琚曉敏 郭金風(fēng)

河南省鄭州市婦幼保健院(450000)

剖宮產(chǎn)與陰道分娩對前次剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦的應(yīng)激及炎性狀態(tài)分析

琚曉敏 郭金風(fēng)

河南省鄭州市婦幼保健院(450000)

目的：評價剖宮產(chǎn)與陰道分娩對疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦圍產(chǎn)期應(yīng)激和炎性反應(yīng)的影響。方法：連續(xù)選擇2015年01月-2016年12月入本院診斷為疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦共120例，其中剖宮產(chǎn)與陰道分娩各60例。分別于產(chǎn)前、產(chǎn)后12h、24h和48h，采用放射免疫法檢測外周靜脈血應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)和β-內(nèi)啡肽(β-EP)水平，ELISA法檢測炎癥反應(yīng)指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，比較兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組產(chǎn)后各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均升高至12h時達(dá)到峰值，然后回落(P<0.05)，不同時間點兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較無差異(P>0.05)。兩組產(chǎn)后各炎癥反應(yīng)指標(biāo)均升高至24h時達(dá)到峰值，然后回落(P<0.05)，不同時間點兩組的炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平比較無差異(P>0.05)。兩組孕婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無差異(P>0.05)。結(jié)論：疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦可根據(jù)瘢痕愈合情況選擇分娩方式，采用陰道分娩并未增加圍產(chǎn)期應(yīng)激和炎性反應(yīng)。

剖宮產(chǎn)；陰道分娩；疤痕子宮；應(yīng)激反應(yīng)；炎癥因子；產(chǎn)后并發(fā)癥

剖宮產(chǎn)是疤痕子宮再次妊娠的最佳適應(yīng)癥，對降低子宮破裂、產(chǎn)后出血的發(fā)生具有重要臨床意義[1]。隨著早期產(chǎn)程監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，對疤痕子宮恢復(fù)良好的再妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率可達(dá)75%～85%[2]。充分評估疤痕子宮恢復(fù)情況，選擇合適分娩方式，對降低剖宮產(chǎn)率、改善圍生期結(jié)局具有重要意義[3]。有研究[4]通過對比剖宮產(chǎn)與陰道分娩對疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦圍產(chǎn)期應(yīng)激和炎性反應(yīng)的影響發(fā)現(xiàn)，陰道分娩可明顯降低產(chǎn)后不同時間產(chǎn)婦的應(yīng)激和炎性反應(yīng)?；诖?，本研究對疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦采用兩種不同分娩方式者圍產(chǎn)期應(yīng)激和炎性反應(yīng)以及產(chǎn)后并發(fā)癥進(jìn)行分析探討。

1 對象與方法

1.1對象資料

連續(xù)選擇2015年1月-2016年12月入院診斷為疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，均為第二次分娩，單活胎，初次分娩均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，術(shù)后無感染，恢復(fù)良好。根據(jù)疤痕子宮愈合情況確定再次分娩方式。疤痕子宮愈合情況根據(jù)B超檢查：子宮下段厚度>3.5mm、子宮回聲連續(xù)性好，提示疤痕愈合良好；胎兒體重<3.5kg 非巨大兒，雙頂徑<9.3mm，腹圍和宮高和<140mm，提示有陰道試產(chǎn)指征。試產(chǎn)過程如果出現(xiàn)產(chǎn)程延長、羊水污染、胎兒宮內(nèi)缺氧及子宮破裂等應(yīng)立即終止試產(chǎn)，改行剖宮產(chǎn)。該研究取得產(chǎn)婦知情同意權(quán)。

1.2檢測方法

由同一手術(shù)和助產(chǎn)團(tuán)隊完成兩種不同分娩方式。分別于產(chǎn)前、產(chǎn)后12h、24h和48h，采用放射免疫法(試劑購自江蘇碧云天科技有限公司)檢測外周靜脈血應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)和β-內(nèi)啡肽(β-EP)水平，ELISA法(試劑購自北京中杉金橋生物有限公司)檢測炎癥反應(yīng)指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，比較兩組產(chǎn)后孕婦并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點數(shù)據(jù)比較采用整體重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)或(%)表示，組間比較用χ2檢驗。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦一般情況比較

剖宮產(chǎn)組60例，產(chǎn)婦年齡30.2±4.5(26～35)歲，距前次剖宮產(chǎn)時間35.6±7.7月，孕38.5±2.3周，體質(zhì)量指數(shù)23.5±1.8kg/m2。陰道分娩組60例，產(chǎn)婦年齡31.3±4.8(24～36)歲，距前次剖宮產(chǎn)時間37.8±7.5月，孕38.3±2.5周，體質(zhì)量指數(shù)23.6±2.1kg/m2。兩組基線資料比較無差異(P<0.05)，具有可比性。

2.2兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)后各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均升高，12h達(dá)到峰值后回落(P<0.05)；不同時間點的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較兩組無差異(P>0.05)。見圖1。

2.3兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)后各炎癥反應(yīng)指標(biāo)升高，24h時達(dá)到峰值后回落(P<0.05)；不同時間點的炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平比較兩組無差異(P>0.05)。見圖2。

2.4中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況

60例剖宮產(chǎn)組均行剖宮產(chǎn)，60例陰道產(chǎn)組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)3例(5%)，1例因胎兒偏大而產(chǎn)程延長，1例羊水污染和1例胎兒宮內(nèi)缺氧，無孕婦或胎兒死亡。

圖1 兩組不同時間點應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

圖2 兩組不同時間點炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2.5兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組產(chǎn)后孕婦并發(fā)癥發(fā)生率比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

目前關(guān)于疤痕子宮再次妊娠如何選擇最佳分娩方式仍無統(tǒng)一認(rèn)識，多根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗、產(chǎn)婦和胎兒發(fā)育狀態(tài)及產(chǎn)婦意愿等綜合考慮，缺乏客觀指標(biāo)。超聲是評價胎兒發(fā)育和產(chǎn)婦子宮情況的重要檢查手段，但是圍產(chǎn)期孕婦的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)可能也是影響分娩方式和妊娠結(jié)局的重要因素[5]。本次研究觀察發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)或陰道分娩產(chǎn)后12h時應(yīng)激反應(yīng)達(dá)到高峰、24h時炎癥反應(yīng)達(dá)高峰，然后逐漸回落，但不同時間點兩種分娩方式的孕婦應(yīng)激和炎癥反應(yīng)程度未見差異。提示，疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇合適分娩方式均較安全。這與應(yīng)海燕研究[4]結(jié)果不同，可能與納入受試對象的基礎(chǔ)狀況和觀察指標(biāo)不同有關(guān)。

既往研究主要分析疤痕子宮再次妊娠采用不同分娩方式對臨床結(jié)局的影響，較少分析其可能內(nèi)在影響機制。Cor、NE和β-EP均是機體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，靈敏度高。無論是剖宮產(chǎn)還是陰道分娩均是一種創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)源，可刺激產(chǎn)婦下丘腦-垂體-腎上腺軸異常興奮，分泌大量Cor、NE和β-EP，調(diào)節(jié)機體應(yīng)激反應(yīng)，參與能量代謝、體溫調(diào)節(jié)等生理過程[6]。本次研究觀察，應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)出現(xiàn)的高峰位于產(chǎn)后12h，與產(chǎn)后并發(fā)癥出現(xiàn)高峰時間一致，提示應(yīng)激反應(yīng)在產(chǎn)后并發(fā)癥中發(fā)揮重要作用。應(yīng)激反應(yīng)一方面提高產(chǎn)婦分娩動力，同時也降低產(chǎn)婦的免疫力，是產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血的重要原因[7]。同時，產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)高峰，也是產(chǎn)后焦慮和抑郁高發(fā)的重要危險因素[8]。

炎癥反應(yīng)伴隨分娩整個過程，CRP是機體反映炎癥水平的極敏感指標(biāo)，在炎癥早期可快速升高，其升高程度及持續(xù)時間往往與疾病嚴(yán)重程度及臨床預(yù)后密切相關(guān)[9]。IL-6是促發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵分子，是其他多種炎癥細(xì)胞的趨化介質(zhì)，是其他炎癥因子的前炎癥因子。TNF-α是機體參與核轉(zhuǎn)錄調(diào)控的炎癥因子，細(xì)胞外信號激活TNF-活性，進(jìn)而轉(zhuǎn)導(dǎo)至胞核，介導(dǎo)多條信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，影響下游效應(yīng)靶基因轉(zhuǎn)錄和靶蛋白的翻譯過程，發(fā)揮相應(yīng)細(xì)胞學(xué)作用[10]。本研究觀察，產(chǎn)婦炎癥反應(yīng)的高峰位于產(chǎn)后24h，推遲于應(yīng)激反應(yīng)峰值。應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)的關(guān)系有待于進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果提示，疤痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩產(chǎn)婦，與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦比較并未增加對機體應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的影響，以及產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生。認(rèn)為疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦如果疤痕子宮愈合情況良好，采用陰道分娩也較安全，對圍產(chǎn)期應(yīng)激和炎性反應(yīng)的影響與剖宮產(chǎn)相當(dāng)。

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Analysisofthestressandinflammatorystateofpregnantwomenwithscarreduteruswhenexperiencedcesareansectionorvaginaldelivery

JU Xiaomin, GUO Jinfeng

ZhengzhouCityMaternalandChildHealthCare,Henan, 45000

Objective: To evaluate the stress and inflammatory state of pregnant women with scarred uterus when experienced cesarean section or vaginal delivery. Methods: From January 2015 to December 2016, 120 pregnant women with scarred uterus in Zhengzhou City Maternal and Child Health Care were divided into cesarean section group and vaginal delivery group (60 women in each group). The levels of cortisol (COR), norepinephrine (NE), β-endorphin (β-EP), C-ractive protein(CRP), interleukin-6(IL-6) and tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) were measured at 12 h, 24 h and 48 h after delivery. The Cor, NE and β-EP were measured by radioimmunoassay, and the CRP, IL-6 and TNF-α were measured by ELISA. The postpartum complications were compared between the two groups. Results: The value of postpartum stress response indicators of women in both groups increased, and peak value appeared at postpartum 12 h, and then the value dropped (P< 0.05). The value of postpartum inflammation factors of women in both groups also increased, and peak value appeared at postpartum 24 h, and then the value dropped (P< 0.05).There was no significant differences in value of stress response indicators or inflammatory factors at different time points between the two groups (P> 0.05). There was no significant difference in the incidence of postpartum complications between the two groups (P> 0.05). Conclusion: Pregnant women with scarred uterus should choose cesarean section or vaginal delivery according to the situation of scar healing. Vaginal delivery does not increase perinatal stress and inflammatory response.

Cesarean section; Vaginal delivery; Scar uterus; Stress response; Inflammatory factor; Postpartum complications

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.07.010

2017-03-23

2017-05-16

[責(zé)任編輯：董 琳]