齊威 高麗

·短篇論著·

天津市MTB與HIV雙重感染患者防治效果分析

齊威 高麗

為評估天津市MTB與HIV雙重感染項目防治效果，完善我市雙重感染患者的治療和管理機制，筆者選取2011年6月1日至2016年12月31日全國結(jié)核病專報系統(tǒng)中登記的天津市19 564例結(jié)核病患者作為調(diào)查對象進行分析。其中16 821例接受了HIV檢測，發(fā)現(xiàn)并確診42例為MTB與HIV雙重感染患者。對雙重感染者給予抗結(jié)核(42例)和抗HIV病毒(32例)藥物治療，觀察患者治療、轉(zhuǎn)歸情況并跟蹤隨訪1年。結(jié)果顯示，結(jié)核病患者中HIV篩查率為86.0%(16 821/19 564)，HIV陽性檢出率為0.25%(42/16 821)。對雙重感染患者抗結(jié)核藥物治療的成功率為78.6% (33/42)；有32 例接受了抗HIV病毒治療，占76.2%(32/42)。1年后對33例結(jié)核病治療成功的患者隨訪，有4例死亡，2例結(jié)核病復發(fā)。

結(jié)核； HIV感染； 重疊感染； 組織和管理； 治療結(jié)果

結(jié)核病、艾滋病均是全球公共衛(wèi)生問題，嚴重影響了人類的健康并制約著經(jīng)濟發(fā)展，特別是在發(fā)展中國家。中國是結(jié)核病高負擔國家之一，根據(jù)WHO全球結(jié)核病年報顯示，2015年中國結(jié)核病發(fā)病患者約為91.8萬例，有3.7萬例死于結(jié)核病[1]。中國艾滋病的疫情也不容忽視，研究顯示截至2015年，我國現(xiàn)存活的HIV感染者共計57.7萬例，即每1萬人中有6例感染HIV，仍有約32.1%的感染者未被發(fā)現(xiàn)[2]。結(jié)核病與艾滋病作為兩種疾病，雖然感染途徑不同，但是有其共同的特點——侵襲人類的免疫系統(tǒng)。一旦同時感染上MTB和HIV，其發(fā)展成為活動性結(jié)核病較非HIV感染者高29倍[3]。

我國從2006年開始啟動結(jié)核病和艾滋病雙向篩查工作。為了進一步加強MTB與HIV雙重感染的防治工作，2010年原國家衛(wèi)生部下發(fā)了《全國結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作實施方案(試行)》[4]，明確了雙重感染防治工作的目標、策略、工作內(nèi)容，以及各部門的分工。為了落實國家對MTB與HIV雙重感染防治工作的要求，天津市于2011年6月全面啟動結(jié)核病和艾滋病雙向篩查工作，并將工作覆蓋到全市16個區(qū)。本研究以2011—2016年全市發(fā)現(xiàn)的42例MTB與HIV雙重感染患者作為研究對象，探討我市對MTB與HIV雙重感染患者的治療和管理效果，為進一步完善MTB與HIV雙重感染的治療管理及隨訪工作提供科學依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

數(shù)據(jù)來源于全國結(jié)核病信息管理系統(tǒng)(即結(jié)核病專報系統(tǒng))和艾滋病信息系統(tǒng)，以及相關(guān)工作記錄。選取2011年6月 1日至2016年12月31日結(jié)核病專報系統(tǒng)中登記的19 564 例天津市結(jié)核病患者，其中16 821例接受了HIV檢測，其中42例為MTB與HIV雙重感染患者，所有發(fā)現(xiàn)的雙重感染患者均由天津市海河醫(yī)院發(fā)現(xiàn)并提供臨床治療?；颊吖芾砗碗S訪工作由患者居住的所在區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)(簡稱“結(jié)防機構(gòu)”)患者管理醫(yī)生負責定期隨訪管理，艾滋病隨訪由所在區(qū)艾滋病防治機構(gòu)(簡稱“艾防機構(gòu)”)負責。

二、研究方法

1.結(jié)核病患者HIV抗體檢測：結(jié)防機構(gòu)醫(yī)務人員動員所有新登記結(jié)核病患者19 564例進行HIV抗體檢測，并充分告知患者HIV檢測的重要性和意義。按照國際通用的知情不拒絕原則，對未明確拒絕進行HIV檢測的患者進行HIV抗體檢測，對明確拒絕做HIV檢測的患者，在患者下次隨訪時再次動員進行檢測，將患者基本信息及HIV檢測結(jié)果錄入到全國結(jié)核病信息管理系統(tǒng)并進行統(tǒng)計學分析。

2. 診斷和治療標準：結(jié)核病的診斷及治療符合中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會頒布的《肺結(jié)核診斷和治療指南》[5]中的標準；患者登記及治療效果的評價按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[6]執(zhí)行。HIV感染的診斷按照1987年WHO的標準進行判定；HIV抗體檢測初篩試驗使用HIV酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)；確證試驗使用免疫印跡法(WB)，由天津市疾病預防控制中心艾滋病確證實驗室進行確認。判斷標準按照《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范(2004年版》[7]施行。當?shù)亟Y(jié)核病與艾滋病治療專家組負責雙重感染患者的抗結(jié)核和抗病毒治療，并負責疑難患者的診斷與治療。

3.管理及隨訪工作：按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》和《艾滋病綜合防治工作手冊》[8]進行實施和隨訪管理工作。結(jié)防機構(gòu)每月需對患者提供至少1次訪視，內(nèi)容包括健康教育、核對服藥情況、核查剩余藥量，以及督促患者按期至門診接受督導和復查等。艾防機構(gòu)的隨訪工作包括每6個月提供1次CD4+T淋巴細胞和HIV病毒載量的檢測。對結(jié)核病治療成功的患者隨訪1年，并根據(jù)以下標準判定：(1)復發(fā)：痰菌復陽；(2)死亡：分為結(jié)核死亡和非結(jié)核死亡。

三、統(tǒng)計學分析

采用Excel 2007軟件錄入臨床資料，應用描述性分析方法對收錄的結(jié)果進行分析。

結(jié) 果

一、結(jié)核病患者HIV抗體檢測

2011年6月1日至2016年12月31日共對16 821例登記的結(jié)核病患者進行了HIV抗體檢測，HIV抗體檢測率為86.0%(16 821/19 564)。全市共檢測出HIV陽性感染者42例，陽性檢出率為0.25%(42/16 821)。

二、MTB與HIV雙重感染患者的治療情況

42例雙重感染患者中，男38例(90.5%)，女4例(9.5%)；年齡20～83歲，平均年齡為(44±14)歲，20～49歲者占64.3%；患者職業(yè)主要以無業(yè)居多(64.3%)。見表1。

三、MTB與HIV雙重感染患者的治療情況

42例MTB與HIV雙重感染患者是通過對結(jié)核病患者篩查HIV抗體中發(fā)現(xiàn)， 42例MTB與HIV雙重感染患者均接受了抗結(jié)核藥物治療；其中32例開展了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)，治療率為76.2%(32/42)；有4例患者接受了復方新諾明治療，治療率為9.5%(4/42)。

表1 不同人口學特征在42例MTB與HIV雙重感染患者中的分布

注“其他”代表商業(yè)服務和離退人員；“不詳”代表無統(tǒng)計結(jié)果

截至2016年底，42例MTB與HIV雙重感染患者中，有33例完成規(guī)定的抗結(jié)核藥物治療療程或符合治愈標準，抗結(jié)核治療成功率(治愈+完成療程)為78.6% (33/42)。治療過程中有4例患者死亡，病死率為9.5%(4/42)(表2)。

對33例抗結(jié)核治療成功的MTB與HIV雙重感染患者進行了為期1年的隨訪，有4例患者死亡，均為男性，年齡32～70歲，平均年齡(50±14)歲；有2例患者結(jié)核病復發(fā)；有3例為肺外結(jié)核一直堅持進行抗結(jié)核藥物治療。隨訪結(jié)果表明，MTB與HIV雙重感染患者的病死率為12.1%(4/33)，結(jié)核病復發(fā)率為6.1%(2/33)。

討 論

近年來，艾滋病的廣泛流行及MTB與HIV雙重感染所致的生物學和流行病學的交互作用，對全球結(jié)核病的控制產(chǎn)生了巨大的影響。以往研究顯示，HIV感染者中，每年發(fā)展成為活動性結(jié)核病的風險率達2%～15%，而一般人群的風險率<0.1%[9]。因此，開展MTB與HIV感染雙向篩查是發(fā)現(xiàn)MTB與HIV雙重感染患者的最主要途徑。本次調(diào)查結(jié)果顯示，HIV抗體檢測率為86.0%，明顯高于2012年全國結(jié)核病患者HIV篩查率(28.26%)[10]。表明我市結(jié)核病患者接受HIV篩查的依從性較好，提高結(jié)核病患者HIV篩查率的措施已初見成效[11]。另外，結(jié)核病患者中HIV陽性檢出率為0.25%，低于湖南省(0.51%)[12]、廣西壯族自治區(qū)(1.35%)[13]和新疆維吾爾自治區(qū)(2.8%)[14]，與我國結(jié)核病患者中HIV感染率(0.28%)基本相似[10]，分析原因主要是天津市HIV感染和艾滋病疫情和結(jié)核病患病率相對較低。

表2 2011—2016年天津市42例MTB和HIV雙重感染患者中不同患者類型的抗結(jié)核化療結(jié)果分析

注治療成功率=(治愈例數(shù)+完成療程例數(shù))/登記治療例數(shù)×100%

此次研究發(fā)現(xiàn)，天津市MTB與HIV雙重感染患者的分布特點：一是以20～49歲青壯年為主，占雙重感染患者的1/2以上；二是以無業(yè)人員居多，占64.3%；三是以同性傳播居多。除傳播途徑以外，其他特點均與湖南省和廣西壯族自治區(qū)的患者分布特點相一致[12-13]，提示加強青年人群的健康教育工作仍是防控工作的重點。此外，在校大學生因其人群密集的特點，易造成結(jié)核病疫情快速傳播，加之其年齡段屬于性活躍期，對性的認知尚不成熟，易發(fā)生高危性行為；因此，對學生及教職工MTB與HIV雙重感染防治知識的宣傳教育不容忽視。另外，還要增加對老年人的關(guān)注，正視老年人的性需求，提高老年人對艾滋病的認知及相關(guān)保護措施，也將成為未來MTB與HIV雙重感染防治工作的一個重點。

本組42例MTB與HIV雙重感染患者的結(jié)核病治療成功率為78.6%，高于湖南省(62.1%)[12]、廣西壯族自治區(qū)(41.0%)[13]和新疆維吾爾自治區(qū)(72.2%)[14]；但其病死率(9.8%)，低于湖南省(21.2%)[12]、廣西壯族自治區(qū)(17.9%)[13]、新疆維吾爾自治區(qū)(21.2%)[14]，以及全國6個HIV高流行地區(qū)(26.0%)[15]。對研究對象進行為期1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)有4例患者死亡，病死率為12.1%；而泰國的一家傳染病定點醫(yī)院報道，56.0%的HIV感染者與艾滋病患者在診斷為結(jié)核病后1年內(nèi)死亡[16]。分析原因，一方面與本研究中雙重感染患者開展ART治療的比率較高(76.2%)有關(guān)，另一方面是市衛(wèi)生管理部門將天津市海河醫(yī)院指定為本市MTB與HIV雙重感染治療定點醫(yī)院，能夠?qū)﹄p重感染患者同時提供抗結(jié)核和抗病毒藥物治療，解決了其他地區(qū)存在的兩種疾病治療分離的問題，提高了患者治療的依從性和臨床療效，有效地降低了患者的病死率。

自2011年6月開始，天津市在全市范圍內(nèi)啟動結(jié)核病與艾滋病雙向篩查工作。經(jīng)過5年的努力，天津市建立了結(jié)防機構(gòu)和艾防機構(gòu)互相配合、雙向篩查、相互轉(zhuǎn)診、信息互通的合作平臺。結(jié)防機構(gòu)將HIV篩查工作納入到新確診結(jié)核病患者的常規(guī)檢查項目之一，建立了長期的HIV感染監(jiān)測機制；艾防機構(gòu)開展結(jié)核病癥狀篩查和結(jié)核病檢查相結(jié)合的定期篩查工作機制。雙重感染患者的管理由結(jié)防機構(gòu)和艾防機構(gòu)共同承擔，既有分工，又有合作，確保每一例患者的治療依從性。因此，本研究一定程度上可以反映天津市結(jié)核病患者HIV感染情況和MTB與HIV雙重感染患者的治療轉(zhuǎn)歸情況。但由于結(jié)核病患者的病案中缺少ART治療記錄，因此無法對其進行統(tǒng)計分析，這是本研究的一個局限性。

綜上所述，完善結(jié)防機構(gòu)、艾防機構(gòu)及其他相關(guān)部門的合作機制，探索新的協(xié)作方式，對MTB與HIV雙重感染患者進行有效的治療管理具有重要的意義。

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EffectevaluationofpreventionandtreatmentofpatientswithTB/HIVco-infectioninTianjin

QIWei,GAOLi.

OutpatientDepartment,TianjinCenterforTBControlandPrevention,Tianjin300041,China

Correspondingauthor:QIWei,Email:592229711@qq.com

To assess the effect of TB/HIV co-infection control program in Tianjin and to provide scientific evidence for the improvement of treatment and management mechanism of TB/HIV co-infection. A total of 19 654 tuberculosis patients registered in the Tuberculosis Information Management System from June 2011 to December 2016 were enrolled, of which 16 821

HIV test and 42 patients with TB and HIV co-infection were confirmed. We provided anti-TB treatment (42 cases) and anti-retroviral-therapy (ART) (32 cases) for patients with TB/HIV co-infection and observed their treatment outcomes and followed up for one year. HIV screening rate among TB patients was 86.0% (16 821/19 564) and HIV positive rate was 0.25% (42/16 821). TB treatment success rate was 78.6% (33/42), 32 (76.2%) received ART. Among 33 patients of TB treatment success, 4 was died and 2 relapsed within one-year follow-up.

Tuberculosis; HIV infection; Superinfection; Organization and management; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.11.019

300041 天津市結(jié)核病控制中心門診部

齊威，Email：592229711@qq.com

2017-05-10)

(本文編輯：王然 李敬文)