屈濤 周軍

726000 陜西省商洛市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

山豆根中毒致豆?fàn)詈?、小腦齒狀核損害1例報道

屈濤 周軍

中草藥的毒素組成十分復(fù)雜，在人體內(nèi)變化多端，毒理不明，治療成功的關(guān)鍵在于早期明確診斷和實施治療。山豆根系豆科植物柔枝槐的根，即廣豆根、小黃連，有清熱解毒、消腫利咽之功效，煎服或磨汁服，亦可外用，超劑量使用可致中毒。本科于2016年8月收治山豆根藥物中毒1例，其臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)與既往文獻(xiàn)報道一致，對山豆根中毒的臨床診斷、治療具有較大參考價值。

1 臨床資料

患者，女，55歲，農(nóng)民，因“頭暈16 h，言語不清11 h，加重伴意識不清4 h”于2016年8月17日入院。2016年8月16日患者因咽部疼痛服用中藥一服(含山豆根10g，煎藥時間長)；8月17日03:30患者睡覺時突然出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，為非咖啡色胃內(nèi)容物；8月17日08∶30患者出現(xiàn)言語不清，8月17日15∶30患者言語不清加重，并有意識不清，隨即住院治療。入院查體：T36.8℃，P89次/min，R21次/min， BP 120/82mmHg。昏睡，疼痛刺激四肢可見躲避動作，雙側(cè)腱反射(++)，雙側(cè)病理征(-)，腦膜刺激征(-)，深淺感覺檢查不合作。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)14.83×109/L,中性粒細(xì)胞數(shù)12.93×109/L,淋巴細(xì)胞數(shù)0.96×109/L,紅細(xì)胞數(shù)4.45×1012/L,血紅蛋白146 g/L,血小板數(shù)283×109/L。尿常規(guī)：尿隱血(2+)，尿蛋白(2+)。電解質(zhì)：鉀4.08 mmol/L,鈉131.7 mmol/L,氯94.7 mmol/L。血脂：低密度膽固醇3.47 mmol/L。血?dú)夥治?pH7.17，二氧化碳分壓9.00 mmHg，氧分壓156.00 mmHg，實際碳酸氫鹽3.30 mmol/L。腦脊液常規(guī)：無色，清亮，紅細(xì)胞數(shù)45×106/L，蛋白定性(+)。腦脊液生化：蛋白488.7 mg/L，糖4.90 mmol/L。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)、病毒系列均正常。四肢肌電圖未見明顯異常。腦電圖輕度異常。頭顱MRI提示雙側(cè)豆?fàn)詈?、腦干背側(cè)、小腦蚓部、小腦齒狀核對稱性異常信號影(圖1、2)。

入院后診斷山豆根中毒性腦病，給予大量補(bǔ)液促進(jìn)藥物代謝、營養(yǎng)神經(jīng)、減輕腦水腫、抗膽堿、甲基強(qiáng)的松龍500 mg沖擊并每隔3 d劑量減半等治療,入院3 d后神志清楚。21 d后患者神志清，言語不清晰，行走不穩(wěn)，可攙扶下行走，病情好轉(zhuǎn)出院，復(fù)查頭顱MRI提示雙側(cè)豆?fàn)詈?、小腦蚓部、小腦齒狀核對稱性異常信號影，面積較前縮小。

圖1 頭顱MRIDWI示雙側(cè)豆?fàn)詈?、腦干背側(cè)、小腦蚓部對稱性異常信號影

圖2 頭顱MRIT1WI示腦干背側(cè)、小腦齒狀核對稱性異常信號影

2 討 論

2.1 致病機(jī)理

山豆根的毒素組成為苦參堿和金雀花堿等?？鄥A興奮自主神經(jīng)系統(tǒng)，加快胃腸蠕動，增加腺體分泌量；金雀花堿提高呼吸中樞和血管運(yùn)動中樞興奮性。苦參堿小劑量具有鎮(zhèn)靜催眠作用，大劑量導(dǎo)致肌痙攣發(fā)作或死亡。

2.2 臨床癥狀

臨床山豆根主要用于急慢性咽炎、慢性肝炎、腫瘤等的治療，內(nèi)服3～6 g/d，用量>10 g/d出現(xiàn)中毒癥狀，>40 g/d易導(dǎo)致肺水腫，甚至呼吸驟停而死亡。山豆根中毒出現(xiàn)時間一般最短在用藥后5 min，最長為1周。煎藥時間長或新鮮入藥毒性更大。山豆根中毒的臨床表現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀為主。中毒癥狀輕則有頭暈、惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn);重則頭痛、呼吸困難、四肢抽搐、昏迷直至死亡。有患者因山豆根用量過大引起長期意識障礙。更有因治療感冒服用山豆根方劑，造成數(shù)百人中毒、4人死亡的報道。本研究患者在入院前因咽炎曾服用中藥湯劑1服，其中山豆根含量為10 g,1 d后出現(xiàn)頭暈、意識不清，屬重度中毒。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

有研究認(rèn)為山豆根中毒的MR表現(xiàn)是小腦齒狀核異常信號，出現(xiàn)頭暈、共濟(jì)失調(diào)、行走不穩(wěn)表現(xiàn)，病變可以在停藥后恢復(fù)。癥狀較重時出現(xiàn)基底節(jié)病變等。豆?fàn)詈藢ΨQ性異常信號即虎眼征，亦是山豆根中毒性腦病的影像學(xué)特異性表現(xiàn)之一。本患者發(fā)病前1d有服用含山豆根的中藥，出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等膽堿能自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，隨后出現(xiàn)言語不清、意識不清，頭部MR示雙側(cè)豆?fàn)詈恕⒛X干背側(cè)、小腦蚓部、齒狀核對稱性異常信號影，符合山豆根中毒性腦病的影像學(xué)表現(xiàn)，再結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷山豆根中毒性腦病成立。

患者在停用山豆根及給予促排補(bǔ)液等治療3 d后神志轉(zhuǎn)清，治療21 d后患者在家人攙扶下可行走，復(fù)查頭顱MR腦干背側(cè)病灶吸收，而雙側(cè)豆?fàn)詈?、小腦蚓部、齒狀核病灶仍存在，面積較前縮小，考慮可能與患者服藥劑量大，山豆根生物堿在小腦齒狀核蓄積較多有關(guān)。

2.4 治療

治療原則:①1∶4 000高錳酸鉀溶液洗胃;②大量補(bǔ)液稀釋血液濃度，加速新陳代謝；③激素治療減輕腦水腫; ④醒腦治療; ⑤ 山莨菪堿10 mg或阿托品0.5 mg肌肉注射，對抗膽堿能作用; ⑥地西泮靜脈注射治療抽搐。伴有肝臟損害者給予保肝治療，合并心肌損害者適當(dāng)使用營養(yǎng)心肌藥物。臥床患者注意勤翻身，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，為避免肌肉僵直，多給患者作被動運(yùn)動。另外，中醫(yī)報道生姜、甘草煎劑有一定解毒功效。

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1007-0478(2017)05-0468-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.05.024

(2016-11-04收稿)