張閎

俄國作家米哈伊·布爾加科夫（他曾當(dāng)過醫(yī)生）在一篇小說中，講述了這樣一個(gè)故事：一位年輕的醫(yī)生在高加索地區(qū)服務(wù)。一天，一位農(nóng)夫因?yàn)樯ぷ影l(fā)啞前來就診。經(jīng)檢查，醫(yī)生驚訝地發(fā)現(xiàn)此人已患有嚴(yán)重的傳染性疾病——梅毒，嗓子不適只是該疾病的初期癥狀之一。醫(yī)生建議病人接受全面治療，并要求其妻子也一起接受治療，但這位農(nóng)民卻堅(jiān)持只要一點(diǎn)“漱喉嚨的藥水”就行。醫(yī)生沒有理會(huì)患者的要求，而是開了治療梅毒的膏藥，要他按規(guī)定抹皮膚。病人很不滿意醫(yī)生的療法，他向同伴抱怨說：“看病不靈，太嫩了。你瞧見啦？我嗓子眼發(fā)堵，可他看過來看過去，一會(huì)兒胸口，一會(huì)兒肚子……我忙得不得了，可是在醫(yī)院里耗了老半天。等看完病出來，天都黑了。我明明是喉嚨痛，他卻叫我用膏藥搽腳。噢，上帝呀！”（布爾加科夫：《星狀皰疹》）

在密閉幽暗的身體王國里，疾病是一位神秘的、居心叵測的不速之客和冷酷殺手，他有異鄉(xiāng)人一般的神秘和陌生怪異的語言。人類就像是生活在危機(jī)四伏的象征的“原始森林”里，那里不時(shí)地傳來疾病巨獸令人恐怖的吼叫。

然而，“疾病”這個(gè)事物卻從來不直接顯形，它總是潛伏在人的身體的內(nèi)部，通過“癥狀”昭示于人，在患者病態(tài)的面容上我們看到了病魔可怖的面影。它更像是一篇病魔的作品，如果存在著一個(gè)“病魔”的話。這仿佛是說，疾病有著惡魔的形狀，以其怪異的方式，在我們的身體的“紙張”上，書寫著惡毒的篇章。這是一個(gè)充滿了由否定句所構(gòu)成的文本，其間穿插著長短不一、強(qiáng)弱不等的感嘆句，叫做“呻吟”。而每一段落的結(jié)尾，都有一個(gè)巨大的被稱之為“死亡”的句號。

只有醫(yī)生才能聽懂這一密語。在一般人看來，醫(yī)生也操持與病魔同樣神秘的語言，人們并不懂得他們之間的交易，不懂得他們談判的語碼。借助于醫(yī)學(xué)科學(xué)，醫(yī)生與病魔達(dá)成了契約，患者的身體成為所謂“天使”與“魔鬼”角力的戰(zhàn)場。在這場角力游戲中，被稱之為“與死神打交道的人”的醫(yī)生們身穿白色長衫，裝扮成天使模樣，向著隱藏在病人身體內(nèi)部幽暗深處的“病魔”發(fā)動(dòng)可疑的攻擊。

醫(yī)學(xué)與它的死敵——疾病——共有著某種神秘性，依靠這種神秘性，醫(yī)生保持著不同一般的威嚴(yán)。醫(yī)生是這樣一種人：他通過醫(yī)學(xué)院專門的學(xué)習(xí)，習(xí)得了關(guān)于疾病的神秘的知識，人們看見他們與可怕的尸體、病菌和疾病打交道，與一堆奇形怪狀的儀器、名目繁多且性狀各異的藥物和一連串復(fù)雜的數(shù)據(jù)打交道。他們的面目跟中世紀(jì)的煉金術(shù)士相去不遠(yuǎn)，他們工作的場所看上去也與巫女的魔廚別無二致，單是其怪異的氣味，就令人生畏。更有甚者，連他們的書寫也具有某種神秘性，醫(yī)生筆下的拉丁文和飛龍走鳳的書法，在一般人眼里也與道士的符箓相去不遠(yuǎn)。這些沒有翅膀的“天使”，利用炫目而冷漠的白色和令人暈眩的氣味，以及神秘莫測的話語和書寫，隱藏著自身的“人”的形象，仿佛他必須跟魔鬼一樣神秘和冷酷，方能戰(zhàn)勝魔鬼的神秘和冷酷。而面對這一“天使”與“魔鬼”之間斗法，病人及其他人注定只能成為旁觀者，人們注視著一場驚心動(dòng)魄的戰(zhàn)斗，卻無能為力，直至戰(zhàn)斗結(jié)束。而此時(shí)的這個(gè)“戰(zhàn)場”往往早已滿目瘡痍。

在布爾加科夫的故事中，那位農(nóng)民雖然患有疾病，但他并不“占有”疾病。而且，他也不擁有對自身疾病的闡釋權(quán)。對于病人來說，無論是疾病還是醫(yī)生都是異質(zhì)的神秘“他者”。

從醫(yī)學(xué)的角度看，患者不過是疾病的執(zhí)行者。臨床醫(yī)學(xué)就像是一場審判，患者的身體承載著疾病，他在無意中充當(dāng)了“疾病”的同謀，而有必要接受醫(yī)學(xué)“律法”的審問和檢查。醫(yī)生向患者發(fā)問，在患者的身體內(nèi)外搜索，尋找疾病存在的證據(jù)。患者完全處于被動(dòng)地位，作為疾病主體的患者，實(shí)際上只是一個(gè)替代性的主體。他只是醫(yī)生向疾病發(fā)問的中介，疾病的傳令兵。這樣一種身份，使得患者的話語缺乏可靠性。

是醫(yī)生決定著治療的程序，決定著治療從哪里開始，到哪里結(jié)束。用藥膏涂抹腳部的方案，跟治療喉嚨之間的貌似風(fēng)馬牛不相及的關(guān)聯(lián)，被醫(yī)學(xué)科學(xué)的內(nèi)部規(guī)則所建立，而不是依賴患病主體通常所能經(jīng)驗(yàn)到的軀體的空間距離和感受?；颊邔?shí)際上已然充分“客體化”了。

臨床醫(yī)學(xué)又像是一場招魂巫術(shù)：患者被“病魔”附體，醫(yī)生實(shí)際上是在向“疾病”發(fā)問，向一個(gè)借助患者的身體顯形幽靈發(fā)問。醫(yī)生使患者說出其診斷所需要的言語。而看上去作為疾病主體的病人，則只是一個(gè)“無聲”的、不在場的和替代性的“影子主體”，一個(gè)物化為諸多身體體徵和癥狀的有機(jī)體。

然而，我更感興趣的是在臨床醫(yī)學(xué)中的話語權(quán)限及其運(yùn)作狀況。在我自己當(dāng)醫(yī)生的時(shí)候，經(jīng)常遇到這樣的病人：他一坐下來就宣稱自己得了什么什么病，并要求我給他什么什么藥。這顯然是最令醫(yī)生反感的一種病人。且不說他們所說的往往有誤，就算一切準(zhǔn)確無誤，醫(yī)生也很難接受。盡管疾病是屬于患者的，但對疾病的命名權(quán)（說出疾病、做出診斷）則是屬于醫(yī)生的。突破這一話語權(quán)限，等于是破壞了醫(yī)學(xué)話語的游戲規(guī)則。

病人究竟應(yīng)該選擇什么樣的話語與醫(yī)生交談？在一般情況下，患者為了謀求與醫(yī)生之間的對話的成功，會(huì)努力尋找和趨近醫(yī)學(xué)的言路，盡量使用他自己所知道的醫(yī)學(xué)術(shù)語，努力提供盡量準(zhǔn)確的疾病資訊，為醫(yī)生的診斷提供方便。但在實(shí)際的對話過程中，患者很快就會(huì)發(fā)現(xiàn)自己陷入了一個(gè)尷尬的境地：醫(yī)生對他的這一番努力表現(xiàn)得興趣缺缺。醫(yī)生與患者之間的話語溝通存在著一種深深的、難以逾越的鴻溝。

我本人的一次就診經(jīng)歷也許可以說明這種狀況。這是我不再當(dāng)醫(yī)生后的第一次看病。在去醫(yī)院之前，我已經(jīng)知道自己得了什么病。而現(xiàn)在，我必須以患者的身份向某位醫(yī)生陳述自己的病情。很顯然，我必須首先放棄我對自己所患疾病的診斷，中止和改變我的意識中已然形成的針對疾病的言路，讓疾病直接呈現(xiàn)在醫(yī)生面前。我努力尋找純粹客觀性的語詞和句式，來描述感受，盡量避免主觀性干擾醫(yī)生的判斷。由于過分客觀和精確的描述，以致令醫(yī)生頗為詫異。盯著我看了許久，然后仿佛若有所悟地點(diǎn)點(diǎn)頭，并開始考慮自己的診斷。我們仿佛兩個(gè)互不相識的秘密會(huì)社的成員，依靠特殊的密語接上了頭。

與一般患者所認(rèn)為的不同，這里所說的“特殊的密語”并非專門的醫(yī)學(xué)術(shù)語，恰恰相反，它是日?？谡Z，是一種經(jīng)驗(yàn)性的和描述性的語言。醫(yī)生因?yàn)槠鋼碛小翱茖W(xué)”知識，而擁有了對疾病的闡釋權(quán)，而我，作為一位病人，則無權(quán)僭越自己的話語地位。我自覺地放棄了針對自身疾病的闡釋權(quán)力，這樣才真正吻合了醫(yī)學(xué)的話語要求。在醫(yī)學(xué)的言談空間里，為自己作為患者找到了一個(gè)恰如其分的話語位置。實(shí)際上，一般患者是不可能如此自覺地達(dá)到這種“純”客觀性的。endprint

在臨床過程中，醫(yī)生與患者之間的矛盾比與疾病本身之間的矛盾來得更為顯著。這些“白衣天使”操持的話語有著咒語一般的特征，在與治療者（醫(yī)生）的交談過程中，醫(yī)生始終占據(jù)支配性地位，擁有話語的主動(dòng)權(quán)。醫(yī)生與患者之間的話語沖突，往往發(fā)生于這樣一種情況下：患者以為自己的某種感受和經(jīng)驗(yàn)是十分重要的，因而，這些就成為他敘述的重點(diǎn)，但醫(yī)生對他的敘述往往反應(yīng)冷淡，而會(huì)反復(fù)詢問一些在患者看來是無關(guān)緊要的問題。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)制度中，盡管理論上已經(jīng)十分強(qiáng)調(diào)“醫(yī)—患”之間的平等關(guān)系，但表現(xiàn)在談話關(guān)系中，話語的“權(quán)力”機(jī)制卻始終無法改變?！搬t(yī)—患關(guān)系”看上去與“人—神關(guān)系”相仿佛。病人必須將自己交出去，將自己的身體交出去，徹底地托付給醫(yī)生。在話語的意義上，患者被指定為沉默?；颊弑仨毞艞墶白晕摇保棺陨怼拔锘睘橛袡C(jī)體和“疾病”，或者說他必須成為一“物化”的器官和病灶，方能成為臨床醫(yī)學(xué)話語架構(gòu)中的一個(gè)語符而被醫(yī)生所引用，方能進(jìn)入到醫(yī)生的話語流之中。這樣，患者話語實(shí)際上被懸置。他只是一個(gè)“現(xiàn)象”，被括在括號里，只有在能夠被納入醫(yī)學(xué)設(shè)定的關(guān)于疾病的敘述話語結(jié)構(gòu)中時(shí)，其話語才有診斷學(xué)價(jià)值。接下來，病人所能做的只有睜大著無辜的眼睛，眼巴巴地等待醫(yī)生的最后的審判。

醫(yī)生的話語與患者的話語之間的不可通約性，實(shí)際上是所謂“科學(xué)話語”與“日常生活話語”之間不可通約性的投射。一般而言，醫(yī)患沖突的結(jié)果往往是以醫(yī)生的勝利而告結(jié)束，這意味著科學(xué)戰(zhàn)勝了日常生活。然而，當(dāng)醫(yī)生本人生病時(shí)，這一話語沖突則在同一主體內(nèi)部展開，身體經(jīng)驗(yàn)性的感受不斷向其理性發(fā)出挑戰(zhàn)，擾亂了其科學(xué)理性的秩序。于是，話語的錯(cuò)亂現(xiàn)象即出現(xiàn)了。醫(yī)生很快陷于迷亂之中，他不得不向其他醫(yī)生求助，并將自己降格為病人。

科學(xué)話語在言說的公共場域內(nèi)的威權(quán)地位，賦予了醫(yī)學(xué)科學(xué)以“神性”品質(zhì)?？茖W(xué)在其所摧毀的宗教神殿的廢墟之上，為自己建立起神龕和殿堂?；颊呦癯ヒ话愕剡M(jìn)入醫(yī)院，經(jīng)過導(dǎo)診、掛號、候診、問診等一連串的儀式，方可接近那位身穿白袍子的科學(xué)“神父”——醫(yī)生。他像信徒把靈魂交給神父一樣地把身體交給醫(yī)生，患者必須放棄全部自我，方可獲救。在經(jīng)歷了檢查、處方、付費(fèi)、取藥或手術(shù)等一系列拯救手段之后，患者還必須接受有關(guān)生活方式和精神保養(yǎng)的訓(xùn)誡，為自己以往放縱不節(jié)的生活而感到懊悔不已，直至醫(yī)生與天神或魔鬼聯(lián)手，把他們送進(jìn)天堂或地獄。endprint