任輝， 徐靜， 方堃

病例報(bào)告與分析

乳腺癌合并惡性葉狀腫瘤一例

任輝， 徐靜， 方堃

乳腺癌； 導(dǎo)管內(nèi)癌； 葉狀腫瘤

1 臨床資料

患者女，59歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腺腫物3年”于青島市腫瘤醫(yī)院就診?；颊?年前偶感右乳腺局部刺痛不適，始發(fā)現(xiàn)右乳暈外下約花生米大小腫物，無(wú)乳頭溢液，無(wú)明顯局部紅腫發(fā)熱及其他不適。3年來(lái)腫物逐漸增大，尤以近半年明顯，且局部的刺痛不適感較前加重且發(fā)作頻繁，于2015年2月20日住院。

入院查體：雙側(cè)乳房外觀對(duì)稱(chēng)，皮膚未見(jiàn)橘皮征或酒窩征等異常改變，乳頭無(wú)潰破、無(wú)凹陷、無(wú)溢液；左乳腺及左腋窩查體未見(jiàn)明顯異常；右乳腺外下象限捫及約9 cm×7 cm質(zhì)硬腫物，邊界尚清，表面尚光滑，活動(dòng)度可，局部無(wú)明顯壓痛，同側(cè)腋窩及鎖骨上下未捫及明顯腫大淋巴結(jié)。

入院輔助檢查：血 CEA、CA153、CA125、TSGF、胸苷激酶Ⅰ均正常。乳腺鉬靶：雙側(cè)乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成b類(lèi)，皮膚、乳頭未見(jiàn)異常，右乳腺高密度腫塊影，邊界尚清，形態(tài)規(guī)則，大小10 cm×7 cm，BI-RADS 4b類(lèi)，雙側(cè)腋下見(jiàn)淋巴結(jié)影，結(jié)構(gòu)清。乳腺彩超：雙乳腺體組織回聲均勻，內(nèi)見(jiàn)散在條帶狀低回聲，右乳外下象限見(jiàn)一10 cm×9 cm×4 cm低回聲腫塊，呈混雜回聲，其內(nèi)示管樣及囊樣無(wú)回聲區(qū)，邊界尚清，形態(tài)規(guī)則；CDFI：病灶周?chē)皟?nèi)部見(jiàn)較豐富血流信號(hào)影，BI-RADS 4a類(lèi)，雙乳暈區(qū)導(dǎo)管未見(jiàn)擴(kuò)張，雙腋下未及異常淋巴結(jié)。

入院后完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，于2015年2月28日局麻下行腫物連同周?chē)s1 cm范圍腺體一并切除。切除標(biāo)本大體檢視：(右乳組織)灰白灰黃結(jié)節(jié)樣物，大小11 cm×9 cm×5 cm，部分區(qū)域似有包膜，切面呈分葉狀，分葉直徑2～6 cm，大部分區(qū)域灰白色，中央?yún)^(qū)域?yàn)橐换尹S大結(jié)節(jié)，呈膠凍狀，質(zhì)脆。術(shù)后病理結(jié)果：葉狀腫瘤，中央?yún)^(qū)域間質(zhì)增生顯著，核分裂象大于10個(gè)/10HP(圖1)。符合葉狀腫瘤局灶?lèi)盒宰?，范圍約6 cm×5 cm；其周?chē)糠謪^(qū)域瘤組織內(nèi)部分導(dǎo)管上皮為導(dǎo)管內(nèi)癌，導(dǎo)管內(nèi)癌位于葉狀腫瘤中，呈篩狀型(見(jiàn)圖2)。核級(jí)Ⅰ級(jí)(2+1=3分)，鏡下范圍約1.3 cm×0.8 cm。免疫組化結(jié)果： ER(90%+，Allred score5+3=8分)，PR(80%+，Allred score5+2=7分)，HER-2(導(dǎo)管內(nèi)癌1+),Ki67(陽(yáng)性率約3%),CK5/6(肌上皮+)，CD10(肌上皮+)，CK(上皮+)。

圖1 葉狀腫瘤，中央?yún)^(qū)域間質(zhì)增生顯著，核分裂象大于10個(gè)/10HP(HE×40)

圖2 導(dǎo)管內(nèi)癌呈篩狀分布于葉狀腫瘤中(ER×40)

鑒于此病例為“惡性葉狀腫瘤合并導(dǎo)管內(nèi)癌”，為雙原發(fā)惡性病變，且腫瘤整體范圍較大，遂于2015年3月12日行全麻下右乳癌改良根治術(shù)，腋窩淋巴結(jié)清掃至Level 2水平。術(shù)后病理示：乳腺組織內(nèi)見(jiàn)少量導(dǎo)管內(nèi)癌殘留，乳頭及基底均未見(jiàn)癌。腋窩淋巴結(jié)未查見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(0/17)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)理想，未行放化療，口服來(lái)曲唑內(nèi)分泌治療。術(shù)后隨訪至2017年5月未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移征象。

2 討論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌是乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)局限于導(dǎo)管內(nèi)的基底膜內(nèi)的惡性上皮增生，不侵犯間質(zhì)，可以沿導(dǎo)管向遠(yuǎn)端蔓延累及乳頭，引起乳頭的Paget病，也可以向近端蔓延累及腺小葉。導(dǎo)管內(nèi)癌癌細(xì)胞侵出導(dǎo)管基底膜不超過(guò)1 mm稱(chēng)為導(dǎo)管內(nèi)癌微浸潤(rùn)。導(dǎo)管內(nèi)癌根據(jù)其組織學(xué)特點(diǎn)和生物學(xué)行為分為粉刺型和非粉刺型兩類(lèi)[1]。粉刺型常位于乳腺中央部位，切面可見(jiàn)擴(kuò)張導(dǎo)管，內(nèi)含壞死物質(zhì)，擠壓可從導(dǎo)管溢出，故稱(chēng)為粉刺型，腫瘤中央部壞死鈣化是其特征性表現(xiàn)。非粉刺型腫瘤細(xì)胞異形程度不如粉刺型明顯，一般無(wú)壞死，其形態(tài)可以呈乳頭狀或篩狀。粉刺型轉(zhuǎn)化為浸潤(rùn)性癌的概率大于非粉刺型。對(duì)于粉刺型癌，多主張行全乳腺切除，而對(duì)于篩狀型或乳頭型等分化較好的非粉刺型癌則主張行切緣1 cm以上的保乳手術(shù)。導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)病早期，往往不表現(xiàn)出明顯的癥狀，約占乳腺癌的15%～20%[2]，在應(yīng)用鉬靶普查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌中，導(dǎo)管內(nèi)癌占25%～30%，可見(jiàn)鉬靶檢查在乳腺普查中的優(yōu)勢(shì)。

乳腺葉狀腫瘤臨床罕見(jiàn)，占乳腺腫瘤的0.3%～0.9%[3]。葉狀腫瘤的發(fā)病原因多認(rèn)為與乳腺纖維腺瘤發(fā)病原因相似，主要與雌激素分泌和代謝紊亂相關(guān)。與纖維腺瘤一樣，葉狀腫瘤組織來(lái)源于導(dǎo)管周?chē)托∪~間質(zhì)，區(qū)別是葉狀腫瘤間質(zhì)細(xì)胞更豐富，具有分葉狀結(jié)構(gòu)。2003年WHO將乳腺葉狀腫瘤分為良性、交界性及惡性。乳腺葉狀腫瘤主要治療方式是手術(shù)切除，即便是良性葉狀腫瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高，因此主張手術(shù)切緣應(yīng)距離腫瘤1～2 cm，如果是腫瘤較大或者是惡性葉狀腫瘤，則主張行乳腺切除術(shù)。少數(shù)惡性葉狀腫瘤可以發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至肺、骨等器官，淋巴轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，所以多認(rèn)為即便是惡性葉狀腫瘤手術(shù)也不必清掃腋窩淋巴結(jié)。惡性葉狀腫瘤對(duì)放化療不敏感，因此不主張術(shù)后輔助放化療。有報(bào)道[4]，惡性葉狀腫瘤100%孕激素受體陽(yáng)性，20%～40%雌激素受體陽(yáng)性，提示內(nèi)分泌治療對(duì)本病可能有效。但臨床未見(jiàn)有大樣本的報(bào)道。

本例系乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌合并惡性葉狀腫瘤，且導(dǎo)管內(nèi)癌成分被惡性葉狀腫瘤所包裹，較為罕見(jiàn)。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌系早期乳腺癌，在行乳腺全切的前提下無(wú)需進(jìn)一步放化療；惡性葉狀腫瘤對(duì)放化療不敏感，因此本例在行乳腺癌改良根治術(shù)后根據(jù)免疫組化的結(jié)果口服來(lái)曲唑行內(nèi)分泌治療，已生存2年多，未見(jiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

[1] 馬剛, 陳英男, 蘇東瑋. 乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的個(gè)體化治療研究[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,4(7):27-29.

[2] 周雷,王巖,宋新,等.乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的臨床病理特點(diǎn)與治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(43):3035-3038.

[3] 張劍輝,張欣, 胡銳,等.乳腺葉狀腫瘤42例臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué),2012,24(5):948-949.

[4] 李大鵬.乳腺葉狀腫瘤的診治分析[J].赤峰學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2013,29(2):147-148.

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任輝，Email：qdrh999@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.05.019

1674-4136(2017)05-0337-02

2017-05-25][本文編輯：李慶]