趙文霞，李劍芳，邱凱鋒(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州 510120)

*藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：zhao_zwx@126.com

糖尿病足感染患者致病菌分布及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果分析

趙文霞*，李劍芳，邱凱鋒
(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州 510120)

目的：了解糖尿病足感染患者致病菌分布及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，分析致病菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥性，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法：對(duì)2015—2016年收治的201例糖尿病足潰瘍感染患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，參照臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程對(duì)致病菌進(jìn)行鑒定，并進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。結(jié)果：共檢出致病菌296株，其中革蘭陽(yáng)性菌119株(占40.20%)，革蘭陰性菌164株(占55.41%)，真菌13株(占4.39%)。革蘭陽(yáng)性菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率高；革蘭陰性菌中，檢出了產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌。糖尿病足患者多為革蘭陰性菌感染；革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及真菌Wagner分級(jí)1—2級(jí)者的感染率均低于Wagner分級(jí)3—5級(jí)者；201例患者中，Wagner分級(jí)1—2級(jí)者單一致病菌感染42例(占68.85%)，混合感染19例(占31.15%)；Wagner分級(jí)3—5級(jí)者單一致病菌感染79例(占56.43%)，混合感染61例(占43.57%)。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素、紅霉素的耐藥率高，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的敏感率均為100%；革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林和頭孢呋辛耐藥率高，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南和亞胺培南的敏感率較高；真菌對(duì)伊曲康唑、兩性霉素B的敏感率均為100%。結(jié)論：糖尿病足患者感染的致病菌種類較多，且不同菌株對(duì)抗菌藥物的敏感性不同，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，保證臨床合理用藥。

糖尿病足； 革蘭陽(yáng)性菌； 革蘭陰性菌； 藥物敏感試驗(yàn)

隨著我國(guó)人口老齡化程度逐漸加劇，糖尿病發(fā)病率逐漸升高[1]。研究結(jié)果顯示，15%～20%的糖尿病患者存在足潰瘍和壞疽[2]，而感染是導(dǎo)致糖尿病足患者潰瘍難以愈合、截肢的主要原因。約15%～27%的患者因足部潰瘍而截肢(趾)[3]，>50%的患者是由感染控制欠佳所致[4]。故及時(shí)有效地控制糖尿病足感染，可減少患者截肢(趾)率，改善預(yù)后。現(xiàn)分析中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)糖尿病足患者分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1資料來源

收集2015—2016年我院內(nèi)分泌科收治的糖尿病足患者276例，對(duì)患者的一般資料、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)2型糖尿?。?2)符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于糖尿病足的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)潰瘍分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：分泌物培養(yǎng)陰性者；非糖尿病所致潰瘍，如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及惡性腫瘤長(zhǎng)期化療后等。最終納入糖尿病足患者201例，其中男性129例，女性72例；年齡27～91歲，平均(60.46±10.56)歲；糖尿病病程1個(gè)月～30年，平均(12.45±5.37)年；Wagner病變分級(jí)：1級(jí)23例，2級(jí)38例，3級(jí)75例，4級(jí)64例，5級(jí)1例。

1.2方法

對(duì)患者的潰瘍分泌物或膿性分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。致病菌鑒定參照臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行[6]，首先以0.9%氯化鈉溶液清潔足部潰瘍創(chuàng)面，淺表創(chuàng)面使用無(wú)菌棉拭子取樣，深部膿腔可使用探針或無(wú)菌針筒進(jìn)行深度取樣，樣品立即置于滅菌試管內(nèi)2 h內(nèi)送檢。采用M-H培養(yǎng)基進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，試驗(yàn)前均進(jìn)行無(wú)菌試驗(yàn)和效能檢測(cè)等質(zhì)控程序。嚴(yán)格按照美國(guó)臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所標(biāo)準(zhǔn)，以K-B法對(duì)所檢出的菌株進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1糖尿病足感染患者的致病菌分布

共檢出致病菌296株，其中革蘭陽(yáng)性菌119株，以金黃色葡萄球菌和糞腸球菌多見；革蘭陰性菌164株，以銅綠假單胞菌的檢出率為最高；真菌13株，均為念珠菌，見表1。革蘭陽(yáng)性菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)的檢出率高，占金黃色葡萄球菌的32.76%(19株)；革蘭陰性菌中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamase,ESBL)大腸埃希菌15株(包含1例全耐藥菌株)。

2.2不同Wagner分級(jí)患者的致病菌分布

本調(diào)查中，糖尿病足患者多為革蘭陰性菌感染；革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及真菌Wagner分級(jí)1—2級(jí)者的感染率均低于Wagner分級(jí)3—5級(jí)者，見表2。201例患者中，Wagner分級(jí)1—2級(jí)者單一致病菌感染42例(占68.85%)，混合感染19例(占31.15%)；Wagner分級(jí)3—5級(jí)者單一致病菌感染79例(占56.43%)，混合感染61例(占43.57%)。

2.3致病菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素、紅霉素的耐藥率高(>50%)，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的敏感率為100%；革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林和頭孢呋辛耐藥率高，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南和亞胺培南的敏感率>70%；真菌對(duì)伊曲康唑、兩性霉素B的敏感率均為100%，見表3—5。

表1 糖尿病足潰瘍感染患者的致病菌分布

表2 不同Wagner分級(jí)患者的致病菌分布

表3 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常見抗菌藥物的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

糖尿病患者血糖長(zhǎng)期控制不佳或合并多種并發(fā)癥、機(jī)體免疫功能下降，易伴發(fā)感染[7]，治療不及時(shí)可導(dǎo)致病情加重，甚至危及生命。故應(yīng)給予及時(shí)、有效的抗感染治療。

表4 革蘭陰性菌對(duì)常見抗菌藥物的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

表5 真菌對(duì)常見抗菌藥物的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

3.1革蘭陰性菌感染情況突出

本調(diào)查中，201例患者共檢出致病菌296株，其中，革蘭陰性菌的菌株數(shù)最多，以銅綠假單胞菌、腸桿菌多見；革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主，與國(guó)內(nèi)調(diào)查結(jié)果相似[8-10]。表明糖尿病足感染患者在經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮覆蓋金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌。特別是濕熱地區(qū)感染嚴(yán)重者應(yīng)選擇能覆蓋銅綠假單胞菌作用的抗菌藥物。由表2可見，革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及真菌Wagner分級(jí)1—2級(jí)者的感染率均低于Wagner分級(jí)3—5級(jí)者，Wagner分級(jí)1—2級(jí)患者革蘭陽(yáng)性菌的檢出菌株數(shù)(41株)稍高于陰性菌株數(shù)(36株)，與常翔等[11]、Raja[12]研究結(jié)果基本一致。分析原因：患者糖尿病病程長(zhǎng)，免疫功能降低，加之長(zhǎng)期不合理應(yīng)用抗菌藥物，且Wagner分級(jí)3—5級(jí)患者較多[13]；也可能與糖尿病足感染致病菌的變遷相關(guān)。入院時(shí)對(duì)糖尿病足潰瘍病情的正確評(píng)估有助于治療方案的有效確定。一般來說，Wagner分級(jí)1—2級(jí)患者的致病菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，Wagner分級(jí)3—5級(jí)的患者病原菌多考慮以革蘭陰性菌為主。

3.2混合感染情況嚴(yán)重

本調(diào)查中可見，80例患者出現(xiàn)了混合感染，其中Wagner分級(jí)3—5級(jí)者混合感染率明顯高于Wagner分級(jí)1—2級(jí)者；混合感染者中，感染的致病菌最多包含4種(銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、布氏檸檬酸桿菌和大腸埃希菌)，該患者全身中毒癥狀明顯、感染難控制以致截肢。2015年國(guó)際糖尿病足工作組的相關(guān)指南推薦，輕度感染患者的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌(如金黃色葡萄球菌)，中重度感染應(yīng)考慮是否存在混合感染，所選抗菌藥物應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌[14]。因此，建議Wagner分級(jí)3—5級(jí)者用藥時(shí)應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌。本調(diào)查中尚未進(jìn)行厭氧菌的培養(yǎng)，因此，對(duì)于抗菌藥物治療效果不佳或足局部惡臭明顯的患者，應(yīng)加用覆蓋厭氧菌的藥物。

3.3耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻

3.3.1 革蘭陽(yáng)性菌：我院糖尿病足患者檢出的革蘭陽(yáng)性菌中，以金黃色葡萄球菌最為多見，且檢出了MRSA。MRSA具有廣譜耐藥性，且為不均一耐藥性，故給其檢測(cè)造成了一定困難；其已成為院內(nèi)和社區(qū)感染的重要致病菌之一，臨床治療也較為困難。故細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果未明確前，可根據(jù)醫(yī)院的細(xì)菌耐藥統(tǒng)計(jì)結(jié)果，并通過評(píng)估患者是否有感染MRSA的危險(xiǎn)因素，選用敏感性高的抗菌藥物。由表3可見，革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素、紅霉素的耐藥率高(>50%)，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的敏感率為100%，故臨床治療革蘭陽(yáng)性菌感染時(shí)可選用環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲唑等，病情較重者，可選用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺或替考拉寧等。

3.3.2 革蘭陰性菌：我院糖尿病足患者革蘭陰性菌感染情況嚴(yán)重，檢出的銅綠假單胞菌中，5例對(duì)亞胺培南耐藥，2例對(duì)美羅培南耐藥，可能與糖尿病患者免疫功能低下、病程長(zhǎng)及長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物等有關(guān)[15]。因此，存在銅綠假單胞菌感染的糖尿病足患者應(yīng)選擇更為敏感的美羅培南。部分患者檢出了產(chǎn)ESBL菌，ESBL主要由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，尤以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為代表，產(chǎn)ESBL菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥。本調(diào)查中，共檢出產(chǎn)ESBL大腸埃希菌15株，其中1例產(chǎn)ESBL大腸埃希菌株為全耐藥菌株。表明產(chǎn)ESBL菌感染較為常見，應(yīng)分析該類患者的危險(xiǎn)因素，并結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物，以降低耐藥菌株的產(chǎn)生。由表3可見，革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林和頭孢呋辛的耐藥率高，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南和亞胺培南的敏感率>70%。研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松和左氧氟沙星的耐藥率高，故建議產(chǎn)ESBL菌感染選用哌拉西林他唑巴坦、厄他培南、美羅培南和亞胺培南等。

3.3.3 真菌：本調(diào)查中，檢出真菌13株，且藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示，其對(duì)抗真菌藥的敏感性均較高。表明真菌并不是糖尿病患者常見致病菌，患者無(wú)免疫抑制等情況時(shí)，臨床無(wú)需經(jīng)驗(yàn)性使用抗真菌藥進(jìn)行預(yù)防與治療。

綜上所述，糖尿病足患者感染的致病菌種類較多，且不同菌株對(duì)抗菌藥物的敏感性不同。目前，我院糖尿病足感染患者革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌耐藥情況嚴(yán)重，特別是MRSA和產(chǎn)ESBL菌的檢出率高，臨床應(yīng)引起注意。由于細(xì)菌培養(yǎng)需要3 d方可明確結(jié)果，有一定的滯后性，對(duì)抗感染治療方案的選擇有一定影響，故臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者可能存在的致病菌類型和耐藥特點(diǎn)，早期給予經(jīng)驗(yàn)性治療，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，以縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者預(yù)后。同時(shí)，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)致病菌的監(jiān)測(cè)，以減少耐藥菌的產(chǎn)生，促進(jìn)合理用藥。

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AnalysisonDistributionofPathogenicBacteriaandResultsofDrugSensitivityTestsAmongPatientswithDiabeticFootInfection

ZHAO Wenxia, LI Jianfang, QIU Kaifeng
(Dept.of Pharmacy, Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University, Guangdong Guangzhou 510120, China)

OBJECTIVE: To investigate the distribution of pathogenic bacteria and results of drug sensitivity tests among patients with diabetic foot infection, and analyze the drug resistance of pathogenic bacteria on general antibiotics, so as to provide references for clinical rational medication. METHODS: Data of 201 patients with ulcer infection of diabetic foot admitted during 2015-2016 were retrospectively analyzed, the pathogenic bacteria were identified by references to clinical laboratory procedures, and the drug sensitivity tests were conducted. RESULTS: A total of 296 strains of pathogenic bacteria were detected, with 119 strains of gram-positive bacteria (40.20%), 164 strains of gram-negative bacteria (55.41%) and 13 strains of funguses (4.39%). Of gram-positive bacteria, the detection rate of methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) was high; among gram-negative bacteria, escherichia coli producing extended spectyum β lactamase (ESBLs). Diabetic foot patients were mainly infected by gram-negative bacteria; the infection rates of gram-positive bacteria, gram-negative bacteria and funguses of grade 1-2 in Wagner Classification were lower than those of grade 3-5; of 201 patients, among those graded in 1-2 in Wagner Classification, 42 cases (68.85%) were infected by single pathogenic bacteria and 19 cases (31.15%) were mixed infected; among those graded in 3-5,79 cases (56.43%) were infected by single pathogenic bacteria and 61 cases (43.57%) were mixed infected. Gram-positive bacteria were highly resisted to penicillin and erythromycin, and 100.00% sensitive to vancomycin and linezolid; gram-negative bacteria were highly resisted to ampicillin, cephazolin and cefuroxime, and highly sensitive to piperacillin-tazobactam, cefoperazone-sulbactam, meropenem and imipenem; funguses were 100.00% sensitive to itraconazole and amphotericin B. CONCLUSIONS: Categories of pathogenic bacteria of diabetic foot infection are diversified, different strains are differently sensitive to antibiotics, clinical medication of antibiotics should be adjusted immediately in according to the results of drug sensitivity tests, so as to ensure clinical rational drug application.

Diabetic foot; Gram-positive bacteria; Gram-negative bacteria; Drug sensitivity tests

R969.3

A

1672-2124(2017)10-1425-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.10.045

2017-05-20)