葉 強(qiáng)，袁桂嬋，喻志斌，伍端嫦，陳 力

（1.東莞市東城醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523000；2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科）

導(dǎo)管套囊預(yù)充氣對(duì)纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插管置管難易的影響*

葉 強(qiáng)1，袁桂嬋1，喻志斌1，伍端嫦1，陳 力2

（1.東莞市東城醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523000；2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科）

目的:探討氣管導(dǎo)管套囊預(yù)充氣對(duì)纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插管置管難易的影響。方法：困難氣道患者60例隨機(jī)分為A、B兩組（n=30），兩組插管前均采用右美托咪定鎮(zhèn)靜、2%利多卡因表面麻醉。A組將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻置入到達(dá)咽部后套囊預(yù)充氣，B組采用傳統(tǒng)方法纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插管。比較兩組患者插管一次成功率、操作時(shí)間、置管時(shí)間、置管困難發(fā)生率、插管相關(guān)并發(fā)癥，以及插管期間不同時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。結(jié)果：A組患者插管一次成功率明顯高于B組，操作時(shí)間、置管時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)；A組患者置管困難發(fā)生率，術(shù)后咽痛、咽部不適發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05）。兩組患者插管期間各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：氣管導(dǎo)管套囊預(yù)充氣后，纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插管置管簡(jiǎn)捷易行且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

套囊預(yù)充氣；纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插管；困難氣道

纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱纖支鏡）引導(dǎo)插管能清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，具有定位準(zhǔn)確、損傷小、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，成為困難氣道引導(dǎo)插管的首選方法，但操作技術(shù)要求高，特別是在引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入聲門時(shí)容易出現(xiàn)置管不順，導(dǎo)致插管時(shí)間延長(zhǎng)，反復(fù)插管可致并發(fā)癥增加，甚至導(dǎo)致插管失敗[1]。因此，如何使纖支鏡引導(dǎo)下置管變得容易成為臨床工作中一個(gè)亟待解決的問題。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)[2]，氣管套囊充氣聯(lián)合纖支鏡引導(dǎo)可提高經(jīng)鼻插管成功率，縮短插管時(shí)間。在前期研究的基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步探討了導(dǎo)管套囊預(yù)充氣后，對(duì)纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插管導(dǎo)管置入難易程度的影響，以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 東莞市東城醫(yī)院和南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院術(shù)前評(píng)估為困難氣道患者60例（參照2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)困難氣道管理指南進(jìn)行預(yù)測(cè)與評(píng)估[3]），ASAⅠ-Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻息肉、重度鼻中隔偏曲、鼻炎及鼻竇炎、心功能不全、顱內(nèi)高壓、凝血功能障礙、氣胸、精神障礙者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，治療方案獲患方知情并簽署同意書。60例患者隨機(jī)分為A、B兩組（n=30）。A組將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻置入到達(dá)咽部，套囊預(yù)充氣后，纖支鏡置入導(dǎo)管內(nèi)引導(dǎo)插管；B組采用傳統(tǒng)法纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插管。兩組患者年齡、身高、體重、性別構(gòu)成等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1：

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者插管前15min靜脈泵注右美托咪定注射液1μ g/kg，同時(shí)，予2%利多卡因注射液咽喉黏膜表面麻醉及環(huán)甲膜穿刺氣管黏膜表面麻醉，麻黃堿滴鼻收縮鼻腔黏膜。采用多功能監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)BP、SpO2、HR、ECG。氣管導(dǎo)管均選擇加強(qiáng)型導(dǎo)管，男性內(nèi)徑7.0mm，女性內(nèi)徑6.5mm。A組導(dǎo)管經(jīng)鼻進(jìn)入咽部，套囊充氣，緩慢推進(jìn)，當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)可聞及較強(qiáng)氣流聲時(shí)，纖支鏡進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)尋找會(huì)厭或聲門，繼續(xù)進(jìn)鏡看見氣管環(huán)及隆嵴，距隆嵴約3cm處停止；助手輔助推送導(dǎo)管，當(dāng)遇阻力并有輕度回彈感時(shí)，抽出套囊內(nèi)氣體將導(dǎo)管置入氣管內(nèi)，退出纖支鏡，套囊充氣后妥善固定導(dǎo)管。B組采用傳統(tǒng)法引導(dǎo)，將纖支鏡置入氣管內(nèi)后，推送氣管導(dǎo)管，如遇阻力，采用旋轉(zhuǎn)法完成插管[4]。兩組操作均由同一位高年資，熟練掌握纖支鏡引導(dǎo)技術(shù)的醫(yī)師完成。當(dāng)引導(dǎo)過程中SpO2＜90%時(shí)，退出纖支鏡，手控輔助呼吸，待SpO2上升到100%時(shí)再次進(jìn)行插管，認(rèn)為此次引導(dǎo)失??；2次失敗后放棄插管或改為有創(chuàng)法，退出本研究。當(dāng)插管過程中HR低于50次/分，靜注阿托品0.5mg。

1.3 觀察指標(biāo) 插管一次成功率、操作時(shí)間（開始到導(dǎo)管固定好的時(shí)間）、置管時(shí)間(纖支鏡定位成功后至導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的時(shí)間)、置管困難（推送氣管導(dǎo)管遇阻力，置入困難）例數(shù)及插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況；同時(shí)，記錄氣管插管前1min（T0）、氣管插管時(shí)(T1)、氣管插管后1min（T2）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管情況比較 兩組患者插管時(shí)均未出現(xiàn)喉頭水腫、喉痙攣等并發(fā)癥。A組患者插管一次成功率明顯高于B組，操作時(shí)間、置管時(shí)間、置管困難比例明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2：

表2 兩組患者插管情況比較（n=30）

2.2 兩組患者插管不良事件比較 兩組患者插管時(shí)出血、聲音嘶啞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組患者術(shù)后咽痛、咽部不適發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05）。見表3：

表3 兩組患者插管不良事件比較（n=30，n/%）

2.3 兩組患者M(jìn)AP、HR比較 兩組患者插管期間各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4：

表4 兩組患者插管期間各時(shí)間點(diǎn)的MAP和H（R±s ，n=30）

表4 兩組患者插管期間各時(shí)間點(diǎn)的MAP和H（R±s ，n=30）

指標(biāo) 組別 T 0 T 1 T 2 M A P(m m H g)A組 8 1.2±7.6 7 9.2±4.9 7 6.1±5.5 B組 8 1.1±7.8 7 8.9±4.7 7 7.3±6.2 H R(次/分) A組 8 1.5±7.6 6 1.1±4.3 7 1.2±4.5 B組 8 2.1±7.9 6 0.9±4.1 7 2.1±4.8

3 討論

目前，對(duì)已預(yù)測(cè)的困難氣道常借助喉罩、光棒、纖支鏡、逆行引導(dǎo)插管及氣管切開等手段處理[5]。臨床上建議，在保留自主呼吸的條件下插管，良好的表面麻醉加適度的鎮(zhèn)靜是插管成功的必備條件。本研究中兩組患者均在適度鎮(zhèn)靜、完善的表面麻醉后插管，操作期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高了插管期間的安全性和舒適度，與以往研究結(jié)果一致[6-7]。纖支鏡引導(dǎo)插管安全有效，最常被采用，但纖支鏡引導(dǎo)置管時(shí)常出現(xiàn)置管困難。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，即使纖支鏡進(jìn)入到氣管內(nèi)，也會(huì)出現(xiàn)因?qū)Ч苁茏瓒鵁o法被引導(dǎo)入氣管內(nèi)的情況，主要由于纖支鏡桿柔軟易彎曲，導(dǎo)管滑動(dòng)時(shí)偏離軌跡，導(dǎo)致導(dǎo)管前端頂在杓狀軟骨或聲帶上所致，或誤入梨狀窩阻礙了插管操作。

本研究結(jié)果顯示，采用導(dǎo)管套囊預(yù)充氣方法的A組患者，操作時(shí)間、置管時(shí)間明顯短于B組，插管一次成功率明顯高于B組、置管困難比例明顯低于B組，提示氣管導(dǎo)管套囊預(yù)充氣后，纖支鏡引導(dǎo)插管成功率高、操作時(shí)間短。預(yù)充氣后的套囊可對(duì)導(dǎo)管起支撐作用，使導(dǎo)管前端更容易對(duì)準(zhǔn)聲門，置管時(shí)氣管導(dǎo)管前端被抬高不會(huì)頂在杓狀軟骨或聲帶周圍，降低了置管難度，也縮短了置管時(shí)間；而傳統(tǒng)的引導(dǎo)方法，需依次通過鼻腔、咽喉，尋找聲門，在置管時(shí)容易受阻，需反復(fù)旋轉(zhuǎn)調(diào)整導(dǎo)管，因此耗時(shí)較長(zhǎng)、難度較大。本研究還發(fā)現(xiàn)，A組患者術(shù)后咽痛、咽部不適發(fā)生率明顯低于B組，傳統(tǒng)方法通過旋轉(zhuǎn)法將導(dǎo)管置入氣管內(nèi)，容易對(duì)咽喉部黏膜造成機(jī)械性損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后咽痛、咽部不適等并發(fā)癥。

綜上所述，氣管導(dǎo)管套囊預(yù)充氣后，降低了纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插管操作難度，具有操作時(shí)間短、置管容易、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床廣泛應(yīng)用。

[1]Kim SH, Woo SJ, Kim JH. A comparison of Bon fi ls intubation fiberscopy and fiberoptic bronchoscopy in difficult airways assisted with direct laryngoscopy[J]. Korean J Anesthesiol, 2010,58(3): 249-255.

[2]葉強(qiáng)，溫杰翔，黃佳星，等.氣管套囊充氣聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插管在困難氣道中的應(yīng)用[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，3（84）：387-388.

[3]劉進(jìn)，鄧小明.2014版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.82-88.

[4]Techanivate A, Leelanukrom R, Prarongsena P, et al. E ff ectiveness of mouthpiece nebulization and nasal swab stick packing for topical anesthesia in awake fi beroptic nasotracheal intubation[J].J Med Assol Thai, 2007, 90(5): 2063-2071.

[5]韓永正，徐懋，郭向陽.頸椎手術(shù)困難氣道的麻醉管理[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，3（21）：99-101.

[6]郭宗鋒.舒芬太尼的臨床應(yīng)用[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，33（6）：516-519.

[7]賁智勇.老年開腹手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定麻醉效果觀察[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，3（33）：216-217.

[8]Rogers SN, Benumof JL. New and easy techniques for fi beroptic endoscopy-aided tracheal intubation[J]. Anesthesiology, 1983,59(6): 569-572.

INFLUENCES OF TUBE CUFF PRE-INFLATION ON DEGREE OF DIFFICULTY OF FIBEROPTIC BRONCHOSCOPY GUIDE NASAL INTUBATION

YE Qiang, YUAN Gui-chan, YU Zhi-bin, et al
(Anesthesia Department of Dongcheng Hospital, Guangdong Dongguan 523000, China)

Objective:To investigate the in fl uences of endotracheal catheter cu ff pre-in fl ation on degree of difficulty of fi beroptic bronchoscopy guide nasal intubation.Methods:60 difficult airway patients were randomly divided into A group and B group with 30 patients in each group. In A group, the cu ff was pre-inflated after the endotracheal catheter reached pharyngeal cavity through nasal cavity; the patients in B group were treated with traditional fi beroptic bronchoscopy guide nasal intubation. The success rate of intubation, operation time, intubation time, incidence of catheter difficulty and intubation related complications, as well as mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) at di ff erent time point during intubation of patients in 2 groups were compared.Results:The success rate of intubation of A group was obviously higher than B group (P＜0.05); the operation time, intubation time, incidence of catheter difficulty,incidence of sore throat and pharyngeal discomfort after operation were obviously lower than B group (P＜0.05). There was no signi fi cant di ff erence in MAP and HR between 2 groups at di ff erent time point during intubation (P＞0.05).Conclusions:Endotracheal catheter cu ff pre-in fl ation makes fi beroptic bronchoscopy guide nasal intubation easy to operate and can reduce incidence of complications, so it is worthy of application in clinic.

Cu ff pre-in fl ation; Fiberoptic bronchoscopy guide nasal intubation; Difficult airway

R614

A

1004-6879（2017）06-0468-04

* 東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015105101171）

2017-02-12）