上曾提出黃金6h的概念，其認(rèn)為對(duì)感染性休克患者需在發(fā)病后的6h內(nèi)通過(guò)積極有效的治療措施來(lái)達(dá)到MAP≥8.6kPa，CVP≥1.1～1.6kPa，尿量≥0.5ml·kg-1·h-1，CVP≥70%，穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，穩(wěn)定組織的正常灌注，使得氧轉(zhuǎn)運(yùn)基本能滿足組織器官的代謝需求。通過(guò)早期的集束化治療，迅速明確感染病灶，并先通過(guò)經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥，明確感染病原菌后調(diào)整用藥方案，充分減輕患者的全身炎癥反應(yīng)，控制病情進(jìn)展，保護(hù)多器官功能。早期通過(guò)液體復(fù)蘇、血管活性藥物使用等維持有效循環(huán)血量，能顯著改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，從而調(diào)節(jié)患者的血容量和血管收縮、舒張調(diào)節(jié)功能[5][6]。另外，早期的集束化治療還需體現(xiàn)出個(gè)體化特點(diǎn)，根據(jù)患者的合并癥合理用藥[7][8]，例如：對(duì)于合并有糖尿病的患者，給患者使用胰島素等控制血糖水平，從而避免中性粒細(xì)胞的吞噬功能受損，提高粒細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的吞噬能力，減輕炎癥反應(yīng)。另外，胰島素的使用不僅能控制患者的血糖水平，同時(shí)還能利于患者的代謝、免疫平衡恢復(fù)正常，糾正高分解狀態(tài)和負(fù)氮平衡[9][10]。研究結(jié)果顯示：觀察組患者住院28d的病死率顯著更低，P＜0.05；證明早期集束化治療有助于降低病死率，把握關(guān)鍵搶救時(shí)機(jī)，挽救生命。觀察組存活患者治療24h的APACHEⅡ評(píng)分更低，MAP、CVP、ScvO2指標(biāo)值更高，P＜0.05；指出早期集束化治療有助于穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，控制病情進(jìn)展[11-14]。綜上所述，對(duì)感染性休克患者行早期集束化治療有助于促進(jìn)患者的早日康復(fù)，迅速在短時(shí)間內(nèi)使患者的生命體征維持正常。通過(guò)針對(duì)性的治療使得患者肝腎肺等器官功能恢復(fù)正常，降低病死率。今后臨床上還需結(jié)合患者的個(gè)體化特點(diǎn)對(duì)早期集束化治療方案進(jìn)行完善，為患者帶來(lái)福音。