謝麗珊，林素珍(龍巖市第二醫(yī)院藥學(xué)部，福建 龍巖 364000)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:qxttkx23@163.com

PDCA循環(huán)管理對龍巖市第二醫(yī)院蔗糖鐵注射液應(yīng)用合理性的影響

謝麗珊*，林素珍
(龍巖市第二醫(yī)院藥學(xué)部，福建 龍巖 364000)

目的：了解龍巖市第二醫(yī)院(以下簡稱“我院”)蔗糖鐵注射液合理應(yīng)用情況，評價(jià)實(shí)施策劃-實(shí)施-檢查-改進(jìn)(plan-do-check action cycle，PDCA)循環(huán)管理的成效，為臨床合理用藥提供參考。 方法：采用回顧性分析法，按26個(gè)科室病歷的40%抽取病歷459份，實(shí)施PDCA循環(huán)管理，分析2016年7月(干預(yù)前)、9月(第一輪干預(yù)后)、11月(第二輪干預(yù)后)蔗糖鐵注射液的應(yīng)用合理性。結(jié)果：抽取病歷數(shù)排序居前5位的科室分別為婦科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、泌尿外科及重癥加強(qiáng)護(hù)理病房，蔗糖鐵注射液主要用于異位妊娠、子宮出血、消化道出血、昏迷、休克、慢性阻塞性疾病、惡性腫瘤及肺部感染等。不合理用藥醫(yī)囑類型主要為適應(yīng)證不適宜、給藥頻次不適宜、溶劑選擇不適宜和溶劑用量不適宜。實(shí)施第一輪干預(yù)后，蔗糖鐵注射液的不合理使用率由41.7%(65/156)降至32.3%(51/158)；實(shí)施第二輪干預(yù)后，不合理使用率降至10.3%(15/145);各類型不合理用藥隨著PDCA循環(huán)管理的實(shí)施逐輪減少。結(jié)論：我院蔗糖鐵注射液的使用存在不合理現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)控，有效運(yùn)用PDCA循環(huán)管理，發(fā)揮臨床藥師的作用，促進(jìn)臨床合理用藥。

蔗糖鐵注射液； 策劃-實(shí)施-檢查-改進(jìn)循環(huán)管理； 用藥評價(jià)

缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)為常見的營養(yǎng)素缺乏性疾病，多分布于婦產(chǎn)科、腎臟內(nèi)科和腫瘤科。蔗糖鐵注射液為靜脈補(bǔ)鐵劑，其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，不良反應(yīng)較少，補(bǔ)鐵快速且安全，也可用于消化道疾病引起的貧血，故其臨床應(yīng)用越來越廣泛[1]。龍巖市第二醫(yī)院(以下簡稱“我院”)蔗糖鐵注射液的應(yīng)用廣泛，現(xiàn)將策劃-實(shí)施-檢查-改進(jìn)(plan-do-check action cycle，PDCA)循環(huán)管理[2]應(yīng)用于蔗糖鐵注射液的合理使用管理中，分析PDCA對該藥應(yīng)用合理性的影響，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源

采用回顧性調(diào)查方法，從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取我院應(yīng)用蔗糖鐵注射液的出院病歷1 155份。我院從2016年7月開始實(shí)施PDCA循環(huán)管理，分析2016年7月(干預(yù)前)、9月(第一輪干預(yù)后)、11月(第二輪干預(yù)后)蔗糖鐵注射液的應(yīng)用情況。抽樣病歷分布于我院的26個(gè)科室(我院共28個(gè)科室)，按26個(gè)科室病歷的40%抽取459份，對蔗糖鐵注射液應(yīng)用合理性進(jìn)行分析。

1.2方法

由3名靜脈配置中心的藥師對抽取病歷進(jìn)行點(diǎn)評，按要求填寫《腸外營養(yǎng)制劑專項(xiàng)點(diǎn)評登記表》，主要內(nèi)容包括：病歷號、性別、年齡、體質(zhì)量、臨床診斷、住院科室、醫(yī)囑醫(yī)師，血紅蛋白(Hb)、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵，給藥劑量、給藥頻次、溶劑選擇、溶劑用量，用藥監(jiān)護(hù)和合理性評價(jià)等，完成后交臨床藥師進(jìn)行復(fù)核匯總。根據(jù)《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知(化學(xué)藥和生物制品卷)》(2015年版)、《診斷學(xué)》(8版)、《新編藥物學(xué)》(17版)、《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]《鐵過載診斷與治療的中國專家共識》[4]《腎性貧血診斷與治療中國專家共識》[5]、藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)[6-8]，制定其臨床使用合理應(yīng)用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

表1 蔗糖鐵注射液(5 ml∶100 mg)的合理應(yīng)用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3PDCA循環(huán)管理

PDCA循環(huán)管理參與成員包括我院合理用藥評價(jià)體系中的領(lǐng)導(dǎo)組、專家組、點(diǎn)評小組成員，涉及醫(yī)院多個(gè)部門。臨床藥師負(fù)責(zé)起草蔗糖鐵注射液合理應(yīng)用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，專家組對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論，質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織，協(xié)調(diào)處方點(diǎn)評工作，并負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核；人事科負(fù)責(zé)績效考核；信息科負(fù)責(zé)完善處方點(diǎn)評相關(guān)的信息平臺；臨床藥師提供相應(yīng)的技術(shù)支持，負(fù)責(zé)抽單、對點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行復(fù)核、匯總、分析。P: (1)全院摸底，分析不合理原因；(2)擬定目標(biāo)，以2～3個(gè)月為循環(huán)周期，通過2個(gè)周期的干預(yù)，提高蔗糖鐵注射液的臨床使用合理率；(3)制訂措施，通過質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)處及藥學(xué)部的干預(yù)，開展宣傳、溝通、培訓(xùn)、考核等方式。D：(1)在點(diǎn)評前針對蔗糖鐵注射液組織點(diǎn)評小組進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，保證熟悉藥品信息，提出合理的點(diǎn)評意見，避免誤判、錯(cuò)判、漏判現(xiàn)象；(2)召開點(diǎn)評小組會議，針對點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行組內(nèi)討論，總結(jié)點(diǎn)評經(jīng)驗(yàn)，逐步提高點(diǎn)評質(zhì)量及業(yè)務(wù)水平；(3)制作相關(guān)課件于臨床授課、提出合理使用的相關(guān)建議掛于院內(nèi)網(wǎng)討論；(4)臨床藥師、靜脈配置中心審核藥師進(jìn)行運(yùn)行病歷的審核干預(yù)；(5)將點(diǎn)評結(jié)果提交質(zhì)控科，質(zhì)控科組織專家討論，提出改進(jìn)措施及獎懲意見反饋于臨床，科主任組織科內(nèi)學(xué)習(xí)，將整改意見提交質(zhì)控科；(6)對無異議的結(jié)果掛院內(nèi)網(wǎng)公示；(7)相關(guān)職能科室定期進(jìn)行相關(guān)考核。C：間隔1～2個(gè)月再次抽查，連續(xù)追蹤3次，同時(shí)隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷中應(yīng)用蔗糖鐵注射液的醫(yī)囑。A：運(yùn)行問題病歷進(jìn)行電話溝通；點(diǎn)評結(jié)果反饋點(diǎn)評領(lǐng)導(dǎo)小組及各臨床科室，針對提出異議相應(yīng)修改點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)，對未解決問題深入剖析原因，并進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)[10-12]。

2 結(jié)果

2.1使用蔗糖鐵注射液病歷數(shù)排序居前5位的科室及疾病類型

抽取病歷數(shù)排序居前5位的科室為婦科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、泌尿外科及重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit,ICU)，主要治療的疾病為異位妊娠、子宮出血、消化道出血、昏迷、休克、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤及肺部感染等，見表2。

表2 使用蔗糖鐵注射液病歷數(shù)排序居前5位的科室及疾病類型Tab 2 The top 5 clinical departments ranked in the application of iron sucrose injection and the types of disease

2.2PDCA循環(huán)管理前后蔗糖鐵注射液不合理應(yīng)用情況

我院不合理醫(yī)囑類型主要為適應(yīng)證不適宜、給藥頻次不適宜、溶劑選擇不適宜和溶劑用量不適宜。實(shí)施第一輪干預(yù)后，蔗糖鐵注射液的不合理使用率由41.7%下降至32.3%；實(shí)施第二輪干預(yù)后，不合理使用率降至10.3%；各類型不合理用藥隨著PDCA循環(huán)管理的實(shí)施逐輪減少，見表3。

表3 PDCA循環(huán)管理前后蔗糖鐵注射液不合理應(yīng)用情況

3 討論

3.1使用蔗糖鐵注射液的主要科室及病種分布

由表2可見，我院使用蔗糖鐵注射液病歷數(shù)排序居前5位的科室中包含婦科及腫瘤科，與相關(guān)研究結(jié)果一致[1]；還包括消化內(nèi)科、泌尿外科及ICU。部分病歷雖有相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)支持IDA的診斷，但病歷卻存在診斷缺項(xiàng)情況。蔗糖鐵注射液多用于CKD患者，但我院該類患者應(yīng)用較少，可能與臨床對腎性貧血的重視不夠有關(guān)。目前，無論是國內(nèi)或國外的指南，鐵劑在腎性貧血的治療中均至關(guān)重要。原因?yàn)椋篊KD患者貧血發(fā)病率高(尤其是行血液透析者)，鐵是合成血紅蛋白的基本原料，血液透析患者因頻繁采血、透析管路失血等導(dǎo)致鐵丟失；鐵缺乏是導(dǎo)致紅細(xì)胞生成刺激劑治療反應(yīng)差的主要原因，故需有效補(bǔ)充鐵劑，以改善貧血，減少紅細(xì)胞生成刺激劑的使用量，改善腎性貧血[5]。實(shí)施PDCA管理后，我院蔗糖鐵注射液用于CKD的情況改善并不明顯，需引起臨床注意。

3.2實(shí)施PDCA循環(huán)管理前后的不合理用藥類型變化

《2015年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2015年我國醫(yī)院門診藥費(fèi)占門診費(fèi)用的48.3%；住院藥費(fèi)占住院費(fèi)用的36.9%[13]。為順應(yīng)醫(yī)療體制改革，醫(yī)療控費(fèi)逐漸成為醫(yī)療管理的重要內(nèi)容。PDCA循環(huán)管理是以全面質(zhì)量管理為核心的管理方式，其已廣泛應(yīng)用于合理用藥評價(jià)[6-8,10-12]、醫(yī)院管理等方面[14]。通過PDCA循環(huán)管理，可形成良性循環(huán)，實(shí)現(xiàn)工作的持續(xù)改進(jìn)，完成既定目標(biāo)，最終達(dá)到質(zhì)量最優(yōu)化。我院蔗糖鐵注射液的應(yīng)用較為廣泛，將PDCA應(yīng)用于該藥的合理性管理中，取得了一定成效。隨著兩輪PDCA循環(huán)管理的實(shí)施，我院各類型不合理用藥逐輪減少，不合理用藥率由干預(yù)前的41.7%降至10.3%。

3.2.1 適應(yīng)證不適宜：國內(nèi)蔗糖鐵注射液的說明書中適應(yīng)證均較籠統(tǒng)，對于具體病種并無明確規(guī)定。而國外說明書明確提及適應(yīng)證為治療非透析或透析的CKD患者IDA及化療相關(guān)性貧血，并未涉及非缺鐵引起的其他形式的貧血。但目前臨床不重視IDA的相關(guān)檢查，除了專科科室(如血液科)外，其余科室通常只有全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清鐵檢查，對于貧血的相關(guān)指標(biāo)檢查較少，故診斷IDA存在一定困難，單憑血清鐵低即補(bǔ)鐵或單憑血紅蛋白低即補(bǔ)鐵是否符合適應(yīng)證尚需考慮；對于補(bǔ)充方法也存在異議，患者是否應(yīng)在有用藥指征時(shí)，可口服的情況下優(yōu)先試行口服，口服無法耐受或者胃腸解剖結(jié)構(gòu)不利于鐵劑吸收時(shí)再選用注射劑型，并通過反映鐵狀況的相關(guān)指標(biāo)來評價(jià)其療效尚無定論。例如，干預(yù)前的患者血清鐵濃度39.3 μmol/L(參考值12.5～32.2 μmol/L)時(shí)仍給予補(bǔ)鐵治療，且未有其他指標(biāo)供臨床參考；部分患者用藥前未查血清鐵濃度，僅血紅蛋白值低于正常即給予補(bǔ)鐵治療，第2日查血清鐵濃度19.3 μmol/L，在正常范圍，1周后復(fù)查為36.1 μmol/L，超出正常值上限仍繼續(xù)用藥，臨床需加強(qiáng)重視。由表3可見，我院適應(yīng)證不適宜病歷由PDCA循環(huán)管理實(shí)施前的12份降為第二輪干預(yù)后的5份，表明PDCA循環(huán)管理有利于臨床正確把握用藥適應(yīng)證。

3.2.2 溶劑品種選擇不適宜：例如，蔗糖鐵注射液的藥品說明書中的溶劑為0.9%氯化鈉注射液，而臨床常選擇5%葡萄糖注射液250 ml作為溶劑，為溶劑品種選擇不適宜，存在安全隱患，且會影響治療效果。由表3可見，該類型病歷由PDCA循環(huán)管理實(shí)施前的5份降為第二輪干預(yù)后的0份，表明通過PDCA循環(huán)管理及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題，促進(jìn)了臨床合理用藥。

3.2.3 溶劑量不適宜：蔗糖鐵注射液說明書(國內(nèi)及國外)首選靜脈滴注，對其溶劑量及滴注時(shí)間均有明確規(guī)定，但臨床存在不規(guī)范用藥。例如：將蔗糖鐵注射液10 ml加入250 ml的溶劑中應(yīng)用，配置的溶液濃度較低，會影響配置后藥品的穩(wěn)定性。實(shí)施PDCA循環(huán)管理前，該類不合理類型所占比例較大，與臨床不熟悉藥品說明書等有關(guān)。實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，溶劑量不適宜情況明顯改善，稀釋濃度可達(dá)到要求，如5 ml(100 mg)使用100 ml溶劑、10 ml(200 mg)使用200 ml溶劑，且滴注速度可達(dá)到要求。但臨床藥師建議，在開具醫(yī)囑時(shí)備注滴注時(shí)間，尤其在使用>200 mg的蔗糖鐵注射液時(shí)，同時(shí)加強(qiáng)患者用藥教育。

3.2.4 給藥頻次不適宜：蔗糖鐵注射液說明書(國內(nèi)及國外)規(guī)定其常規(guī)用量為：1日1～2支，1周2～3次(≤3次)。根據(jù)《缺鐵性貧血診治指南》(2011年)的相關(guān)規(guī)定，蔗糖鐵注射液最高單次劑量可達(dá)到500 mg，滴注時(shí)間4 h，適用于透析患者，但目前此方面的經(jīng)驗(yàn)較少。腎病患者透析時(shí)間通常為1周2～3次，考慮給藥時(shí)間與透析時(shí)間相一致，故其用法為1周2～3次。實(shí)施PDCA循環(huán)管理前，臨床存在每日給藥，持續(xù)用藥時(shí)間>3 d的情況。第一輪干預(yù)后改為隔日給藥，點(diǎn)評小組認(rèn)為隔日給藥的方案不適宜(1周給藥4次)，故修訂點(diǎn)評細(xì)則，并與信息科溝通后將用藥頻次改為每周的第1、3、5日或每周的第2、4、6日給藥(在電腦系統(tǒng)中設(shè)置供臨床選擇)，在第二輪干預(yù)后，不合理病歷數(shù)明顯降低。由于鐵劑是一種氧化劑，靜脈補(bǔ)鐵后，當(dāng)轉(zhuǎn)鐵蛋白出現(xiàn)過飽和會使游離鐵增加，從而加重機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)[9，15]。為避免用藥過量，還應(yīng)注意每次的用藥劑量(1次1～2支即可)，應(yīng)用時(shí)可按藥品說明書中所列公式計(jì)算。

3.3加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)

本調(diào)查中，我院蔗糖鐵注射液的應(yīng)用存在一定不合理情況，與用藥監(jiān)護(hù)不足密切相關(guān)。因此，建議用藥前進(jìn)行貧血檢測，明確貧血類型，用藥過程中嚴(yán)格監(jiān)測鐵代謝指標(biāo)及炎性因子水平變化，避免出現(xiàn)機(jī)體內(nèi)鐵濃度超負(fù)荷而致血色病，減少藥品不良反應(yīng)[4]。

綜上所述，我院處方點(diǎn)評小組初次嘗試將PDCA循環(huán)管理模式用于營養(yǎng)專項(xiàng)點(diǎn)評，成效可見，但仍存在一定問題，例如臨床不遵循“先口服后靜脈滴注原則”，個(gè)別醫(yī)師不聽取靜脈配置中心藥師或臨床藥師的建議等。雖然整個(gè)流程有多個(gè)部門和科室共同協(xié)作，但也不夠完善(如行政措施落實(shí)不到位)，影響了最終結(jié)果。今后需加強(qiáng)對PDCA循環(huán)管理的運(yùn)用，鞏固成效，并將其逐漸擴(kuò)展至中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑、抗菌藥物和基本藥物等方面，以節(jié)約醫(yī)藥資源，控制“藥占比”，減少藥物的不合理應(yīng)用；同時(shí)，積極發(fā)揮臨床藥師的作用，加強(qiáng)各個(gè)部門和科室的協(xié)同合作，促進(jìn)臨床合理用藥。

[1]劉晉仙，李瑋濤，張?jiān)谥遥?靜脈補(bǔ)鐵藥物研究與應(yīng)用進(jìn)展[J].藥學(xué)研究，2015，34(8):475-487.

[2]王小毛，徐青云，肖雅麗，等.PDCA循環(huán)在我院處方點(diǎn)評中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11(20):120-122.

[3]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.北京:北京科學(xué)出版社，2007：6-9.

[4]中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會/中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會.鐵過載診斷與治療的中國專家共識[J].中華血液學(xué)雜志，2011，32(8):572-574.

[5]中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組.腎性貧血診斷與治療中國專家共識[J].中華腎臟病雜志，2014，30(9)：712-716.

[6]冀建偉，李志業(yè)，張濤至，等.PDCA循環(huán)管理在規(guī)范我院注射用脂溶性維生素(Ⅱ)臨床使用中的應(yīng)用[J].中國藥房，2016，27(20)：2855-2857.

[7]林萬龍，陳瑤.應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法規(guī)范剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35(5):443-447.

[8]蘇麗.PDCA循環(huán)干預(yù)前后我院中藥注射劑使用效果分析[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2015，13(4):7-10.

[9]李新華，張欣欣.鐵負(fù)荷過多綜合征的研究進(jìn)展-2007年美國肝病學(xué)會(AASLD)年會專題報(bào)道[J].肝臟，2008，13(2)：148-150.

[10] 葉永琴，李秦川.PDCA循環(huán)在規(guī)范質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用管理中的應(yīng)用[J].中國藥業(yè)，2017，26(6):81-84.

[11] 尚天瓊，李波，姜黎，等.采用PDCA循環(huán)法促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物合理使用的成效分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2016，16(3):411-413.

[12] 劉靜，茹愛忠，倪建峰.PDCA策略下醫(yī)院基本藥物制度推行對合理用藥的影響研究[J].中國藥事，2016，30(6):625-629.

[13] 國家衛(wèi)生計(jì)生委.2015年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/2016 07/da7575d64fa04670b5f375c87b6229b0.shtml.

[14] 司繼剛.利用PDCA 循環(huán)工具促進(jìn)臨床合理用藥工作探討[J].實(shí)用藥物與臨床，2015，18(5):632-634.

[15] 徐卓佳，王鎧.不同劑量靜脈鐵劑對透析患者氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，7(11)：626-627.

EffectofPDCACycleManagementontheRationalityofApplicationofIronSucroseInjectionintheSecondHospitalofLongyan

XIE Lishan，LIN Suzhen
(Dept.of Pharmacy, the Second Hospital of Longyan, Fujian Longyan 364000, China)

OBJECTIVE: To investigate the rational use of iron sucrose injection in the Second Hospital of Longyan (hereinafter referred to as “our hospital”), to evaluate the effectiveness of PDCA cycle management, so as to provide references for clinical rational medication. METHODS: Retrospective analysis was adopted, 459 pieces of medical history were extracted from 40% of the 26 clinical departments, PDCA cycle management was carried out to analyze the rationality of application of iron sucrose injection in Jul. 2016 (before intervention), Sep. 2016 (after the first round of intervention) and Nov. 2016 (after the second round of intervention). RESULTS: The top 5 clinical departments ranked in extracted medical history were respectively gynecology, gastroenterology, oncology, urology and ICU, mainly including ectopic pregnancy, metrorrhagia, digestive tracthemorrhage, coma, shock, chronic obstructive disease, malignant tumor, pulmonary infection, etc. Types of irrational medical orders in our hospital mainly were inappropriate indication, inappropriate dosing frequency, inappropriate solvent selection and inappropriate solvent dosage. After the first round of intervention, the irrational rate of iron sucrose injection had decreased from 41.7% (65/156) to 32.3% (51/158); after the second round of intervention, the irrational rate had declined to 10.3%(15/145), and the number of all types of irrational medical history had decreased round by round after the conduct of PDCA cycle management. CONCLUSIONS: Irrational application of iron sucrose injection in our hospital is still exist, monitoring on clinical medication need to be reinforced, to effectively apply PDCA cycle management and give full play of the clinical pharmacist, so as to promote clinical rational medication.

Iron sucrose injection; PDCA cycle management; Medication evaluation

R969.3

A

1672-2124(2017)10-1418-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.10.043

2017-03-31)