王衛(wèi)慶+　葉蕾

2010年全國十城市甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，直徑超過5毫米的甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)12.8%，而目前高分辨率B超已經(jīng)完全可以檢測直徑2毫米以上的結(jié)節(jié)，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率更高。很多人在被查出有甲狀腺結(jié)節(jié)以后，非常擔(dān)心結(jié)節(jié)會癌變。

新發(fā)現(xiàn)：良性結(jié)節(jié)不會演變成甲狀腺癌

多年來，科學(xué)界一直懷疑甲狀腺良性結(jié)節(jié)并不是最常見的甲狀腺乳頭狀癌的前身，但是缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)。由于擔(dān)心良性結(jié)節(jié)會演變成甲狀腺癌，很多良性結(jié)節(jié)患者選擇手術(shù)治療，甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)量日益攀升。然而，真有那么多患者需要開刀嗎？結(jié)節(jié)的早期診斷是不是造成了過度治療呢？

我們團(tuán)隊(duì)的最新研究提供了直接證據(jù)，證實(shí)良性甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌在遺傳進(jìn)化過程中是完全不同的。甲狀腺癌更傾向于從正常甲狀腺直接發(fā)展而來，而不是人們通常所認(rèn)為的，先變成良性結(jié)節(jié)，再進(jìn)一步演變成甲狀腺癌。因此患者在確診良性結(jié)節(jié)之后，不要過分擔(dān)心其演變成甲狀腺癌，只要適度隨訪觀察即可。這一發(fā)現(xiàn)也為避免良性結(jié)節(jié)的過度治療提供了科學(xué)依據(jù)。

突變基因檢測：鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)更精準(zhǔn)

數(shù)年來，科學(xué)家一直認(rèn)為良性結(jié)節(jié)的發(fā)生主要與環(huán)境有關(guān)，忽視了基因變異在其中的作用。我們團(tuán)隊(duì)經(jīng)過三年多的研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)24.3%的良性結(jié)節(jié)具有ZNF148 、SPOP和EZH2等基因突變，而甲狀腺癌卻完全沒有這樣的突變；相反，80%的甲狀腺癌存在BRAF基因突變，而良性結(jié)節(jié)沒有BRAF突變。因此，當(dāng)良性結(jié)節(jié)與甲狀腺癌鑒別困難的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)引入突變基因檢測。如果查出存在ZNF148、SPOP和EZH2這三種突變之一，那么結(jié)節(jié)是良性的概率非常大，無需過度治療，適度觀察是最佳選擇；如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)存在BRAF基因突變，那幾乎可以肯定是惡性甲狀腺癌，需要積極治療。這種遺傳基因檢測可以提高診斷的準(zhǔn)確率，減少不必要的檢查與治療，尤其是手術(shù)。也就是說，良性甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌的診斷應(yīng)該從目前的形態(tài)學(xué)診斷進(jìn)入分子診斷時(shí)代。

發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，先判斷性質(zhì)

查出甲狀腺結(jié)節(jié)以后，患者應(yīng)去醫(yī)院做B超與甲狀腺功能檢查，必要時(shí)進(jìn)行細(xì)針穿刺檢查與分子診斷。做檢查是為了發(fā)現(xiàn)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，即甲狀腺癌。幸運(yùn)的是，絕大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性結(jié)節(jié)，只有少部分是甲狀腺癌。另外，少部分甲狀腺結(jié)節(jié)患者可以同時(shí)合并甲狀腺功能異常，如甲亢或甲減。降鈣素是甲狀腺髓樣癌的標(biāo)記物，也應(yīng)同時(shí)檢測，以排除甲狀腺髓樣癌。

B超是判斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)與甲狀腺癌最敏感的影像學(xué)手段，準(zhǔn)確率優(yōu)于CT或磁共振。因此，所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)進(jìn)行B超檢查，檢查內(nèi)容包括結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、位置、邊界、鈣化、血流，以及周圍淋巴結(jié)情況等。甲狀腺癌的B超特征包括低回聲、垂直位生長、邊緣不規(guī)則、邊界不清晰、微鈣化與病理淋巴結(jié)腫大等。由此可見，結(jié)節(jié)大小在判斷良惡性時(shí)意義并不是很大。

2015年美國甲狀腺協(xié)會發(fā)布的甲狀腺結(jié)節(jié)診療指南認(rèn)為，低回聲結(jié)節(jié)加任何一個(gè)或多個(gè)惡性特征，結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險(xiǎn)為70%～90%?？梢蓯盒越Y(jié)節(jié)，尤其是大于1厘米的可疑惡性結(jié)節(jié)，需要進(jìn)行B超引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺檢查，進(jìn)一步明確良惡性。

需要強(qiáng)調(diào)的是，B超引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺是目前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最好方法，不必?fù)?dān)心穿刺后會引起惡性細(xì)胞播散。有些患者認(rèn)為，既然穿刺不能保證100%準(zhǔn)確，不如直接手術(shù)切除，治療比較徹底。實(shí)際上，甲狀腺是人體最為重要的內(nèi)分泌器官之一，其分泌的甲狀腺激素是人體發(fā)育、生命活動所必須的，切除甲狀腺勢必會造成甲狀腺功能減退（甲減）。雖然目前人工合成的甲狀腺激素可以代替絕大部分甲狀腺功能，但患者仍有諸多不適，再加上手術(shù)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)等，因此要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，只有惡性結(jié)節(jié)或體積很大對局部造成壓迫的良性結(jié)節(jié)才需要手術(shù)治療。endprint