孟 駿，張利君

（嘉興市秀洲區(qū)新塍醫(yī)院超聲科 浙江 嘉興 314015）

隨著高頻彩超技術(shù)的推進(jìn)和普及，兒童腸套疊的檢測發(fā)病率逐年上升，其中許多疾病很大一部分是單獨(dú)的一過性或者暫時(shí)性疾病，常常患兒可以通過自行復(fù)位來緩解[1]。增加對兒童一過性腸套疊癥的了解，為臨床醫(yī)師們選擇恰當(dāng)?shù)闹委煂Σ咛峁┝烁玫囊罁?jù)，從而既可以有效地避免貽誤疾病的治療，也同樣可以有效地避免患者的過度治療[2-3]。因此，增加對一過性腸套疊的了解具有重要的臨床意義。本文為進(jìn)一步研究高頻彩超對該種疾病患者的診斷價(jià)值，選擇患者臨床資料進(jìn)行對應(yīng)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年9 月—2021 年2 月秀洲區(qū)王店、王江涇、新塍醫(yī)院的265 例腸套疊患兒，共303 個(gè)腸套疊，其中36 例患兒有2 個(gè)部位套疊，1 例患兒有3 個(gè)部位套疊；男患兒143 例、女患兒122 例；年齡最小6 個(gè)月、最大13 歲，平均（3.7±2.3）歲；發(fā)病至就診持續(xù)時(shí)間0.5～32 h；發(fā)病季節(jié)：秋冬季（9 月—次年2 月）：159 例；春夏季（3 月—8 月）：106 例；就診原因：陣發(fā)性哭鬧81例（30.6%），腹痛68例（25.6%），嘔吐56例（21.1%），腹脹或便秘26 例（9.8%），腹瀉22 例（8.3%），其他原因12 例（4.6%），常規(guī)行超聲檢查發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

對患兒腹部進(jìn)行高頻超聲波檢查；使用PHILIPS EPIQ5 和PHILIPS HD15 彩色多普勒超聲波診斷儀，高頻超聲聲波探頭檢查頻率（5 ～12）MHz，指導(dǎo)每個(gè)患兒取得平臥位，使其腹部完全暴露，主要任務(wù)是對每個(gè)患兒的全腹部腸管進(jìn)行高頻超聲波檢查，推動(dòng)探頭進(jìn)行橫、縱、斜等多方向全方位掃查，觀察患兒腹腔是否可能存在“同心圓”以及“套筒”等特異性超聲征象[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

掃查時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒腹腔存在“同心圓”以及“套管”等特異性超聲征象時(shí)，測量“同心圓”的直徑，測量“套筒”的縱徑，觀察同心圓內(nèi)部結(jié)構(gòu)，注意腸蠕動(dòng)、腸管有無擴(kuò)張、腸壁水腫情況以及“同心圓”內(nèi)是否存在異常腫塊或腫大淋巴結(jié)回聲等，再用彩色多普勒血流圖進(jìn)行檢測套疊腸管的血流信號。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析所有患者超聲診斷結(jié)果

（1）兒童腸套疊共265 例，其中36 例患兒有2 個(gè)部位套疊，1 例患兒有3 個(gè)部位套疊；腹部發(fā)病位置：右上腹30 例（11.3%），右下腹33 例（12.5%），臍周58 例（21.9%），左上腹95 例（35.8%），左下腹49 例（18.5%），以臍周和左側(cè)腹居多，占總數(shù)的63%；在本組患兒中，秋冬季發(fā)病159 例，占總數(shù)的60%。

（2）兒童一過性腸套疊59 例，非一過性腸套疊206例；秋冬季兒童一過性腸套疊43 例，春夏季兒童一過性腸套疊16 例。

（3）兒童一過性腸套疊，59 例患兒中，在超聲檢查過程中腸套疊即刻自動(dòng)復(fù)位10 例（16.9%），經(jīng)過順時(shí)針手法按揉腹部、走動(dòng)等，49 例在15 min ～60 min 不等時(shí)間內(nèi)，自行復(fù)位（83.1%），平均時(shí)間（23.69±7.48） min。復(fù)位后小腸均無明顯水腫改變，無需行灌腸復(fù)位或手術(shù)治療。1 周內(nèi)隨訪，56 例無明顯不適，3 例再次出現(xiàn)一過性腸套疊，經(jīng)順時(shí)針手法按揉腹部后消失。

2.2 超聲圖像表現(xiàn)

265 例患兒超聲學(xué)影像檢查中發(fā)現(xiàn)套疊插入部位的腸管橫向切面整體大致呈“同心圓”樣，內(nèi)圓呈高回聲是被套疊的腸管腔，外圓呈低回聲是套入的鞘部和管腔回折結(jié)合處的局部褶皺的腸壁，兩“同心圓”呈中心型，“同心圓”之中可以看到少許的高回聲的網(wǎng)膜[5]。測量“同心圓”直徑，所有套疊包塊的直徑為0.9 ～4.5 cm，平均（1.96±0.56）cm，其中一過性腸套疊直徑為0.9 ～3.3 cm，平均（1.63±0.45）cm。

套疊插入部位的腸管縱向切面整體大致呈“套筒征”，此切面可以觀察到腸壁沒有增厚水腫，腸蠕動(dòng)正常或活躍。測量“套筒”縱徑，所有套疊包塊長度為1.0 ～6.0 cm，平均（2.77±0.95）cm。

彩色多普勒血流圖：套疊包塊內(nèi)部探及較豐富的血流信號。

2.3 比較一過性與非一過性腸套疊聲像圖

一過性腸套疊患者（A 組），患者“同心圓”大小、腸壁蠕動(dòng)、血流信號與非一過性腸套疊患者（B組）相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腸套疊套筒大小、腸壁蠕動(dòng)、血流信號情況比較

2.4 小腸套疊復(fù)位和隨訪情況

本次對59 例一過性腸套疊組的患兒全部進(jìn)行高頻超聲動(dòng)態(tài)檢測，均在這些檢測中被診斷人員發(fā)現(xiàn)腸管可以自行復(fù)位，持續(xù)時(shí)間一般為最長1 h，最短的在檢測過程中即刻可以自行復(fù)位，平均自行復(fù)位的檢測時(shí)間為（23.69±7.48）min；本組患者隨訪1 周，發(fā)現(xiàn)其中3 例的患者出現(xiàn)了病情的反復(fù)，再次恢復(fù)后臨床體征和癥狀消失。本組病例均不需行灌腸復(fù)位或手術(shù)治療。檢查發(fā)現(xiàn)小腸均無明顯水腫改變。

3 討論

兒童腸套疊常見誘因以腸蠕動(dòng)功能失調(diào)居多。腸道感染或者是改變食物、上呼吸道發(fā)生炎癥等多種原因，都有可能會(huì)導(dǎo)致腸蠕動(dòng)功能的失調(diào)[6]。本文中，患兒多好發(fā)于秋冬季，尤其是9 月至次年2 月居多，可能與季節(jié)變換，上呼吸道感染及秋冬季腸道感染等因素有關(guān)[7]。多種因素引起相鄰一段小腸的蠕動(dòng)節(jié)點(diǎn)不一致，將近端的腸管逆其蠕動(dòng)方向套入遠(yuǎn)端的腸管腔內(nèi)，可以出現(xiàn)腸套疊。另一方面，兒童由于生理因素，系膜普遍偏長、游動(dòng)程度太高、回盲末端和盲腸處生理性近似垂直狀，容易使腸管套疊[8]。兒童一過性腸套疊的臨床表現(xiàn)不典型，嘔吐、陣發(fā)性腹痛常為主要表現(xiàn)，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)兒童發(fā)病可以合并過敏性紫癜[9]。本次研究中出現(xiàn)的病例，年幼患兒臨床癥狀中以陣發(fā)性哭鬧為主要特征，應(yīng)該予以重視；在年長兒童臨床癥狀中多出現(xiàn)有腹痛、嘔吐、腹脹等消化道功能紊亂的癥狀，均提示了腸套疊[10]。

本次研究的59 例一過性腸套疊包塊中，超聲均探及中心型“同心圓”征，超聲表現(xiàn)特異性強(qiáng)，有單發(fā)及多發(fā)，位置不固定，以臍周偏多；包塊多偏小，“同心圓”直徑多小于2.0 c m，縱徑多小于3.0 c m；套入部分腸管蠕動(dòng)正常或活躍，血流信號多為正?；蛟黾?，沒有明顯水腫表現(xiàn)。彩色多普勒超聲探查腸壁的血流信號可以敏感地判斷套疊腸壁血液循環(huán)好壞程度。有研究顯示腸套疊部位血流信號豐富或點(diǎn)狀血流信號的兒童經(jīng)結(jié)腸灌生理鹽水復(fù)位成功率較高，達(dá)93.3% ～100%；未探及血流信號者，經(jīng)外科手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)患處腸管壞死[11-12]。

檢查過程中發(fā)現(xiàn)疑似的一過性腸套疊，需要檢查者間隔一段時(shí)間輔以手法按摩等重復(fù)檢查，以明確腸套疊的包塊是否持續(xù)存在。本次研究以“同心圓”直徑2 c m 為界，2 c m 以內(nèi)的套疊包塊經(jīng)過探頭推擠按壓、順時(shí)針手法按揉腹部、走動(dòng)等方式，有很大部分可以自行復(fù)位。而對于包塊較大者，“同心圓”直徑＞2 c m 以上者，或者“同心圓”呈偏心型，蠕動(dòng)減弱或消失，腸壁水腫，積液，血流信號減少或消失等，臨床常表現(xiàn)為腸梗阻癥狀加重，常由于套疊的腸管血液運(yùn)輸供應(yīng)受到影響，此時(shí)需警惕梅克爾憩室[13]、腫瘤等繼發(fā)性腸套疊，多不能自行復(fù)位，需要盡快采取空氣灌腸整復(fù)或手術(shù)治療，防止發(fā)生不可逆的腸管壞死[14-15]。由此可見，兒童一過性腸套疊早期的診治意義重大，高頻彩超檢查可以為兒童一過性腸套疊早期診斷提供有效的依據(jù)，重復(fù)性強(qiáng)，無輻射等不良反應(yīng)?？梢蕴峁┰缙诘脑\斷，取得最佳治療時(shí)機(jī)；開展早期治療，降低治療的復(fù)雜程度，減輕患兒的病痛，加快患兒的恢復(fù)，降低患者家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16-17]。

本研究尚存在不足，由于研究對象是兒童，家長普遍比較重視，研究單位目前尚不具備灌腸整復(fù)或手術(shù)治療等治療方式，只研究了1 h 內(nèi)自發(fā)復(fù)位情況，可能會(huì)導(dǎo)致“同心圓”自發(fā)復(fù)位的臨界值數(shù)據(jù)偏小，非一過性腸套疊組中還存在一部分的一過性腸套疊未被發(fā)現(xiàn)，今后將與多中心聯(lián)合研究，進(jìn)一步研究24 h 內(nèi)的復(fù)位情況。綜上所述，兒童一過性腸套疊是腸套疊的一種特殊形式，在日常工作中并不少見，應(yīng)注意鑒別，其具有一過性、可逆性的特點(diǎn)，可采取觀察保守治療，以避免過度治療。彩色多普勒超聲探查腸壁的血流信號可以敏感地判斷套疊腸壁血液循環(huán)好壞程度。高頻彩超檢查具有重要的臨床意義，可進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪觀察腸套疊的變化情況。