王 琳 陳 梅 明 智 魏成明

食管癌根治術(shù)后輔助放化療不良反應(yīng)與臨床因素的關(guān)系

王 琳 陳 梅 明 智 魏成明

目的探討食管癌根治性切除術(shù)患者術(shù)后輔助放化療不良反應(yīng)發(fā)生情況及其與臨床因素的關(guān)系。方法

選擇50例食管癌術(shù)后輔助放化療患者作為研究對(duì)象，觀察其放射性食道炎(RE)、放射性肺炎(RP)及骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況，并針對(duì)≥2級(jí)不良反應(yīng)進(jìn)行Logistic法因素分析。結(jié)果RE：1級(jí)11例(22%)、2級(jí)19例(38%)；RP：1級(jí)4例(8%)、2級(jí)7例(14%)；骨髓抑制：1級(jí)16例(32%)、2級(jí)7例(14%)、3級(jí)1例(2%)。單因素分析結(jié)果顯示：胸腔胃長(zhǎng)度大小與≥2級(jí)RE相關(guān)(P<0.05)，性別和胸腔胃體積大小與≥2級(jí)RP相關(guān)(P<0.05)，是否接受了≥2個(gè)周期化療與≥2級(jí)骨髓抑制相關(guān)(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示：胸腔胃長(zhǎng)度大小是≥2級(jí)RE獨(dú)立影響因素(P<0.05)，胸腔胃體積大小是≥2級(jí)RP獨(dú)立影響因素(P<0.05)。結(jié)論胸腔胃長(zhǎng)度越長(zhǎng)、體積越大發(fā)生≥2級(jí)RE、RP的風(fēng)險(xiǎn)越高，應(yīng)在保證靶區(qū)照射劑量的同時(shí)密切注意患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，提高患者生存質(zhì)量。

食管癌；術(shù)后輔助放化療；放射性食道炎；放射性肺炎

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1482～1485)

手術(shù)切除是食管癌的主要治療方式之一，為減少食管癌術(shù)后患者局部復(fù)發(fā)或(和)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，輔助性放化療成為食管癌術(shù)后患者主要的治療方式[1]。既往研究表明，對(duì)術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性食管癌患者進(jìn)行輔助性放療可提高患者局部控制(LC)率，并進(jìn)而提高總生存(OS)率[2-3]。然而，術(shù)后輔助性放化療的實(shí)施不可避免地會(huì)引起相應(yīng)的不良反應(yīng)，而不良反應(yīng)的發(fā)生會(huì)引起患者不同程度的治療抗拒性，嚴(yán)重的可影響患者后續(xù)治療、生活質(zhì)量，甚至危及生命[4]。因此，預(yù)防放射性不良反應(yīng)的發(fā)生具有臨床意義。對(duì)此，本研究旨在探討食管癌根治性切除術(shù)患者術(shù)后輔助放化療不良反應(yīng)發(fā)生情況及其與臨床因素的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2015年12月我院收治的50例食管癌術(shù)后患者作為研究對(duì)象，入組標(biāo)準(zhǔn)：①首程治療為在我院胸外科接受根治性手術(shù)切除術(shù)(R0術(shù))；②術(shù)后病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌，且切緣陰性；③手術(shù)與術(shù)后放療間隔時(shí)間為3～4周；④術(shù)后患者恢復(fù)良好，可以耐受放化療，功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)≥70分；⑤放療前患者輔助檢查均未見轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)征象；⑥獲得患者知情同意，并均接受調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)。其中，男性36例、女性14例；年齡36～77歲；胸上段6例、胸中段38例、胸下段6例；腫瘤長(zhǎng)度2～10 cm；淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)4～28個(gè)；左側(cè)開胸38例、右側(cè)開胸12例；行食管胃弓上吻合術(shù)35例、頸部吻合術(shù)9例、食管胃弓下吻合術(shù)6例；胸腔胃41例、管狀胃9例。依據(jù)2002年AJCC食管癌術(shù)后分期[5]：T1期5例、T2期9例、T3期36例，N0期11例、N1期39例，病理ⅡA期11例、ⅡB期13例、Ⅲ期26例。

1.2 方法

1.2.1 放療 設(shè)備：GE Brilliance CT機(jī)，調(diào)強(qiáng)系統(tǒng)：Peacock PLATO.RTS Version2.7.4，醫(yī)用電子直線加速器：Siemens PRIMVS-M。臨床靶區(qū)(CTV)主要包括原瘤床區(qū)及相應(yīng)淋巴引流區(qū)(依據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)對(duì)胸部淋巴結(jié)的分組進(jìn)行淋巴結(jié)引流區(qū)的勾畫)，其中胸上段淋巴結(jié)引流區(qū)包括雙側(cè)鎖上、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、6區(qū)、7區(qū)及8區(qū)，下界為氣管隆突下2～3 cm，并包括吻合口；胸中段淋巴結(jié)引流區(qū)包括2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、6區(qū)、7區(qū)，下界為賁門淋巴結(jié)區(qū)；胸下段引流區(qū)包括4區(qū)、5區(qū)、6區(qū)、7區(qū)、賁門旁、胃小彎和胃左淋巴結(jié)區(qū)。勾畫的靶區(qū)定義為CTV，在CTV基礎(chǔ)上前后左右方向各外放0.3～0.5 cm，上下方向各外放0.5～1.0 cm為計(jì)劃靶區(qū)(PTV)，要求95% PTV接受劑量為45～54 Gy分25～28次5周完成，1.8～2.0 Gy/次，中位劑量50.4 Gy。同時(shí)利用TPS勾畫胸腔胃、心臟、肺和脊髓等OAR。其中，胸腔胃長(zhǎng)度為8.4～23.1 cm，平均(17.4±0.5)cm；體積為48.9～736.5 cm3，平均(222.9±14.9) cm3。胸腔胃V40≤45%；雙肺Dmean≤13 Gy，肺V20≤30%，V30≤18%；心臟V40≤40%；脊髓Dmean<45 Gy。

1.2.2 化療 全組50例患者中接受化療14例，其中同步放化療5例，序貫放化療9例(術(shù)后化療1～2個(gè)周期后術(shù)后放療，放療結(jié)束后再行化療)?；煰煶虨?～6個(gè)周期，中位數(shù)3個(gè)周期?；煼桨敢皂樸K為基礎(chǔ)，主要有LFP方案(亞葉酸鈣200 mg/次，第1～5天，替加氟1 g/次，第1～5天；順鉑20 mg/次，第1～5天)和TP方案(紫杉醇240 mg/次，第1天；順鉑20 mg/次，第1～5天)?；熎陂g輔助止吐、增強(qiáng)免疫力及扶正等支持治療。同步放化療方案以TP方案為主，序貫化療方案以TP或LFP方案為主。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)2009年制定的CTCAE v4.0標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)放射性食管損傷的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行放射性食道炎(RE)評(píng)價(jià)，并評(píng)價(jià)放射性肺炎(RP)及骨髓抑制(主要為白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低)，評(píng)價(jià)時(shí)間為放療開始至放療后3個(gè)月，其中主要針對(duì)≥2級(jí)不良反應(yīng)進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)組間計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，Logistic法進(jìn)行因素分析(Forward:Wald篩選法)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)情況

全組50例患者中，RE：1級(jí)11例(22%)、2級(jí)19例(38%)，余20例(40%)無(wú)RE癥狀；RP：1級(jí)4例(8%)、2級(jí)7例(14%)，余39例(78%)無(wú)RP癥狀；骨髓抑制：1級(jí)16例(32%)、2級(jí)7例(14%)、3級(jí)1例(2%)，余26例(52%)無(wú)骨髓抑制。

2.2 不良反應(yīng)單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：胸腔胃長(zhǎng)度大小與≥2級(jí)RE相關(guān)，性別和胸腔胃體積大小與≥2級(jí)RP相關(guān)，是否接受了≥2個(gè)周期化療與≥2級(jí)骨髓抑制相關(guān)。見表1。

2.3 不良反應(yīng)多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示：胸腔胃長(zhǎng)度大小是≥2級(jí)RE獨(dú)立影響因素，胸腔胃體積大小是≥2級(jí)RP獨(dú)立影響因素。見表2。

3 討論

隨著放療技術(shù)的進(jìn)步及研究的深入，對(duì)術(shù)后淋巴結(jié)陰性食管癌患者，術(shù)后放療顯示了其有益性。相關(guān)報(bào)道表明，術(shù)后輔助性治療能降低部分患者的局部復(fù)發(fā)(LR)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(DM)率，從而提高了患者的長(zhǎng)期OS率[7]。但是，術(shù)后輔助性放化療在一定程度上也增加了患者不良反應(yīng)發(fā)生率，更有甚者會(huì)引起患者不良后果，并影響下一步治療，從而抵消了部分患者放化療的益處[8]。隨著適宜人群的擴(kuò)大，既要保證患者靶區(qū)接受既定處方劑量照射的同時(shí)，周邊正常組織又要得到較好的保護(hù)，將不良反應(yīng)發(fā)生率最小化，這需要個(gè)體化治療計(jì)劃。本研究對(duì)我院收治的50例食管癌根治性切除術(shù)患者術(shù)后輔助放化療出現(xiàn)的RE、RP及骨髓抑制情況及其與臨床因素之間的關(guān)系進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示患者不良反應(yīng)的發(fā)生主要與患者胸腔胃長(zhǎng)度、體積大小和是否接受化療相關(guān)。

表1 不良反應(yīng)單因素分析/例

表2 不良反應(yīng)多因素分析

食管癌術(shù)后輔助性放化療患者出現(xiàn)RE的主要癥狀包括食欲下降、惡心、嘔吐、吞咽疼痛及下咽困難等癥狀。在接受根治性手術(shù)后，由于解剖結(jié)構(gòu)的改變，食管癌患者常因進(jìn)食的摩擦及消化液的返流可能會(huì)進(jìn)一步增加RE發(fā)生率及嚴(yán)重程度[9]。胃的大小、胃的位置、胃內(nèi)容物的多少、胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng)、患者的體型等都對(duì)胃的位置變化影響較大，且放療過(guò)程中胃的形狀、大小均不斷變化，導(dǎo)致研究過(guò)程中不確定因素增多[10]。食管癌術(shù)后患者，胃被提至縱隔形成胸腔胃，當(dāng)胸腔胃越長(zhǎng)，其暴露于射線的概率也就越大[11]。本研究結(jié)果表明，胸腔胃越長(zhǎng)則發(fā)生≥2級(jí)RE的比例越大，且為其獨(dú)立影響因素。這與既往研究表明放療不良反應(yīng)的發(fā)生率與靶器官受照程度密切相關(guān)的研究結(jié)果相似[12]。因此，在臨床上對(duì)胸腔胃較長(zhǎng)的食管癌術(shù)后患者應(yīng)提前做好預(yù)防RE的準(zhǔn)備，并提前告知患者。

RP為接受胸部放療患者較為常見的治療不良反應(yīng)之一，其發(fā)生受多種臨床物理因素影響。既往研究表明RP發(fā)生與患者性別、年齡、腫瘤部位、靶體積大小、吸煙史及肺病史等多個(gè)臨床因素相關(guān)[13]。本研究結(jié)果表明，胸腔胃體積大小與患者出現(xiàn)≥2級(jí)RP密切相關(guān)，且為其獨(dú)立影響因素。隨著胸腔胃體積增加，相應(yīng)靶區(qū)即照射野面積也隨之相應(yīng)增加，導(dǎo)致正常肺組織受照體積增加；而較大體積的肺組織接受一定劑量照射時(shí)會(huì)導(dǎo)致肺功能單位喪失增多，從而引起急性放射性反應(yīng)，甚至損傷[14]。單純放療患者出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象較為少見，其主要出現(xiàn)在接受放化療患者中，提示我們?cè)趯?duì)食管癌術(shù)后患者進(jìn)行聯(lián)合放化療是應(yīng)該持謹(jǐn)慎態(tài)度，尤其是對(duì)接受了≥2個(gè)療程化療的患者應(yīng)該注意提前預(yù)防白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低的發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)胸腔胃長(zhǎng)度較長(zhǎng)、體積較大且接受放化療的食管癌患者的治療計(jì)劃難度較大，應(yīng)在保證靶區(qū)照射劑量的同時(shí)密切注意患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，盡量將其控制在允許范圍內(nèi)，避免導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)的發(fā)生，致使患者生存質(zhì)量下降。

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(編輯：甘艷)

AnalysisoftheRelationshipbetweenAdverseReactionsandClinicalFactorsinPatientswithEsophagealCancerafterRadicalResection

WANGLin,CHENMei,MINGZhi,etal.

ZigongFirstPeople'sHospital,Zigong，643000

ObjectiveTo investigate the incidence of postoperative adjuvant radiotherapy and chemotherapy adverse reactions in patients with esophageal cancer and their relationship with clinical factors.Methods50 cases of esophageal cancer patients treated with adjuvant chemotherapy patients was the research object,RE,RP and the incidence of bone marrow suppression were observed,and analysis of logistic factors for ≥ 2 grade adverse reaction.ResultsRE:1 grade 11 cases (22%),2 grade 19 cases (38%);RP:1 grade 4 cases (8%),2 grade 7 cases (14%);Bone marrow suppression:1 grade 16 cases (32%),2 grade 7 cases (14%),3 grade 1 cases (2%).Single factor analysis showed that the size and length of gastric ≥ 2 grade RE (P<0.05),gender and gastric volume of gastric ≥ 2 RP (P<0.05),

≥ 2 cycles of chemotherapy with ≥ 2 grade myelosuppression related (P<0.05).Multivariate analysis showed that,the stomach size ≥ 2 grade RE independent factors (P<0.05),gastric volume ≥ 2 grade RP independent factors (P<0.05).ConclusionThe risk of intrathoracic stomach length is longer,the greater the volume occurred more than 2 RE,the higher the RP,ensure the target doses while paying close attention to the occurrence of adverse reactions in patients,improve the quality of life of patients.

Carcinoma of esophagus;Postoperative adjuvant radiotherapy and chemotherapy;Radioactive esophagitis;Radiation pneumonia

643000 四川省自貢市第一人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.09.026

R735.1

A

1001-5930(2017)09-1482-04

2016-09-12

2017-03-23)