陳 鈿 徐繼紅 孫 沛

1.清華大學(北京，100084)；2.國家衛(wèi)生計生委科學技術(shù)研究所

·專題研究·

*通訊作者：gracexjh@163.com

近十年中國婦女不良妊娠結(jié)局與社會心理壓力、被動吸煙相關(guān)性的meta分析

陳 鈿1徐繼紅2*孫 沛1

1.清華大學(北京，100084)；2.國家衛(wèi)生計生委科學技術(shù)研究所

目的：通過對社會心理中的壓力因素和行為風險中的被動吸煙因素與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性進行系統(tǒng)評價，為預防不良妊娠結(jié)局提供理論依據(jù)。方法：計算機檢索中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國醫(yī)學科學院的CMB、中文生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫(CMCC)、中國醫(yī)學學術(shù)會議論文數(shù)據(jù)庫(CMAC)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、水木搜索和萬方等數(shù)據(jù)庫，收集國內(nèi)近10年孕婦社會心理壓力和被動吸煙與不良妊娠結(jié)局相關(guān)的病例對照研究成果，依照文獻的納入與排除標準完成文章篩選、資料提取與質(zhì)量評價，使用RevMan5.3軟件進行meta分析，計算出比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)和概率的大小。結(jié)果：心理壓力(OR為1.44，95%CI為0.80～2.58，P<0.0001)、被動吸煙(OR為2.10，95%CI為1.51～2.91，P=0.0003)均與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生存在相關(guān)性。結(jié)論：meta分析顯示社會心理壓力和被動吸煙是不良妊娠結(jié)局的高危因素。

不良妊娠結(jié)局；社會心理壓力；被動吸煙；meta分析

導致不良妊娠結(jié)局的風險因素較多，其中社會心理和行為習慣是可以干預和控制的兩個重要風險因素。大量研究發(fā)現(xiàn)，在社會心理中的壓力因素對妊娠結(jié)局可能產(chǎn)生重要負性影響[1-8]。而在行為習慣當中，孕婦吸煙行為是影響不良妊娠結(jié)局的重要危險因素[4-14]，但孕婦被動吸煙與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系如何并沒有明確的定論。從以往研究來看，國內(nèi)外研究者已開始關(guān)注社會心理因素和行為習慣對妊娠結(jié)局的影響作用，并提供了有利的支持數(shù)據(jù)，但對影響因素的歸納與總結(jié)都是以生理因素和醫(yī)療因素作為重點。隨著近年心理因素的重要性逐漸廣泛地為學者和大眾所接受，越來越多的研究者意識到心理和行為因素對妊娠過程及結(jié)果的重要性。因此，筆者從社會心理因素和行為習慣入手，對國內(nèi)近十年有關(guān)社會心理壓力和被動吸煙與不良妊娠結(jié)局關(guān)系的研究進行meta分析，以期為預防不良妊娠結(jié)局提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略

在中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國醫(yī)學科學院的CMB、中文生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫(CMCC)、中國醫(yī)學學術(shù)會議論文數(shù)據(jù)庫(CMAC)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、水木搜索和萬方數(shù)字化期刊數(shù)據(jù)庫及其學位論文數(shù)據(jù)庫等進行檢索。以壓力、社會心理壓力、人際關(guān)系緊張、關(guān)系壓力、社會心理、心理、行為風險、行為習慣、被動吸煙、吸煙、不良妊娠結(jié)局、妊娠、早產(chǎn)等為中文檢索詞進行聯(lián)合檢索。同時對所獲文獻的相關(guān)參考文獻輔以手工檢索以提高文獻的查全率[15]。檢索時間截止到2016年6月。

1.2判定標準

1.2.1危險因素本研究選取以心理壓力、社會心理壓力、壓力及人際關(guān)系緊張等作為危險因素，社會心理壓力采用相應(yīng)的測驗量表考察。 2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)《煙草控制框架公約》規(guī)定，被動吸煙指不吸煙者1周中有1天以上吸入吸煙者呼出的煙霧大于15min/d[16]。由于本研究為對近10年發(fā)表的多個獨立研究的綜合分析，不同的研究對被動吸煙的定義存在差異，因此本研究將被動吸煙定義為孕婦自我報告的、從任何來源(如家庭環(huán)境、工作環(huán)境、公共場所等)接觸吸煙者呼出的煙霧，或生化檢測測定孕婦暴露于環(huán)境香煙煙霧。

1.2.2不良妊娠結(jié)局不良妊娠結(jié)局是指正常妊娠以外所有的病理妊娠及分娩期并發(fā)癥，包括早產(chǎn)(新生兒出生時孕周<37周)、低出生體重(新生兒出生體重<2500 g)、自然流產(chǎn)(妊娠<12周，未采取任何人為措施而發(fā)生的流產(chǎn))、出生缺陷(新生兒出生時存在機體形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能的異常 )、死胎(妊娠>28周，產(chǎn)程啟動前胎兒已死亡)、死產(chǎn)(分娩過程中胎兒死亡)、新生兒窒息(新生兒出生1min Apgar評分≤7分)和小于胎齡兒(出生體重低于同胎齡平均體重的第10百分位數(shù)，或低于同胎齡平均體重的2個標準差[17])等。

1.3納入標準

①近10年國內(nèi)公開發(fā)表的回顧性或前瞻性研究文獻；②能提供確切地反映被動吸煙與不良妊娠結(jié)局或社會心理壓力與不良妊娠結(jié)局相關(guān)性的統(tǒng)計指標[即比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)]，另外對于隊列研究以統(tǒng)計指標RR代替，或者原文中能提供原始數(shù)據(jù)； ③能提供人群來源與樣本量大??；④文獻語言為中文； ⑤使用的統(tǒng)計方法為多因素非條件logistic回歸模型；⑥考慮被動吸煙和社會心理壓力對不良妊娠結(jié)局的影響。

1.4排除標準

①未明確說明研究類型的文獻；②信息不全、數(shù)據(jù)不完整、統(tǒng)計方法不正確、統(tǒng)計指標不明確或者無法利用的文獻；③非一次性研究文獻，如利用現(xiàn)有的資料進行方法學研究的文獻或綜述類文獻；④重復發(fā)表或者資料雷同的文獻；⑤研究對象包括主動吸煙的孕婦；⑥研究對象有嚴重心理疾病的孕婦。

1.5數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價方法

1.5.1數(shù)據(jù)提取由2名研究者按納入與排除標準篩選文獻和提取資料，如果遇到分歧，則與課題負責人討論解決。根據(jù)預先制定的原始研究特征表提取相應(yīng)的資料，資料提取內(nèi)容主要包括出處、樣本量、來源、研究類型、分析方法、標準差(SE)、比值比(OR)、95%置信區(qū)間(CI)、出版類型。

1.5.2效應(yīng)量計算由于入選文獻中的不同研究都采用logistic回歸模型分析[18]，研究中兩種因素與不良妊娠結(jié)局的關(guān)聯(lián)取得的數(shù)據(jù)均為各個研究模型得到的，經(jīng)回歸系數(shù)的轉(zhuǎn)換而得到比值比OR及其CI，其95%CI=exp[ln(OR)±1.96se)](se為回歸系數(shù)的標準誤)由R軟件metafor程序包中如下基本命令rma(yi,sei,data)，其中yi為各研究的效應(yīng)值，sei為各效應(yīng)值相應(yīng)的標準誤。而比值比OR由于為logistic回歸模型的回歸系數(shù)經(jīng)指數(shù)轉(zhuǎn)換而來，因而需對研究數(shù)據(jù)按上述公式進行轉(zhuǎn)換和整理。

1.5.3出版偏倚檢查[19]為了估計出現(xiàn)偏倚的風險，本文使用“失效安全數(shù)”估計meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性，公式如下。其中Nfs是指可以讓現(xiàn)有結(jié)論變得不顯著的“不顯著”報告的最小值，Nfs越大偏倚的可能性越小，當Nfs值<5k+10時,說明出版偏倚較大。計算公式為：

1.5.4異質(zhì)性檢驗[20]為了確定是否需要進行調(diào)節(jié)效應(yīng)分析,需要進行異質(zhì)性檢驗，公式為：

其中，Q值越大，P值越小，則異質(zhì)性越大。

1.6統(tǒng)計學方法

采用Excel和R x64 3.3.1軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用置信區(qū)間95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計量。異質(zhì)性檢驗所得的統(tǒng)計量，用來描述效應(yīng)估計的總變異中由于各研究間的異質(zhì)性而不是抽樣誤差所引起的總變異所占的比例。根據(jù)“倒漏斗圖”對發(fā)表偏倚進行評估。在沒有偏倚的情況下，呈現(xiàn)對稱的倒漏斗狀；“倒漏斗圖”不對稱；圖形缺角提示存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻篩選

經(jīng)過初次篩選，檢索到中文文獻35篇，剔除數(shù)據(jù)不合規(guī)范的文章21篇，剩余14篇中文文獻。該14篇文獻中有5篇為同時研究了社會心理壓力和被動吸煙對不良妊娠結(jié)局的影響，3篇為只涉及社會心理壓力與不良妊娠結(jié)局關(guān)系的研究，6篇為只涉及被動吸煙與不良妊娠結(jié)局關(guān)系的研究。因此納入本次meta分析的文獻共14篇，涉及社會心理壓力的文獻8篇，涉及被動吸煙的文獻11篇，樣本量總計為22 725人。

2.2納入文獻質(zhì)量和特征

除個別數(shù)據(jù)有偏差外，獨立編碼者之間的一致性接近98%。納入meta分析的14篇文獻研究特征及統(tǒng)計量見表1。

表1 納入文獻的研究特征及統(tǒng)計量

2.3 meta分析

2.3.1異質(zhì)性檢驗共納入8篇孕期社會心理壓力的研究文獻，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：總異質(zhì)性(I^2)95.31%；Q(df=7)為83.676，P<0.0001，因此效應(yīng)量異質(zhì)，采用隨機效應(yīng)模型。共納入11篇孕期被動吸煙的研究文獻，對文獻數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示：I^2 =78.09%；Q(df=10)=32.7294，P=0.0003，因此效應(yīng)量異質(zhì)，故采用隨機效應(yīng)模型。

2.3.2敏感性分析結(jié)果8篇文獻[1-8]報道了孕期社會心理壓力與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性。隨機效應(yīng)模型meta分析結(jié)果顯示，孕期心理壓力與不良妊娠結(jié)局具有相關(guān)性(OR1.44，95%CI0.80～2.58，P<0.0001)。由圖1可知，該模型隨機效應(yīng)模型有統(tǒng)計效應(yīng)，逐一剔除文獻后，敏感性分析結(jié)果(表3)顯示，I^2值均在90%以上，>50%，說明效應(yīng)量異質(zhì)，meta分析結(jié)果不變，說明結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖1 孕期社會心理壓力與不良妊娠結(jié)局的森林圖

11篇文獻[4-14]報道了孕期被動吸煙與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性。隨機效應(yīng)模型meta分析結(jié)果顯示，孕期被動吸煙與不良妊娠結(jié)局具有相關(guān)性(OR2.10，95%CI1.51～2.91，P=0.0003)。由圖2可知，該隨機效應(yīng)模型有統(tǒng)計效應(yīng)，逐一剔除文獻后，敏感性分析結(jié)果顯示，I^2值均在60%以上，>50%，說明效應(yīng)量異質(zhì)，meta分析結(jié)果不變，結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖2 孕期被動吸煙與不良妊娠結(jié)局的森林圖

2.4出版偏倚檢查和評價

對出版偏倚進行檢查，Nfs<5K+10=70，提示可能存在出版偏倚。為進一步觀察是否存在出版偏倚，采用漏斗圖分析。孕期社會心理壓力與不良妊娠結(jié)局之間關(guān)聯(lián)性文獻的倒置漏斗圖(圖3)，孕期被動吸煙與不良妊娠結(jié)局之間關(guān)聯(lián)性文獻的倒置漏斗圖(圖4)。由mate分析倒置漏斗圖可見，倒置漏斗圖上的點多數(shù)是圍繞中間豎線對稱地散開分布，且大都集中在倒漏斗的頂端，基本呈現(xiàn)倒置對稱的漏斗形。豎線兩側(cè)的點越對稱，說明偏倚越小?？梢?，使用隨機效應(yīng)模型結(jié)果的倒置漏斗圖基本對稱，沒有出版偏倚，文獻異質(zhì)性基本已剔除。

圖3 孕期心理壓力與不良妊娠結(jié)局的漏斗圖

圖4 孕期被動吸煙與不良妊娠結(jié)局的漏斗圖

3 討論

近年來，國內(nèi)外學者對孕婦產(chǎn)前心理壓力與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性進行了大量的研究，結(jié)果顯示孕前心理壓力會增加孕婦和胎兒并發(fā)癥的危險[21]，壓力過大可能會導致先兆子癇和胎兒窘迫、宮縮乏力、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血量增加、非意愿剖宮產(chǎn)率升高等并發(fā)癥[22-23]。心理因素對不良妊娠結(jié)局的影響作用逐漸被研究者們所重視。但從當前的研究來看，人們更多關(guān)注的仍是孕婦的生理和行為習慣層面。自美國國家研究委員會1986年首次提出被動吸煙暴露與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系后[24]，人們逐漸加深對被動吸煙做造成不良妊娠結(jié)局的認識，但研究結(jié)論并不統(tǒng)一。另外，人們普遍認為主動吸煙比被動吸煙的危害更大，且常常忽視孕婦暴露在被動吸煙環(huán)境中的危害。因此，為進一步了解中國婦女孕期被動吸煙是否與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生有關(guān)以及關(guān)聯(lián)大小，有必要對這些研究進行匯總分析。

本研究采用meta分析的方法綜合評價孕婦心理壓力和被動吸煙與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性。共納入孕婦社會心理壓力方面中文文獻8篇，結(jié)果表明關(guān)于孕婦心理壓力對不良妊娠結(jié)局的發(fā)生有較強關(guān)系。但目前的公眾認知也存在一定的偏差，這主要體現(xiàn)在絕大部分的研究大都集中于生理病理因素以及孕期環(huán)境暴露等對不良妊娠結(jié)局的影響，且多數(shù)為醫(yī)學研究，心理學研究領(lǐng)域主要集中在抑郁和焦慮層面，而對心理壓力對不良妊娠結(jié)局的影響研究并不多。因此，心理風險因素與不良妊娠結(jié)局關(guān)系的探討需引起重視。孕期被動吸煙方面共納入中文文獻11篇，結(jié)果表明孕期被動吸煙與各種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生有較強關(guān)系。有研究表明，尼古丁對血管有收縮作用，尤其作用于凝血因子使血液呈高凝狀態(tài)，胎盤灌流量下降，胎兒動脈血(含氧量)供應(yīng)不足，同時對營養(yǎng)物質(zhì)運輸產(chǎn)生阻礙，造成不良妊娠結(jié)局[16]。被動吸煙者吸入的主要是吸煙者呼出氣和卷煙燃燒端產(chǎn)生的邊流煙霧，與吸煙者吸入的主流煙霧相比，邊流煙由于燃燒不完全，所含的毒性物質(zhì)濃度甚至高于主流煙霧。因此被動吸煙的危害是高于主動吸煙的。

本研究的局限性：首先，不良妊娠結(jié)局受多種因素影響，但各研究所涉及和控制的影響因素不盡一致，這可能是導致出現(xiàn)部分異質(zhì)性的原因；其次，對于被動吸煙因素和社會心理壓力因素來說，它們所產(chǎn)生的不良妊娠結(jié)局的類別眾多，本文未能一一列出；第三，本次研究收集到關(guān)于社會心理壓力的數(shù)據(jù)均為壓力反應(yīng)數(shù)據(jù)或自報數(shù)據(jù)，未能進行專業(yè)深入探討；第四，本研究沒有將英文文獻數(shù)據(jù)包含在內(nèi)，在將來的研究中應(yīng)更全面的進行meta分析。以上因素均可能對結(jié)果產(chǎn)生一定影響，因此，有待開展更多的高質(zhì)量研究，以獲得更嚴謹更客觀的數(shù)據(jù)。

綜上所述，孕期社會心理壓力和被動吸煙會增加不良妊娠發(fā)生的風險，因此，需加大對被動吸煙危害的宣傳，積極開展對孕婦及其周圍人的禁煙教育和健康教育，為孕婦營造無煙的妊娠環(huán)境。同時，應(yīng)更加注重妊娠期孕婦的心理問題，對孕婦所面臨的各種壓力給予及時疏導，以保證孕婦在妊娠期間的心理健康程度及心理穩(wěn)定性。

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Metaanalysisofrelationshipbetweenpsychologicalstressorpassivesmokingbehaviorduringpregnancyandadversepregnancyoutcomesinrecenttenyears

CHEN Dian1,XU Jihong2,SUN Pei1

1.TsinghuaUniversity,Beijing,100084; 2.NationalResearchInstituteforFamilyPlanning

Objective: To provide a theoretical basis for preventing adverse pregnancy outcomes by systematic evaluation of the correlation between social psychological or behavioral risks such as passive smoking and adverse pregnancy outcomes. Methods: Database included Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI), Chinese academy of medical sciences of (CMB), Chinese journal of biomedical database (CMCC), Chinese medicine academic conference papers database (CMAC), Vipu Chinese Sci-tech Journals Database, Mizuki Search and Wanfang were searched. And case-control studies about domestic pregnant women social psychological stress or passive smoking related to adverse pregnant outcomes were collected. In accordance with the literature inclusion and exclusion criteria, the article screening , data extraction and quality evaluation were conducted, and then the odds ratio (OR), its 95% confidence interval (95%CI) and the size of the probability were calculated by RevMan5.3 software. Results: The psychological stress (OR1.44, 95%CI0.80～2.58,P<0.0001) or passive smoking (OR2.10, 95%CI1.51～2.91,P=0.0003) was a correlation factor for adverse pregnancy outcomes. Conclusion: Meta analysis shows that both psychosocial stress and passive smoking are high risk factors for adverse pregnancy outcomes.

Adverse pregnancy outcome;Psychosocial stress; Passive smoking; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.07.002

2017-02-13

2017-03-13

*Correspondingauthor：gracexjh@163.com

[責任編輯：張 璐]