馮志娟 段學(xué)穎 馮巖巖 葉大風(fēng) 周 虹

北京市海淀醫(yī)院婦產(chǎn)科(100080)

附件囊腫妊娠早期期待治療至妊娠晚期蒂扭轉(zhuǎn)3例報(bào)道

馮志娟 段學(xué)穎 馮巖巖 葉大風(fēng) 周 虹

北京市海淀醫(yī)院婦產(chǎn)科(100080)

附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是指卵巢和輸卵管系膜沿長(zhǎng)軸部分或完全扭轉(zhuǎn)，多見(jiàn)于生育年齡。在妊娠期，隨著孕周的增大，腫瘤隨增大子宮進(jìn)入腹腔，活動(dòng)余地增加，故妊娠期是發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)的高危時(shí)期，比非孕期增加5～8倍[1]。妊娠期蒂扭轉(zhuǎn)的診斷較為困難，不及時(shí)處理可導(dǎo)致卵巢出血、破裂、壞死和感染，急診手術(shù)干預(yù)可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)，因此影響母胎安全。妊娠期附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多數(shù)發(fā)生在妊娠早期和妊娠中期的早期[2]。本次報(bào)道2011年6月-2014年5月附件囊腫妊娠早期期待治療至妊娠晚期蒂扭轉(zhuǎn)患者3例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，討論妊娠期附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的臨床特征、預(yù)防和處理。

1 病例情況

1.1病例1

27歲，孕1產(chǎn)0，因“孕34周，右下腹痛8h”于2011年6月23日入院。妊娠早期產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件腫物。入院前8 h出現(xiàn)右下腹痛，入院前半小時(shí)加重伴惡心、嘔吐。查體：體溫正常、腹膨隆、子宮輪廓清楚、有胎體感、無(wú)宮縮、右下腹輕壓痛、反跳痛可疑、無(wú)腹肌緊張。彩超顯示雙卵巢囊腫，右側(cè)直徑6cm，左側(cè)直徑3cm，均為無(wú)回聲、未見(jiàn)分隔，無(wú)血流信號(hào)(圖1)。產(chǎn)科檢查：估計(jì)胎兒大小2100g，胎方位LOA，胎心140次/min；陰道檢查：宮口未開(kāi)，宮頸Bishop評(píng)分5分。胎心160～170次/min，血常規(guī)正常?？紤]診斷右附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可能，孕周34+1周。與家屬交代病情并知情同意后，在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖腹探查，同時(shí)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。娩出體重2385g男嬰，Apgar評(píng)分10分，而后行雙側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)。術(shù)中探查雙側(cè)附件，發(fā)現(xiàn)右卵巢囊腫6cm×8cm，蒂扭轉(zhuǎn)1周，較松，囊腫色白，表面未見(jiàn)壞死出血，左卵巢囊腫5cm×4cm。術(shù)后病理示漿液性囊腺瘤，術(shù)后5 d痊愈出院。產(chǎn)后42 d電話隨訪孩子健康。

1.2病例2

37歲，孕1產(chǎn)0，因“孕36+1周，左下腹痛1 d，加重7 h”于2014年3月9日入院。妊娠早期產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件腫物，入院前10天(2014年2月28日，孕34+周)產(chǎn)科彩超：?jiǎn)位钐ヮ^位，孕35周，同時(shí)在子宮左上方可見(jiàn)一橢圓形無(wú)回聲7.5cm×3.8cm(圖2)。入院前1 d出現(xiàn)左下腹痛，伴腹部不規(guī)律發(fā)緊感，并惡心嘔吐兩次，入院前7 h腹痛加重。查體：體溫正常，腹膨隆，胎體感，有不規(guī)律宮縮，持續(xù)和間隔時(shí)間為20秒/5～10min，左季肋區(qū)平臍處可及壓痛點(diǎn)，反跳痛明顯，無(wú)腹肌緊張。產(chǎn)科檢查：估計(jì)胎兒大小2900g，胎位LOA，胎心140次/min；陰道檢查：宮口未開(kāi)，宮頸Bishop評(píng)分4分。入院診斷考慮妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂。與家屬交代病情，家屬要求同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。經(jīng)剖宮產(chǎn)順利娩出體重3030g男嬰，Apgar評(píng)分10分；再行左輸卵管系膜囊腫及左輸卵管切除術(shù)，術(shù)中探查雙附件，發(fā)現(xiàn)左輸卵管與卵巢之間囊腫8cm×6cm×6cm，左輸卵管增粗屈曲攀附腫物其上，共同扭轉(zhuǎn)1.5周，蒂粗1.5cm。囊腫表面光滑，色白，左卵巢和右附件未見(jiàn)異常，術(shù)后病理示副中腎管囊腫，術(shù)后4 d痊愈出院，新生兒無(wú)轉(zhuǎn)院。產(chǎn)后42 d及電話隨訪孩子健康。

圖1 病例1卵巢囊腫彩超情況 圖2 病例2左輸卵管系膜囊腫彩超情況

1.3病例3

38歲，孕1產(chǎn)0，因“停經(jīng)35周，右下腹痛3h”于2014年5月27日入院。妊娠早期產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件腫物，入院前6天(2014年5月21日)產(chǎn)科彩超：?jiǎn)位钐ヮ^位，子宮右側(cè)可見(jiàn)一橢圓形無(wú)回聲6.4cm×6.0cm×4.7cm，內(nèi)見(jiàn)中等回聲團(tuán)2.1cm×1.7cm，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，提示右卵巢囊腫(畸胎瘤？)。入院前3 h出現(xiàn)持續(xù)右下腹痛，平躺能有所緩解。查體：體溫正常；腹膨隆，子宮輪廓清楚，有胎體感，有不規(guī)律宮縮，右季肋區(qū)平臍處可及壓痛點(diǎn)，反跳痛可疑，無(wú)腹肌緊張。產(chǎn)科檢查：估計(jì)胎兒體重2500g，胎位LOA，胎心140次/min；陰道檢查：宮口未開(kāi)，宮頸Bishop評(píng)分4分?？紤]診斷妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可能，孕周35周。與家屬交代病情，考慮卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，有急診剖腹探查指征，家屬要求同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。經(jīng)腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)順利娩出體重2615g男嬰，Apgar評(píng)分10分。術(shù)中探查雙附件：右卵巢囊腫大小5cm×5cm×6cm，與右輸卵管一起扭轉(zhuǎn)2周，較松，囊腫白色，表面未見(jiàn)壞死出血，左附件未見(jiàn)異常?；貜?fù)扭轉(zhuǎn)右卵巢囊腫后行囊腫剝除術(shù)，術(shù)后病理提示成熟性囊性畸胎瘤。產(chǎn)后42 d及電話隨訪孩子健康。

圖3 病例3右卵巢囊腫彩超情況

2 討論

2.1妊娠期附件蒂扭轉(zhuǎn)臨床特征

妊娠期附件蒂扭轉(zhuǎn)可發(fā)生在正常卵巢、單獨(dú)輸卵管、卵巢腫物和卵巢旁腫物，以卵巢腫物最常見(jiàn)[3]。不同國(guó)家多個(gè)三級(jí)醫(yī)療中心的回顧性報(bào)道發(fā)現(xiàn)妊娠期附件蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生率高于非妊娠期，輔助生育技術(shù)增加附件蒂扭轉(zhuǎn)機(jī)會(huì)，尤其在出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激和妊娠病例，對(duì)蒂扭轉(zhuǎn)實(shí)行保留卵巢手術(shù)，增加復(fù)發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，因此，近年妊娠期附件蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生報(bào)道增加[4-6]。妊娠期附件蒂扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)與非妊娠期相似，但增大的妊娠子宮改變卵巢原來(lái)位置，因此，正確早期診斷會(huì)有一定困難。超聲仍是診斷的主要手段，超聲提示卵巢增大或附件區(qū)異?；芈暎枰⒁獠食郊黝l譜正常機(jī)會(huì)高于非妊娠期。其他可協(xié)助診斷的檢查包括核磁共振。

本次報(bào)道3例妊娠晚期附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)均為自然妊娠，妊娠早期產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件腫物，單側(cè)2例，雙側(cè)1例，無(wú)癥狀，超聲圖像無(wú)惡性證據(jù)，選擇觀察。妊娠34～36周出現(xiàn)急腹痛，診斷蒂扭轉(zhuǎn)，急診手術(shù)證實(shí)，手術(shù)方式為開(kāi)腹保留卵巢手術(shù)，同時(shí)行剖宮產(chǎn)。病理結(jié)果卵巢良性腫瘤2例，卵巢旁囊腫1例。文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期附件蒂扭轉(zhuǎn)多數(shù)發(fā)生在妊娠早期和妊娠中期早期，妊娠晚期罕見(jiàn)，本次復(fù)習(xí)近10年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的中英文文獻(xiàn)僅發(fā)現(xiàn)7個(gè)報(bào)告8例妊娠晚期蒂扭轉(zhuǎn)的報(bào)道[7-13]，本院同期分娩3151例，蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生率0.09%。但是隨輔助生育技術(shù)相關(guān)附件蒂扭轉(zhuǎn)增加，對(duì)妊娠期常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)附件腫物采用更保守處理，推測(cè)妊娠晚期蒂扭轉(zhuǎn)病例會(huì)有增加趨勢(shì)，值得進(jìn)一步積累病例探討妊娠晚期附件蒂扭轉(zhuǎn)的預(yù)防和處理。

2.2妊娠期附件蒂扭轉(zhuǎn)的預(yù)防

附件腫物是蒂扭轉(zhuǎn)的主要原因，妊娠早期為確定孕齡廣泛應(yīng)用超聲技術(shù)使偶然發(fā)現(xiàn)的附件腫物增加，但來(lái)自不同國(guó)家和區(qū)域資料的發(fā)生率不同[14-15]，蒂扭轉(zhuǎn)是附件囊腫最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生后需要急診手術(shù)，因此探討妊娠早期偶然發(fā)現(xiàn)附件腫物的處理是預(yù)防蒂扭轉(zhuǎn)的方法。傳統(tǒng)處理推薦為手術(shù)，近年臨床觀察發(fā)現(xiàn)多數(shù)超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)附件腫物是生理性的，隨妊娠進(jìn)展有自然消失可能[16]。因此，需要對(duì)妊娠早期發(fā)現(xiàn)的附件囊腫進(jìn)行分類，以鑒別需要手術(shù)和不需要手術(shù)。回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn)易發(fā)因素:一定大小、持續(xù)存在、超聲復(fù)雜結(jié)構(gòu)的囊腫，Yen等[17]發(fā)現(xiàn)6～8cm比其它大小附件腫物更易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。De Santish和Koo等[18-19]發(fā)現(xiàn)畸胎瘤是妊娠期最常見(jiàn)的卵巢囊腫，由于重量關(guān)系易扭轉(zhuǎn)。因此一種觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)有扭轉(zhuǎn)高危因素或惡性證據(jù)的附件腫物建議在妊娠中期手術(shù)。雖然妊娠期有惡性或潛在惡性卵巢腫瘤可能，但幾率很低，且目前以超聲為主的影像技術(shù)已能鑒別這些可能惡性腫瘤[14]。Schmeler等[20]回顧性研究127 177次分娩，發(fā)現(xiàn)63例存在≥5cm附件腫物，其中17例(29%)因超聲提示惡性(13例)或蒂扭轉(zhuǎn)(4例)在產(chǎn)前手術(shù)，其余病例選擇觀察至產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)同時(shí)手術(shù)。其中42%為畸胎瘤，4例卵巢癌(發(fā)生率6.8%腫物，0.032%分娩)，1例交界性，所有5例交界和惡性腫瘤均在產(chǎn)前超聲診斷和手術(shù)。這些研究為妊娠期附件腫物做選擇性手術(shù)干預(yù)提供基礎(chǔ)。而發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、破裂等并發(fā)癥進(jìn)行急診干預(yù)的病例也未發(fā)現(xiàn)影響母胎結(jié)局，因此，另一種觀點(diǎn)建議除出現(xiàn)需要急診手術(shù)并發(fā)癥或有惡性證據(jù)，可在分娩時(shí)或產(chǎn)后處理。

本次3例妊娠晚期附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)病例均在妊娠早期第一次超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，1例雙側(cè)性，2例單側(cè)，囊腫大小6～10cm，超聲診斷1例畸胎瘤，1例卵巢旁囊腫，1例卵巢單房囊腫，無(wú)癥狀，與患者交代病情后要求選擇觀察，常規(guī)產(chǎn)前檢查過(guò)程超聲未發(fā)現(xiàn)囊腫增大趨勢(shì)，妊娠34～36周時(shí)出現(xiàn)急腹癥，開(kāi)腹手術(shù)同時(shí)行剖宮產(chǎn)，無(wú)母體近期并發(fā)癥，但是導(dǎo)致早產(chǎn)。本次建議對(duì)一定大小、持續(xù)存在，尤其是一些易扭轉(zhuǎn)的特殊組織類型如畸胎瘤，在妊娠中期手術(shù)是一可選擇的處理方法。但是迄今的報(bào)道均為回顧性病例對(duì)照或臨床觀察，未能確定產(chǎn)前干預(yù)具體指征、手術(shù)時(shí)機(jī)及其產(chǎn)前干預(yù)是否對(duì)母胎長(zhǎng)期影響，需要積累病例進(jìn)一步探索。

2.3妊娠期附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)處理

妊娠期附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)需要急診手術(shù)，妊娠早期和中期附件腹腔鏡手術(shù)已被廣泛接受，妊娠期腹腔鏡手術(shù)已納入美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)和法國(guó)良性附件囊腫處理指南[21-22],但是妊娠晚期附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)報(bào)道甚少，此期手術(shù)干預(yù)涉及對(duì)扭轉(zhuǎn)附件和胎兒處理兩個(gè)方面。對(duì)扭轉(zhuǎn)附件處理盡可能保留卵巢手術(shù)已獲得共識(shí)。綜合Pubmed前10年收錄文獻(xiàn)共8例報(bào)道，手術(shù)途徑包括開(kāi)腹和腹腔鏡，由于增大子宮使可操作空間縮小，此時(shí)腹腔鏡手術(shù)需要特殊體位、具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)操作者和麻醉師，因此選擇手術(shù)途徑時(shí)需要綜合考慮病例特征、醫(yī)療機(jī)構(gòu)器械配備、手術(shù)者和麻醉師的經(jīng)驗(yàn)等情況。

本次3例妊娠晚期附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)病例選擇保留卵巢手術(shù)，孕婦和家屬要求同時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)，因此選擇開(kāi)腹手術(shù)，無(wú)母體手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。關(guān)于蒂扭轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)胎兒的處理，前10年的文獻(xiàn)中8例報(bào)道均發(fā)生在妊娠32周以前，選擇繼續(xù)妊娠，無(wú)早產(chǎn)發(fā)生。2004年Djavadian等[23]報(bào)道1例妊娠復(fù)發(fā)附件蒂扭轉(zhuǎn)同時(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，他們指出文獻(xiàn)中78例報(bào)道中8%病例發(fā)生在妊娠晚期，建議對(duì)妊娠最后3周的蒂扭轉(zhuǎn)可同時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)。近年Surampudi等[16]報(bào)道252例妊娠期附件囊腫18例發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，對(duì)1例孕35周復(fù)發(fā)黃體囊腫扭轉(zhuǎn)病例在解除扭轉(zhuǎn)和囊腫剝除同時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。本次3例妊娠附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，發(fā)生時(shí)孕齡分別為孕34+1、35+1和36周，在進(jìn)行附件囊腫手術(shù)同時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)，新生兒通過(guò)早產(chǎn)管理近期轉(zhuǎn)歸好，遠(yuǎn)期影響在隨訪中。

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10.3969/j.issn.1004-8189.2017.07.015

2016-03-15

2017-04-10

[責(zé)任編輯：王麗娜]