司鶴南 李珊山 王虹 鄭華 于艷

130021長春，吉林大學第一醫(yī)院皮膚科

成人Still病八例臨床分析

司鶴南 李珊山 王虹 鄭華 于艷

130021長春，吉林大學第一醫(yī)院皮膚科

目的觀察成人Still病的特征性皮疹及其典型組織病理改變，為成人Still病的早期診斷及治療提供幫助。方法分析8例成人Still病患者的臨床資料。結果病程中，8例患者均有一過性皮疹及持久性丘疹/斑塊改變，1/8例患者具有蕁麻疹樣皮疹，3/8例患者具有皮肌炎樣皮疹，1/8例患者具有色素性癢疹樣皮疹。8例患者皮損組織病理取材于一過性皮疹和（或）持久性丘疹/斑塊，病理結果均表現為棘層上部壞死角質形成細胞，真皮淺層血管周圍中性粒細胞、淋巴細胞浸潤。結論成人Still病皮疹改變及組織病理改變具有一定特征，可為疾病的早期診斷提供線索。

Still病，成年型；皮膚表現；病理學，臨床；診斷

成人Still?。╝dult?onset Still disease，AOSD）是一種少見的全身性炎癥疾病，以高熱、皮疹、關節(jié)癥狀、淋巴結腫大為突出表現，世界范圍內發(fā)病率為（0.16～0.4）/10萬［1］，其病因及發(fā)病機制不明，臨床一般為排除性診斷，目前診斷多采用Yamaguchi等［2］標準。現認為實驗室檢查和臨床表現缺乏特異性，診斷困難，明確診斷周期長。我們報道8例AOSD患者，發(fā)現其皮疹及皮膚組織病理改變具有一定的特征，按照此特征，可縮短診斷時間，提供及時治療，改善患者預后。

資料與方法

1.一般資料：2013年5月至2016年3月，于吉林大學第一醫(yī)院皮膚科住院的8例患者，均滿足Yamaguchi等［2］標準，確診前均排除了感染性疾病、惡性腫瘤和其他風濕病，均行皮損組織病理檢查。8例均為女性，年齡20～46歲，其中20～30歲4例，30～40歲2例，40～46歲2例。病程20 d至2年，其中7例患者病程20 d至3個月。

2.診斷標準：Yamaguchi等［2］標準的敏感度和準確率均較高。診斷標準：主要條件：發(fā)熱＞39℃并持續(xù)1周以上；關節(jié)痛持續(xù)2周以上；典型皮疹；白細胞＞10×109/L，包括中性粒細胞＞0.80。次要條件：咽痛；淋巴結和（或）脾腫大；肝功能異常；類風濕因子和抗核抗體陰性。至少2項主要條件加3項次要條件，可作出診斷，但需排除感染、腫瘤及其他結締組織疾病。其典型皮疹多表現為一過性皮疹，為鮮紅色至桃紅色斑疹或斑丘疹，壓之褪色，與發(fā)熱相伴行，多分布于頸部、軀干及四肢近端，也見于手掌和足部［2］。

3.臨床表現：AOSD的臨床表現多樣且缺乏特異性，以發(fā)熱、咽痛、關節(jié)痛、淋巴結腫大、皮疹及多臟器受累為特點。本文8例患者均伴有發(fā)熱，體溫最高39～40℃，呈馳張熱。8例患者均伴有咽痛、關節(jié)痛、肌肉酸痛、瘙癢性皮疹，發(fā)熱時皮疹均加重，其中7例伴有淋巴結腫大，1例同時伴肝脾腫大，3例僅伴脾腫大。病程中，8例患者均有一過性皮疹及持久性丘疹/斑塊改變，1/8例患者具有蕁麻疹樣皮疹，3/8例患者具有皮肌炎樣皮疹，1/8例患者具有色素性癢疹樣皮疹。本次入院時，8例患者皮損表現見圖1。

圖1 8例患者臨床表現 1A：例1左大腿紫紅色斑丘疹，部分皮疹融合成片；1B：例2頸部及V形區(qū)淡紅色斑；1C：例3背部、肩部暗紅色斑片，表面覆少量鱗屑，伴有線狀損害；1D：例4左腰部暗紅色丘疹及斑塊，表面覆少量鱗屑；1E：例5右腰部暗紅色丘疹及斑塊，表面覆少量鱗屑；1F：例6背部紅色丘疹，部分融合；1G：例7左耳后、頸部及下頜紅斑及紅色斑丘疹；1H：例8項部紅色丘疹及斑塊，表面覆鱗屑

實驗室和組織病理檢查

1.實驗室檢查：AOSD尚無特異性實驗室檢查指標，常顯示白細胞（以中性粒細胞為主）、肝酶、心肌酶、鐵蛋白、紅細胞沉降率升高。本文7例白細胞升高［（10.12～16.40）× 109/L］，7例中性粒細胞 ＞0.80。8例C反應蛋白升高（14.3～104.0 mg/L）、紅細胞沉降率增快（24～112 mm/1 h）、血清鐵蛋白升高（488.2～ 15 490.0 μg/L），類風濕因子血培養(yǎng)均陰性。8例中肝功能異常5例，其中天冬氨酸轉氨酶升高5例（37～942 U/L），堿性磷酸酶升高2例（115～157 U/L），γ谷氨酰轉肽酶升高3例（63～ 71 U/L），乳酸脫氫酶升高4例（6.76 ～ 9.54 μmol·s?1·L?1），抗核抗體陰性7例，1例未查。4例行骨穿檢查中3例骨髓增生活躍，粒細胞中毒顆粒增多，1例見吞噬現象；2例行淋巴結活檢顯示淋巴結淋巴細胞及淋巴濾泡增生。

2.組織病理學檢查：8例患者均行皮損組織病理檢查，1例分別于一過性紅色斑疹/斑丘疹及持久性丘疹/斑塊處取材，共9處皮疹行組織病理。取材于一過性紅色斑疹/斑丘疹者4處，組織病理學：表皮輕度增厚或不增厚，表皮內偶見壞死角質形成細胞，真皮淺層散在中性粒細胞浸潤，血管壁無明顯病變，無黏蛋白沉積。取材于持久性丘疹/斑塊者5處，組織病理：點狀角化過度，表皮增生肥厚，棘層上部散在壞死角質形成細胞，真皮淺層血管周圍中等量中性粒細胞浸潤，血管壁無明顯病變，1例可見少量黏蛋白沉積。其中2例行免疫病理檢查，結果為陰性。見圖2，3。

治療與隨訪

8例中3例早期就診于皮膚科，明確診斷后均給予糖皮質激素（激素）靜脈滴注（2例用地塞米松，初始量分別為10 mg/d、7.5 mg/d，1例用甲潑尼龍80 mg/d），雷公藤多苷20 mg、日3次口服及依托考昔10 mg，日1次口服，頭孢硫咪2.0、日2次靜脈滴注，1例加用硫酸羥氯喹0.2，日2次口服，患者病情逐漸好轉，5～7 d后激素開始減量至停藥，隨訪5個月至3年，病情無復發(fā)。5例患者就診于內科，1例醫(yī)生注意到患者皮疹情況，早期請皮膚科會診，給予雙氯芬酸鈉1粒、每日1次口服、甲潑尼龍40 mg，每日2次靜脈滴注，病情好轉，3 d后激素逐漸減量至停藥，隨訪2年，病情無復發(fā)；余4例患者，診斷耗費時間較長，初期僅給予對癥治療，病程遷延，其中1例患者因發(fā)熱伴脾腫大，將脾切除，而后因淋巴結腫大就診于血液科，最后就診于皮膚科診斷為AODS，給予甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注，雷公藤多甙20 mg，日3次口服，硫酸羥氯喹0.2，日2次口服，頭孢硫咪2.0，日2次靜脈滴注，病情逐漸好轉，18 d后激素減量，隨訪4年，偶有關節(jié)癥狀及咽痛，口服少量激素可控制；2例病情反復，多次入院治療；1例起病急，未能早期診斷，初始激素用量不足，病情進展迅速，出現噬血綜合征死亡。

圖2 一過性紅色斑疹/斑丘疹皮損組織病理 表皮輕度增厚，表皮內偶見壞死角質形成細胞，真皮淺層散在中性粒細胞浸潤（HE×100）

圖3 持久性丘疹/斑塊皮損組織病理 點狀角化過度，表皮增生肥厚，棘層上部散在壞死角質形成細胞，真皮淺層血管周圍中等量中性粒細胞浸潤（HE×200）

討 論

AOSD是一種原因不明的全身系統(tǒng)性炎癥疾病，目前尚無特異性的診斷標準。臨床上為排除性診斷，需排除感染、腫瘤及其他結締組織疾病，尚無特異性的實驗性檢查和臨床表現，且明確診斷周期較長，平均診斷周期4個月［3］，易造成誤診，延誤病情?，F多采用Yamaguchi等［2］標準，其敏感性 ＞ 90%，除此之外，鐵蛋白升高有一定的提示意義，鐵蛋白 ＞ 1250 μg/L有助于診斷AOSD［4］，且血清鐵蛋白水平與疾病活動相關，隨疾病控制，鐵蛋白逐漸降低。本文8例患者，均有鐵蛋白升高，7例鐵蛋白水平 ＞ 1 250 μg/L。

皮疹是AOSD的一項重要臨床表現，典型皮疹的一過性及其與疾病活動程度的密切相關性極具特征性，為診斷提供重要依據［2］。除典型皮疹外，AOSD患者仍有部分表現為持久性丘疹/斑塊、蕁麻疹樣、皮肌炎樣、色素性癢疹樣等［5］，但以持久性丘疹/斑塊的報道最多［6?7］。本文8例均出現持久性丘疹/斑塊樣皮疹，且發(fā)熱時皮疹均加重、瘙癢明顯，提示我們，此類型皮疹可能為AOSD的一種特異性皮膚表現［8］，應引起足夠重視，及時行皮損活檢，早期診斷，及時給予非甾體抗炎藥、糖皮質激素及免疫抑制劑等治療，預后較好。

既往研究認為，AOSD患者皮疹組織病理表現不具有特征性，但近年來國外文獻報道，持久性丘疹/斑塊皮疹的組織病理活檢具有一定的特征性，即在表皮淺層及中層可見壞死角質形成細胞，和（或）伴有真皮淺層血管周圍淋巴細胞及中性粒細胞浸潤，其中部分文獻描述組織病理活檢除可見壞死角質形成細胞外，同時可見真皮黏蛋白沉積［9?11］。本文5例皮損組織病理取材于持久性丘疹/斑塊，均可見點狀角化過度，棘層增生肥厚，棘層上部可見壞死角質形成細胞，真皮淺層血管周圍可見中性粒細胞、淋巴細胞浸潤，1例伴有少量黏蛋白沉積；4例皮膚活檢取材于典型一過性紅色斑疹/斑丘疹，其病理改變與持久性丘疹/斑塊處活檢改變有相似性，只是壞死角質形成細胞相對少、表皮增厚不明顯。雖然壞死角質形成細胞可見于多形紅斑、扁平苔蘚、毛囊角化病、藥疹等多種疾病，但結合其真皮淺層血管周圍可見中性粒細胞浸潤且無血管炎改變，該改變具有一定的特征性，為疾病的早期診斷提供線索。

［1］Gerfaud?Valentin M,Jamilloux Y,Iwaz J,et al.Adult?onset Still′s disease［J］.Autoimmun Rev,2014,13（7）:708 ?722.DOI:10.1016/j.autrev.2014.01.058.

［2］Yamaguchi M,Ohta A,Tsunematsu T,et al.Preliminary criteria for classification of adult Still′s disease［J］.J Rheumatol,1992,19（3）:424?430.

［3］Gerfaud?Valentin M,Maucort?Boulch D,Hot A,et al.Adult?onset still disease:manifestations,treatment,outcome,and prognostic factors in 57 patients［J］.Medicine（Baltimore）,2014,93（2）:91?99.DOI:10.1097/MD.0000000000000021.

［4］連帆,楊岫巖,梁柳琴,等.血清鐵蛋白水平對成人斯蒂爾病診斷的臨床價值［J］.中華風濕病學雜志,2005,（06）:338?341.DOI:10.3760/j:issn:1007?7480.2005.06.005.

［5］王曉明,鄭捷.與成人Still病相關的皮膚表現［J］.國際皮膚性病學雜志,2016,42（2）:84?87.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673?4173.2016.02.008.

［6］Kikuchi N,Satoh M,Ohtsuka M,et al.Persistent pruritic papules and plaques associated with adult?onset Still′s disease:report of six cases［J］.J Dermatol,2014,41（5）:407?410.DOI:10.1111/1346?8138.12426.

［7］Sarkar RN,Bhattacharya R,Bhattacharyya K,et al.Adult onset Still′s disease with persistent skin lesions complicated by secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis［J］.Int J Rheum Dis,2014,17（1）:118?121.DOI:10.1111/1756?185X.12170.

［8］Nagai Y,Hasegawa M,Okada E,et al.Clinical follow?up study of adult?onset Still′s disease［J］.J Dermatol,2012,39（11）:898 ?901.DOI:10.1111/j.1346?8138.2012.01600.x.

［9］Fortna RR,Gudjonsson JE,Seidel G,et al.Persistent pruritic papules and plaques:a characteristic histopathologic presentation seen in a subset of patients with adult?onset and juvenile Still′s disease［J］.J Cutan Pathol,2010,37（9）:932?937.DOI:10.1111/j.1600?0560.2010.01570.x.

［10］Yamamoto T.Cutaneous manifestations associated with adult?onset Still′s disease:important diagnostic values［J］.Rheumatol Int,2012,32（8）:2233?2237.DOI:10.1007/s00296?011?2330?z.

［11］Woods MT,Gavino AC,Burford HN,et al.The evolution of histopathologic findingsin adultStilldisease ［J］.Am J Dermatopathol,2011,33（7）:736 ?739.DOI:10.1097/DAD.0b013e31820c6dd1.

Clinical analysis of eight cases of adult?onset Still′s disease

Si He′nan,Li Shanshan,Wang Hong,Zheng Hua,Yu Yan
Department of Dermatology,The First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China

ObjectiveTo investigate characteristic skin lesions and typical histopathological changes of adult?onset Still′s disease（AOSD）for its early diagnosis and treatment.MethodsClinical data were collected from 8 patients with AOSD,and analyzed retrospectively.ResultsAll the patients had transient rashes and persistent papules/plaques during the course of disease.Of the 8 patients,1 had urticaria?like rashes,3 had dermatomyositis?like rashes,and 1 had prurigo pigmentosa?like rashes.Biopsies were carried out at the sites where transient rashes or persistent papules/plaques occurred.Histopatho?logical findings showed necrotic keratinocytes in the upper prickle cell layer,and perivascular infiltration of neutrophils and lymphocytes in the upper dermis.ConclusionThe skin lesions and histopathological changes of AOSD are characteristic,which can provide clues to the early diagnosis of AOSD.

Still′s disease,adult?onset;Skin manifestations;Pathology,clinical;Diagnosis

于艷，Email：yuyan741206@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.09.008

吉林省衛(wèi)生廳科技計劃項目（2012Z092）< class="emphasis_italic">Corresponding author:Yu Yan,Email:yuyan741206@126.com

Yu Yan,Email:yuyan741206@126.com

Fund program:Science and Technology Planning Project of Health Department of Jilin Province of China（2012Z092）

2016?11?18）

（本文編輯：吳曉初）