張維雄 李蒙 張桂蓮

710004 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[張維雄 張桂蓮(通信作者)]；陜西省西安市華山中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(李蒙)

頭頸部血管支架植入術(shù)后患者服用抗血小板聚集藥依從性的研究

張維雄 李蒙 張桂蓮

目的了解接受血管內(nèi)支架植入術(shù)(ESI)的缺血性腦血管病(ICVD)患者術(shù)后對(duì)抗血小板聚集藥物治療(APT)的依從性及其影響因素。方法收集138例頭頸部血管支架術(shù)后1年以上的患者，采用改良Morisky量表評(píng)估患者對(duì)APT的依從性及可能的影響因素，以得分>7.50分定義為服藥依從性好，≤7.50分為服藥依從性差；用多因素Logistic回歸方法分析影響患者服藥依從性的因素。結(jié)果138例行頭頸部血管支架植入術(shù)的患者中術(shù)后76例(55.07%)APT依從性良好，62例(44.93%)APT依從性差。服藥依從性差主要與初中文化程度、無醫(yī)療保險(xiǎn)、吸煙、不了解抗血小板聚集藥需要的時(shí)間等相關(guān)。結(jié)論行ESI的ICVD患者的APT依從性亟待提高。對(duì)文化程度偏低、無醫(yī)療保險(xiǎn)、吸煙的患者，應(yīng)加強(qiáng)教育，反復(fù)告知需要APT的時(shí)間及服藥的重要性，以減少缺血性腦血管病的復(fù)發(fā)。

支架植入術(shù) 缺血性腦血管病 血小板聚集抑制劑 依從性 影響因素

目前血管內(nèi)支架植入術(shù)(Endovascular Stent Implantation，ESI)已成為針對(duì)顱內(nèi)外大血管狹窄的重要治療方法。根據(jù)我國指南推薦，包括頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)在內(nèi)的頭頸部ESI后患者均應(yīng)至少服用氯吡格雷和阿司匹林至少3個(gè)月，并終身服用抗血小板聚集藥物[1]。這就要求ESI術(shù)后患者對(duì)抗血小板聚集藥物治療(Antiplatelet Therapy，APT)有較高的依從性。為了提高ESI患者對(duì)APT的依從性，國內(nèi)外有學(xué)者分析了影響ESI術(shù)后患者APT依從性的影響因素。如倪水妹等[2]認(rèn)為影響冠脈ESI術(shù)后患者APT依從性的影響因素為性別、年齡、文化程度、家庭月收入、醫(yī)療報(bào)銷、藥物月費(fèi)用、服藥種類；Cuisset[3]認(rèn)為冠脈ESI術(shù)后患者APT依從性差的影響因素為移民、患糖尿病、吸煙、高齡。但是這些研究多針對(duì)冠脈ESI后，且在數(shù)據(jù)來源、依從性定義等方面存在較大差異，故上述結(jié)論不一定適用于頭頸部ESI術(shù)后患者。另外，對(duì)于頭頸部ESI術(shù)后患者，由于可能存在的腦微栓塞[4-5]、腦低灌注[6-7]等影響，其APT依從性的影響因素也可能與冠脈ESI患者存在差異，值得進(jìn)一步研究。本研究擬采用已經(jīng)被證實(shí)信度較高的8條目Morisky量表 ( Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)，稍加改動(dòng)使之適應(yīng)本研究目的后采用電話問卷調(diào)查的方式對(duì)本中心138例頭頸部支架植入術(shù)后患者APT依從性進(jìn)行觀察，以期臨床借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年1月1日～2014年12月31日在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)施ESI的缺血性腦血管病(Ischemic cerebrovascular disease，ICVD)患者共138例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)后；(2)術(shù)后患者本人可自行服用或有固定家屬幫助服用抗血小板聚集藥物；(3)術(shù)后1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在明顯認(rèn)知功能障礙或精神障礙者；(2)并發(fā)吞咽功能障礙者；(3)并發(fā)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；(4)并發(fā)惡性腫瘤患者；(5)存在抗血小板聚集藥物禁忌癥，如凝血功能障礙等疾病者；(6)因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)無法堅(jiān)持服藥者；(7)術(shù)后尚不足1年以及電話隨訪無法聯(lián)系者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 量表設(shè)計(jì) 以Morisky等1986年提出、2008年修訂的用于評(píng)估高血壓病患者服藥依從性的量表MMAS-8(Morisky Medication Adherence Scale)[8-9]為基礎(chǔ)，結(jié)合本研究內(nèi)容適當(dāng)修改(例如將原量表中“降壓藥物”改為“抗血小板聚集藥物”，將“血壓控制”改為“癥狀控制” )，制作符合本研究目的改良MMAS-8量表。該量表由8個(gè)問題構(gòu)成：(1)您是否有時(shí)會(huì)忘記服藥？(2)過去的2周內(nèi)您是否曾忘記服藥？(3)服藥期間當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？(4)當(dāng)您外出或不在家時(shí)是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物？(5)昨天您服用藥物了嗎？(6)當(dāng)您覺得癥狀得到控制時(shí)您是否有時(shí)停止服用藥物？(7)對(duì)某些人來說，堅(jiān)持服用藥物確實(shí)不方便，您是否覺得堅(jiān)持終生服藥有困難？(8)您多久會(huì)有一次忘記服用藥物？前7個(gè)問題均要求受訪者以“是”或“否”回答，其中第五題回答“否”記1分，余六題均以回答“是”記1分。第8個(gè)問題要求患者在“從來沒有”、“基本沒有”、“偶爾”、“經(jīng)?！被颉翱偸恰敝羞x擇1個(gè)作答，分別記1分、0.75分、0.5分、0.25分、0分。該量表滿分為8分，定義得分>7.50分為服藥依從性好，≤7.50分為服藥依從性差。

1.2.2 調(diào)查候選影響因素的設(shè)置 影響患者服藥依從性的因素可分為醫(yī)生因素、患者因素、醫(yī)療體系因素[10]。經(jīng)過查閱文獻(xiàn)、咨詢神經(jīng)介入專家，結(jié)合臨床實(shí)際，擬定15個(gè)可能的影響因素，即性別、年齡段、文化程度、吸煙與否；婚姻狀況、家庭成員數(shù)、家庭月收入；是否有腦卒中史、術(shù)前主要診斷、合并高血壓病、合并糖尿?。怀鲈簳r(shí)服用抗血小板聚集藥物種類、患者所知需APT時(shí)間、是否醫(yī)保、醫(yī)保類別。

1.3 調(diào)查方法 以調(diào)查問卷為工具，采用電話隨訪。首先向患者說明調(diào)查目的，并告知所獲取的資料僅限研究用途，不會(huì)被主管醫(yī)師獲得。征得患者知情同意后指導(dǎo)患者逐條如實(shí)回答調(diào)查問卷中的問題。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0作為統(tǒng)計(jì)分析軟件，雙人錄入數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫。對(duì)連續(xù)變量、二分類變量及有序多分類變量不做特殊處理，對(duì)無序多分類變量(主要診斷、抗血小板聚集藥物、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保種類)進(jìn)行啞變量處理。其中，分類協(xié)變量的參考類別除“教育”選擇“最后一項(xiàng)”外均選擇“第一項(xiàng)”。以服藥依從性為因變量，對(duì)所有影響因素進(jìn)行Logistic回歸，分析可能的影響因素與依從性之間的關(guān)系。采用向前步進(jìn)(似然比)法作為自變量篩選方法，按照α入=0.05，α出=0.1的標(biāo)準(zhǔn)，采用二元logistic回歸。設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本組患者138例中男104例，女34例；支架術(shù)后病程12～48個(gè)月，平均(31.70±9.75)個(gè)月。年齡41～50歲14例，51～60歲53例，61～70歲51例，71～80歲20例；文化程度為小學(xué)及以下20例，初中50例，高中(中專)及以上68例。吸煙58例，不吸煙80例。已婚者48例，喪偶者50例，其他40例；家庭成員僅1例者35例，2人者33例，3人者33例，4人及以上者37例；家庭月收入<2000元者35人，2000～5000元者47例，5000～10 000者元37例，>10 000元19例。有腦卒中史者27例，無腦卒中史者111例；術(shù)前主要診斷為短暫性腦缺血發(fā)作(Transient Ischemic Attack,TIA)者29例，腦梗死者90例，其他缺血性腦血管病19例；合并高血壓病98例，合并2型糖尿病50例；出院時(shí)服用阿司匹林腸溶片聯(lián)合氯吡格雷132例，僅服用氯吡格雷6例；患者所知需APT時(shí)間：小于半年55例，半年以上83例；有醫(yī)療保險(xiǎn)者103例，無醫(yī)療保險(xiǎn)者35例。醫(yī)保種類：新農(nóng)合25例，居民醫(yī)保22例，職工醫(yī)保27例，其他醫(yī)保種類(含無醫(yī)保)64例(表1)。

2.2 改良MMAS-8量表評(píng)定APT依從性 根據(jù)上述量表，76例(55.07%)患者的得分>7.50分，62例(44.93%)患者的得分≤7.50分。

2.3 ESI患者服用抗血小板聚集藥物依從性影響因素的二元Logistic回歸分析 以依從性為因變量，依從性好(MMAS-8>7.50分)賦值為0，依從性差(MMAS-8≤7.50分)賦值為1。以本研究觀察的其他項(xiàng)目為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析(表1)。

2.4 模型的檢驗(yàn) (1)該模型的Cox&Snell R方和Nagelkerke R方分別為0.325和0.435，提示模型擬合效果尚可；(2)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)。經(jīng)過5次迭代，最終的卡方統(tǒng)計(jì)量為4.751，臨界值(P=0.05,自由度為8時(shí))為15.507，卡方統(tǒng)計(jì)量<臨界值，Sig為0.690，>0.05，說明模型能夠很好的擬合整體，不存在顯著差異；(3)從Hosmer和Lemeshow檢驗(yàn)隨機(jī)表觀測(cè)值與期望值接近(13.795∶15)，說明模型擬合效果比較理想。

2.5 多重共線性診斷 以患者APT依從性為因變量，選擇所有15個(gè)變量納入模型，進(jìn)行多重共線性診斷，其方差膨脹因子均<10，據(jù)此認(rèn)為各因素之間不存在多重共線性問題?；貧w效果顯著的影響因素為文化程度、吸煙與否、患者所知需APT時(shí)間、是否醫(yī)保。

3 討 論

眾所周知，抗血小板聚集治療、降壓治療及他汀類治療被認(rèn)為是預(yù)防ICVD的三大基石，由于腦血管病的較高復(fù)發(fā)率性，因此支架置入術(shù)后的藥物治療不容忽視。Morisky等于1986年提出1個(gè)用于測(cè)量高血壓病患者服藥依從性的量表[8]，因其具有較好的信度和效度，被廣泛用于服藥依從性行為評(píng)價(jià)。2008年Morisky等將該表擴(kuò)充為8條目(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)，其信度為0.83，敏感度為0.93，特異度為0.53[9]。因其簡單方便，可信度高，被翻譯成德語、法語、葡萄牙語、韓語、漢語、阿拉伯語、意大利語[11-17]等多種語言版本，并被用于心血管病[11]、帕金森病、肝移植、慢性蕁麻疹、2型糖尿病、慢性心功能衰竭[17-21]等諸多疾病患者的服藥依從性評(píng)估。本研究采用改良MMAS-8量表對(duì)頭頸部血管支架植入后1年以上的患者APT依從性進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示138例患者中僅55.07%的患者得分>7.50分，提示術(shù)后能堅(jiān)持APT的患者僅半數(shù)稍多，還有44.93%的患者得分≤7.50分，提示這部分患者術(shù)后APT的依從性仍較差。

為了探討哪些因素影響ICVD患者APT的依從性，參考相關(guān)文獻(xiàn)資料，本研究采用多因素Logistic回歸方法，對(duì)患者自身因素(年齡、性別、吸煙、文化程度)、家庭因素(婚姻狀況、家庭成員及家庭月收入)、醫(yī)生因素(患者所知需APT時(shí)間)及社會(huì)保障體系(是否醫(yī)保、醫(yī)保的種類)等多因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致頭頸部ESI術(shù)后患者APT依從性差的主要因素包括(1)初中文化程度；(2)吸煙；(3)患者不清楚需要APT的時(shí)間；(4)無醫(yī)療保險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于高中及以上文化程度者，初中文化程度的患者APT依從性較差(P為0.001，OR為5.143，95%CI2.036～12.996)，而小學(xué)及以下文化程度者的依從性反而與高中及以上者無明顯差別(P為0.119，OR為2.681，95%CI0.755～9.277)。波蘭學(xué)者Jura-Szotlys等[22]曾報(bào)道小學(xué)文化者(1999年改革之前波蘭小學(xué)為8年制[23])冠狀動(dòng)脈ESI后APT依從性較差，但未分析其原因。Spertus等[24]亦曾報(bào)道未完成高中學(xué)業(yè)者冠狀動(dòng)脈ESI后APT依從性差。均提示ESI術(shù)后APT依從性可能與文化程度相關(guān)。本研究結(jié)論與國外類似研究結(jié)果不盡相同，究其原因可能與教育體制差異(與Jura-Sztolys比較)、患者分組不同(Spertus等將患者分為完成高中學(xué)業(yè)組及未完成高中學(xué)業(yè)組)有關(guān)。據(jù)國內(nèi)居克舉等[25]報(bào)道，以平均每周服藥時(shí)間<4 d作為依從性差的判斷標(biāo)準(zhǔn)，腦梗死患者中文化程度為中學(xué)者較小學(xué)、文盲及大學(xué)者APT依從性差，并將其原因歸結(jié)于中學(xué)文化程度者的社會(huì)閱歷較多，從而對(duì)醫(yī)生醫(yī)囑缺乏信任。本研究認(rèn)為，在納入本研究的病例中高中及以上文化程度者由于其文化程度較高，理解、鑒別能力強(qiáng)，所以對(duì)醫(yī)生建議更容易遵從。初中文化程度者具有一定的文化知識(shí)水平，掌握了一些基本的健康知識(shí)，但是由于缺乏對(duì)健康知識(shí)的鑒別能力，更容易受到不正確觀點(diǎn)的影響而自行停藥；另一方面，小學(xué)及以下文化程度者可能自知文化程度不高，缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，更愿意聽從家人或醫(yī)生的建議，反而呈現(xiàn)出較高的服藥依從性。

表1 頭頸部ESI患者APT依從性影響因素的二元Logistic回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者APT依從性差的OR值為3.559，提示吸煙者APT依從性差的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的3.559倍(P=0.004，95%CI1.512～8.373)。這與國外Cuisset等[3]對(duì)冠狀動(dòng)脈ESI后患者的研究結(jié)果相近。本研究認(rèn)為，吸煙作為一種不健康的生活方式，某種程度上代表了吸煙者對(duì)健康生活方式的態(tài)度。本研究中患者均于住院期間接受過健康教育，被明確告知吸煙可導(dǎo)致心腦血管疾病、肺癌等嚴(yán)重后果，并被建議戒煙。即便如此，截至本研究調(diào)查時(shí)部分患者仍未戒煙或戒煙失敗，提示該部分患者不愿或難以改變既有的不良生活習(xí)慣，養(yǎng)成新的良好的生活習(xí)慣。按時(shí)足量服藥作為ESI術(shù)后患者必須養(yǎng)成的一種新的生活習(xí)慣，對(duì)這一部分患者來說就成了難以做到的事。對(duì)這部分患者，可能需要反復(fù)告知吸煙對(duì)心腦血管及呼吸系統(tǒng)的危害，必要時(shí)可建議患者到專門的戒煙門診就診，接受專業(yè)的戒煙指導(dǎo)。

Blich等[26]的研究顯示，出院時(shí)未向患者解釋APT的重要性是冠狀動(dòng)脈ESI術(shù)后患者停止服藥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(OR為10.8,95%CI2.7～42.9)。Ferreira等[27]也發(fā)現(xiàn)未向患者解釋APT的必要性是導(dǎo)致患者停止APT的預(yù)測(cè)因素(OR2.8,95%CI1.23～6.36)。作為公認(rèn)預(yù)防ESI術(shù)后再狹窄的手段，APT的重要性不言而喻。本研究中隨訪時(shí)不知道APT需要多長時(shí)間的患者服藥依從性較差(P=0.019OR=0.333，95%CI0.134～0.832)。事實(shí)上，本研究中所有患者均于出院時(shí)被告知需終身APT，但仍有患者(55例，39.9%)在接受隨訪時(shí)表示不知道需要APT多長時(shí)間，或認(rèn)為短期服用后可停用。一方面提示本組患者可能與存在認(rèn)知障礙、記憶力下降、忘記出院時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容有關(guān)；另一方面也提示在進(jìn)行患者健康教育時(shí)應(yīng)重點(diǎn)、反復(fù)告知長期APT的重要性，或?qū)颊呒覍偻瑫r(shí)教育，或最好給患者書面醫(yī)囑，以免患者忘記。

本研究也發(fā)現(xiàn)，是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患者APT依從性有明顯影響，醫(yī)?；颊叩腁PT依從性明顯好于非醫(yī)?；颊?P<0.001，OR為0.141 95%CI0.050～0.397)。這一結(jié)論與Quadros等[28]對(duì)冠狀動(dòng)脈ESI后患者的研究結(jié)果相同。本研究中患者均被建議按照指南至少聯(lián)用阿司匹林腸溶片和氯吡格雷3個(gè)月。目前國內(nèi)市場(chǎng)氯吡格雷的價(jià)格大約在人民幣600元/月左右，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者可通過門診慢性病政策報(bào)銷部分藥費(fèi)，而無醫(yī)療保險(xiǎn)的患者特別是家庭收入較低者可能因?yàn)殡y以承受這筆費(fèi)用而放棄堅(jiān)持服藥。因此，家庭經(jīng)濟(jì)及社會(huì)醫(yī)療保障體系的完善對(duì)患者APT依從性有一定影響，這與本研究結(jié)果一致。在臨床工作中醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的病情、家庭經(jīng)濟(jì)等多因素出具合理的用藥方案，以提高患者APT的依從性。另外，針對(duì)ESI術(shù)后常規(guī)需要服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物這一共識(shí)，本研究希望各級(jí)社會(huì)醫(yī)療保障體系能加大保障力度，也希望有慈善機(jī)構(gòu)參與其中，避免或減少因費(fèi)用問題導(dǎo)致患者放棄APT，從而降低腦卒中的發(fā)病率。

服藥依從性是個(gè)非常復(fù)雜的醫(yī)學(xué)及社會(huì)問題，本研究僅納入單中心138例患者，病例數(shù)偏小，而且僅對(duì)部分較易獲取的因素進(jìn)行了分析，存在一定的局限性；其次，本研究屬于橫斷面調(diào)查，僅代表調(diào)查時(shí)點(diǎn)患者的服藥情況。另外，本研究采用回顧性問卷調(diào)查，不可避免地存在回憶偏倚。另外，本研究采用電話隨訪的方式，沒有將患者的認(rèn)知能力及日常生活能力情況納入觀察。因此，本研究的結(jié)論僅供臨床參考。本研究期待更多、更大規(guī)模的RCT前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論，以提高此類患者的APT依從性，達(dá)到預(yù)防或減少缺血性腦血管病復(fù)發(fā)的目的。

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MedicationadherenceofpatientswithAntiplateletdrugtreatmentafterheadandneckendovascularstentimplantation:Anobservationalstudy

ZhangWeixiong*,LiMeng,ZhangGuilian*.

*Departmentofneurology,The2ndAffiliatedHospital,Xi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004

ObjectiveTo determine the influence factors of medication adherence of patients with Ischemic cerebrovascular disease (ICVD) after endovascular stent implantation(ESI).Methods138 cases of patients with head and neck of ESI were enrolled for more than 1 year.The modified 8-item morisky medication adherence scale (MMAS-8) was used to evaluate patients' adherence to antiplatelet therapy (APT) and the possible influencing factors.The score of MMAS-8 more than 7.50 was defined as higher APT adherence,score 7.50 or less was divided into poor APT compliance.The influencing factors of APT compliance were analyzed by multivariate logistic regression analysis.ResultsAmong 138 patients,76 cases(55.07%)had higher APT adherence,62 cases(44.93%)had poor APT adherence.Poor adherence to APT was mainly associated with junior high school education,without medical insurance,smoke,unaware how long antiplatelet drugs should be made.ConclusionIn the ICVD patients after ESI,the APT adherence should be enhanced.To reduce the frequency and severity of ICVD relapses,it was necessary to emphasize the importance of APT in prevent stroke and how long APT should be taken to patients with junior high school education,smoke and without medical insurance.

Endovascular stent implantation Ischemic cerebrovascular disease Antiplatelet drugs Medication adherence Influence factors

R543.5

A

1007-0478(2017)05-0410-06

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.05.007

(2016-12-16收稿)