宋 立，尚 華，戚 誠，耿左軍，雷建明，侯森林，李 穎

1.050000河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 2.050000河北省石家莊市，河北省中醫(yī)院放射科 3.050000河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤外科 4.050000河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院微創(chuàng)外科 5.050051河北省石家莊市，河北省直屬機(jī)關(guān)第一門診部超聲科

·論著·

*通信作者：尚華，副教授，副主任醫(yī)師；E-mail： shanghua519516@sina.com

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

多排螺旋CT與3.0T磁共振成像對肝外膽管結(jié)石的診斷效果分析

宋 立1,2，尚 華1*，戚 誠3，耿左軍1，雷建明1，侯森林4，李 穎5

1.050000河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 2.050000河北省石家莊市，河北省中醫(yī)院放射科 3.050000河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤外科 4.050000河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院微創(chuàng)外科 5.050051河北省石家莊市，河北省直屬機(jī)關(guān)第一門診部超聲科

背景多排螺旋CT(MDCT)與磁共振成像(MRI)均為目前臨床輔助診斷肝外膽管結(jié)石的常用影像學(xué)檢查方法，但這兩種檢查各有其優(yōu)勢與劣勢。目的對比分析MDCT和3.0T MRI對肝外膽管結(jié)石的診斷價值，探討臨床醫(yī)生如何為可疑膽管結(jié)石患者選擇更合理的影像學(xué)檢查方法。方法對2009-06-18至2014-10-21河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的56例可疑肝外膽管結(jié)石患者于經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)前2周內(nèi)行MDCT、3.0T MRI檢查，以ERCP為金標(biāo)準(zhǔn)，計算并比較兩種方法的靈敏度、假陰性率(漏診率)、特異度、假陽性率(誤診率)等指標(biāo)。結(jié)果MDCT診斷肝外膽管結(jié)石的靈敏度、漏診率、特異度、誤診率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為25.6%、74.4%、100.0%、0、100.0%、28.9%，3.0T MRI診斷肝外膽管結(jié)石的靈敏度、漏診率、特異度、誤診率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為69.8%、30.2%、100.0%、0、100.0%、50.0%。3.0T MRI診斷肝外膽管結(jié)石的靈敏度高于MDCT，漏診率低于MDCT(P<0.001)。兩種方法診斷肝外膽管結(jié)石的特異度和誤診率相同。結(jié)論臨床懷疑肝外膽管結(jié)石的患者，若條件允許，建議首選MRI檢查。

磁共振成像；體層攝影術(shù)，螺旋計算機(jī)；膽管，肝外；膽總管結(jié)石；診斷

膽石癥是臨床常見病、多發(fā)病，包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石是指發(fā)生于左、右肝管匯合部以下的膽管結(jié)石，占膽石癥患者的7%～20%[1-2]。目前膽石癥有多種檢查方法，包括B超、多排螺旋CT(MDCT)、磁共振成像(MRI)等。B超診斷肝內(nèi)肝管結(jié)石及膽囊結(jié)石的正確率較高，但對肝外膽管結(jié)石，因易受患者腸氣及操作者經(jīng)驗影響，診斷正確率較低[3]。MDCT檢查方便快捷，因此常作為急腹癥的首選檢查方法。MRI檢查包含常規(guī)平掃及磁共振胰膽管成像(MRCP)，目前，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)可MRCP診斷膽管結(jié)石病的價值，認(rèn)為MRCP診斷膽總管結(jié)石有較高的正確率[4]。然而實際臨床工作中，不管是MDCT還是MRI均有漏診的可能，本研究對比分析了MDCT和3.0T MRI對肝外膽管結(jié)石的診斷價值，探討臨床醫(yī)生如何為可疑膽管結(jié)石患者選擇更恰當(dāng)合理的影像學(xué)檢查方法。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 于經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)前2周內(nèi)同時行MDCT、3.0T MRI檢查的疑似肝外膽管結(jié)石患者，3.0T MRI掃描包含常規(guī)平掃和MRCP。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 3項檢查間隔時間內(nèi)曾對胰膽管系統(tǒng)進(jìn)行外科干預(yù)(如膽囊切除術(shù))患者。

1.3 研究對象 選取河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2009-06-18至2014-10-21收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的疑似肝外膽管結(jié)石患者56例，其中男33例、女23例，年齡8～93歲、平均57.3歲，12例行MDCT增強(qiáng)掃描。

1.4 儀器與方法

1.4.1 MDCT檢查方法 應(yīng)用16層GE螺旋CT機(jī)，管電壓120 kV，管電流340 mAs，重建層厚及間距均為1.25 mm。將原始圖像數(shù)據(jù)傳至GE ADW 4.6工作站，利用多平面觀察及曲面重建法對所有患者的胰管、膽總管及壺腹部結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建處理。

1.4.2 3.0T MRI檢查方法 應(yīng)用GE Signa Excite 3.0T HD MR設(shè)備，腹部8通道線圈，檢查前4～8 h禁食水，常規(guī)上腹部軸位T1加權(quán)像(T1WI)采用雙回波GR序列，TR/TE 224 ms/2.5 ms，224 ms/5.8 ms，層厚7 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 38，矩陣288×160。軸位、冠狀位T2加權(quán)像(T2WI)采用SE序列，TR/TE 6 667 ms/107 ms，層厚7 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 38，矩陣288×224。冠狀面3D MRCP采用SE序列，TR/TE 5 455 ms/538 ms，層厚3 mm，F(xiàn)OV 35，矩陣320×256。冠狀面2D MRCP采用SE序列，TR/TE 10 000 ms/799 ms，層厚50 mm，F(xiàn)OV 35，矩陣352×320。

1.4.3 ERCP檢查及取石方法 患者常規(guī)準(zhǔn)備，麻醉成功后，將十二指腸鏡插至十二指腸降部，將造影導(dǎo)管插入十二指腸乳頭開口部，注入造影劑使膽總管、胰管逆行顯影。如發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石，則將十二指腸乳頭切開，置入碎石網(wǎng)籃和球囊，取出膽總管結(jié)石到十二指腸腔內(nèi)；最后造影證實完全取出膽總管結(jié)石，置入鼻膽管，結(jié)束檢查。

1.5 數(shù)據(jù)分析 所有圖像由2位精通腹部專業(yè)的放射科醫(yī)生獨立閱片，閱片時如果常規(guī)軟組織窗觀察不滿意，可任意調(diào)整窗寬窗位。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以ERCP結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，計算并比較MDCT、MRI診斷肝外膽管結(jié)石的靈敏度、假陰性率(漏診率)、特異度、假陽性率(誤診率)、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

MDCT、3.0T MRI診斷結(jié)果見表1～2。本研究共有43例患者經(jīng)ERCP確診為肝外膽管結(jié)石，其中6例為泥沙樣結(jié)石、37例為非泥沙樣結(jié)石，共90枚結(jié)石。6例泥沙樣結(jié)石患者M(jìn)DCT、3.0T MRI檢查均為陰性。所有經(jīng)3.0T MRI檢查漏診的肝外膽管結(jié)石患者在MDCT檢查中全部漏診。3.0T MRI可發(fā)現(xiàn)MDCT所不能發(fā)現(xiàn)的結(jié)石(見圖1)。

3.0T MRI的靈敏度高于MDCT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.889，P<0.001)；3.0T MRI的漏診率低于MDCT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.410，P<0.001)；3.0T MRI和MDCT的特異度和誤診率相同(見表3)。

3 討論

3.1 MRI診斷肝外膽管結(jié)石的優(yōu)點 本研究顯示，與MDCT相比，3.0T MRI診斷肝外膽管結(jié)石的靈敏度較高，為69.8%。MDCT對結(jié)石的檢出依賴于結(jié)石的密度，因結(jié)石的成分不同，CT檢查可呈現(xiàn)為鈣化、高密度和低密度[5-7]，密度較低的結(jié)石，因與膽汁或周圍軟組織密度相近，導(dǎo)致檢出困難[8]。本研究MDCT平掃所能檢出的最低密度結(jié)石的CT值為54 HU，其中1例結(jié)石密度為55 HU，平掃疑為腫瘤性病變，增強(qiáng)掃描后觀察病變無強(qiáng)化而診斷為結(jié)石。3.0T MRI對肝外膽管結(jié)石的檢出不受結(jié)石成分影響。在3.0T MRI的T2WI和MRCP圖像中，無論哪種成分的結(jié)石均表現(xiàn)為相對膽汁的低信號充盈缺損[9]，無需引入造影劑即可顯示結(jié)石。因此對于MDCT陰性患者，臨床醫(yī)生需根據(jù)臨床癥狀排除其他疾病，對于高度懷疑肝外膽管結(jié)石患者建議行MRI檢查，可發(fā)現(xiàn)MDCT所不能發(fā)現(xiàn)的結(jié)石。

表1 MDCT對肝外膽管結(jié)石的診斷結(jié)果

注：MDCT=多排螺旋CT，ERCP=經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)

表2 3.0T MRI對肝外膽管結(jié)石的診斷結(jié)果

注：MRI=磁共振成像

表3 MDCT與3.0T MRI對肝外膽管結(jié)石的診斷價值(%)

注：A為冠狀位重組CT圖像，膽總管內(nèi)未顯示結(jié)石征象，B為磁共振胰膽管成像(MRCP)原始圖像，膽總管下端結(jié)石清晰可見

圖1 膽總管結(jié)石患者的MDCT圖像與3.0T MRI圖像

Figure1 MDCT and 3.0T MRI images of patients with common bile duct stones

另外，MRCP可更清晰地顯示患者胰膽管系統(tǒng)的整體情況，用于觀察膽總管、胰管走行形態(tài)以及膽總管下端入口情況，利于ERCP進(jìn)管[10]。較大的十二指腸乳頭旁憩室對ERCP插管會產(chǎn)生一定的影響，需術(shù)前做好充分的預(yù)防措施，正確判斷十二指腸乳頭及膽管壁內(nèi)段的走向[11]。

另外，MRI檢查無輻射，對人體較安全。

3.2 3.0T MRI診斷肝外膽管結(jié)石的缺點 3.0T MRI對于小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石的漏診率仍較高，本研究6例泥沙樣結(jié)石經(jīng)3.0T MRI檢查全部漏診，其中5例在3.0T MRI圖像中無異常表現(xiàn)，1例于軸位T2WI中可見膽總管下端分層樣改變，但因?qū)雍褫^厚，僅1幅圖像可見，且周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，醫(yī)生未能辨認(rèn)該征象。

MRI檢查掃描時間長，且對患者的配合度要求較高，使用呼吸門控的序列需要患者呼吸頻率適中且均勻，而屏氣的序列常需要患者保持較長時間的屏氣狀態(tài)。對MRCP懷疑膽總管結(jié)石的部位，需要增加T2WI橫斷、冠狀位薄掃，進(jìn)一步增加掃描時間。另外，MRI檢查價格昂貴，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 MDCT診斷肝外膽管結(jié)石的價值 MDCT設(shè)備普及性較高，是急腹癥患者常用的檢查方法。MDCT可診斷高密度結(jié)石，其雖難以診斷等、低密度結(jié)石，但可顯示膽總管的擴(kuò)張，作為間接征象，提示臨床醫(yī)師進(jìn)一步檢查。并且MDCT可清楚顯示上腹部其他器官，可以排除上腹部其他病變，如胃十二指腸穿孔、膽囊炎，并了解有無并發(fā)癥如膽源性胰腺炎等。

總之，對于臨床懷疑肝外膽管結(jié)石的患者，若條件允許建議首選MRI檢查，不僅可以觀察肝外膽管結(jié)石，同時可顯示膽總管入口等情況，利于下一步行ERCP。若患者出現(xiàn)急腹癥，或條件不允許可先行MDCT檢查。

作者貢獻(xiàn)：尚華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的可行性分析；宋立、戚誠、雷建明、侯森林、李穎進(jìn)行資料收集；宋立進(jìn)行文獻(xiàn)、資料收集、整理，撰寫論文；宋立、尚華進(jìn)行論文的修訂，英文的修訂；尚華負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；耿左軍負(fù)責(zé)文章的整體思路指導(dǎo)。

本文無利益沖突。

本文不足：

(1)本研究以經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，未能取得結(jié)石標(biāo)本，無法對結(jié)石的成分進(jìn)行分析。(2)本研究所采集病例中無誤診病例，無法繪制受試者工作特征(ROC)曲線；若進(jìn)一步增加病例數(shù)，采集到誤診病例可繪制ROC曲線，可更準(zhǔn)確地顯示哪種方法的診斷價值高。

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ComparativeStudyofMDCTand3.0TMRIintheDiagnosisofExtrahepaticBileDuctStones

SONGLi1,2,SHANGHua1*,QICheng3,GENGZuo-jun1,LEIJian-ming1,HOUSen-lin4,LIYing5

1.DepartmentofMedicalImaging,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China2.DepartmentofRadiology,HebeiProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Shijiazhuang050000,China3.DepartmentofSurgicalOncology,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China4.DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China5.DepartmentofUltrasonography,theFirstOutpatientClinicAffiliatedtoHebeiGovernmentOffices,Shijiazhuang050051,China

*Correspondingauthor:SHANGHua,Associateprofessor,Associatechiefphysician;E-mail:shanghua519516@sina.com

BackgroundBoth multidetector CT(MDCT)and magnetic resonance imaging (MRI)are commonly used in clinical diagnosis of extrahepatic bile duct stones,but each of them has its own advantages and disadvantages.ObjectiveTo compare and analyze the diagnostic value of MDCT and 3.0T MRI for extrahepatic bile duct stones,in order to offer suggestions for clinical selection of appropriate imaging method for patients with suspected biliary calculus.MethodsFifty-six cases with suspected extrahepatic bile duct stones treated in the Second Hospital of Hebei Medical University from 2009-06-18 to 2014-10-21,were examined by MDCT and 3.0T MRI in 2 weeks before endoscopic retrograde pancreatic cholangiography(ERCP).ERCP results were set as the gold standard for assessing the diagnostic value of MDCT and 3.0T MRI.The sensitivity,missed diagnosis rate,specificity,misdiagnosis rate and other indicators of MDCT and 3.0T MRI were calculated.ResultsFor the diagnosis of extrahepatic bile duct stones,the sensitivity,false negative rate (missed diagnosis rate),specificity,false positive rate(misdiagnosis rate),positive predictive value and negative predictive value were 25.6%,74.4%,100.0%,0,100.0%,28.9%,respectively for MDCT,and 69.8%,30.2%,100.0%,0,100.0%,50.0%,respectively for 3.0T MRI.Compared with MDCT,3.0T MRI presented higher sensitivity and lower missed diagnosis rate (P<0.001),but the specificity and misdiagnosis rate of the two methods were the same.ConclusionMRI examination may be recommended for patients with suspected extrahepatic bile duct stones if conditions permit.

Magnetic resonance imaging; Tomography,spiral computed; Bile ducts,extrahepatict; Choledocholithiasis; Diagnosis

R 575.7

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.128

宋立，尚華，戚誠，等.多排螺旋CT與3.0T磁共振成像對肝外膽管結(jié)石的診斷效果分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(33)：4208-4211.[www.chinagp.net]

SONG L,SHANG H,QI C,et al.Comparative study of MDCT and 3.0T MRI in the diagnosis of extrahepatic bile duct stones[J].Chinese General Practice，2017，20(33)：4208-4211.

2017-06-10；

2017-10-16)

(本文編輯：趙躍翠)