杜欣欣，張 云，付曉宇，李立安，孟元光

宮頸癌高危患者對宮頸癌篩查的認知度和依從性

杜欣欣，張 云，付曉宇，李立安，孟元光

目的探討宮頸癌高?；颊邔膊∥ｋU因素的認知程度和篩查依從性的水平并分析影響因素。方法收集2014-10至2015-06間連續(xù)宮頸癌高?；颊哔Y料450例，年齡21～65歲，按長期居住地及有無醫(yī)療保險分為4組：(第1組)北京市居民有醫(yī)療保險組；(第2組)北京市居民無醫(yī)療保險組；(第3組)周邊地區(qū)居民有醫(yī)療保險組；(第4組) 周邊地區(qū)居民無醫(yī)療保險組。設計封閉式調(diào)查問卷進行研究。采用單因素ANOVA及多因素二元回歸分析等統(tǒng)計學方法。結果6項主要危險因素包括高危型人乳頭瘤病毒感染、既往多個性伴侶、過早初次性行為、性伴侶為陰莖癌患者、吸煙及多次陰道分娩史。研究對象的認知程度分別為71.1%、38.9%、18.7%、22.0%、13.6%和18.2%。北京地區(qū)高于周邊地區(qū)，醫(yī)?；颊吒哂跓o醫(yī)?；颊摺Ｑ芯繉ο笾校?0.2%定期篩查宮頸癌，96.7%認同定期篩查宮頸癌，87.1%愿意接受醫(yī)師的建議。文化程度、有無醫(yī)療保險以及長期居住地與宮頸癌篩查的依從性存在相關性(P<0.05)。結論宮頸癌高?；颊邔PV感染的認知度較好，而對其他多種危險因素認知度不高?；颊吆Y查依從性較好，獨立影響因素包括文化程度、有無醫(yī)療保險和長期居住地。

宮頸癌；危險因素；認知度；依從性

宮頸癌是全世界女性第三大常見惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺癌和肺癌，也是第二大女性生殖系統(tǒng)腫瘤[1]。宮頸癌的發(fā)病率和病死率在發(fā)達國家中已經(jīng)顯著降低，全國健康教育普及和疾病篩查是主要控制措施之一[2, 3]。然而在發(fā)展中國家，尤其是中低收入國家，宮頸癌仍然是女性發(fā)病率和病死率最高的疾病[4, 5]。國際癌癥研究機構2012年的數(shù)據(jù)報道，全世界宮頸癌新發(fā)病例和死亡病例分別有85%和87%來自于發(fā)展中國家[6]。我國宮頸癌的發(fā)病率和病死率農(nóng)村地區(qū)高于城市，在低收入地區(qū)開展宮頸癌防治工作困難重重[7]。提高疾病的認知程度有助于提高參與宮頸癌篩查的依從性，隨著認知程度的提高，宮頸癌Ⅰ期和Ⅱ期的發(fā)現(xiàn)比例從38%提高到51%[8，9]。本研究一方面分析宮頸癌高危患者對疾病危險因素的認知程度和篩查依從性的水平；另一方面，將研究對象按長期居住地和是否持有醫(yī)療保險分組進行對照研究，分析認知度與依從性的影響因素。既往此類研究多以農(nóng)村人群作為研究對象，而對城市人口關注不足，本研究首次提供了城市人口的研究數(shù)據(jù)，為相關醫(yī)療部門提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 2014-10至2015-06間連續(xù)收集解放軍總醫(yī)院接診的宮頸癌高?；颊叩呐R床資料并采用問卷調(diào)查形式開展橫斷面研究。問卷結構為封閉式，調(diào)查方法為訪問，內(nèi)容經(jīng)過預測試，包含人口學特征、對宮頸癌危險因素的認知程度及參與疾病篩查的依從性三個方面。人口學特征包括年齡、文化程度、職業(yè)、戶口所在地、長期居住地、家庭人均月收入及是否持有醫(yī)療保險?；颊邽楸本┦屑爸苓叺貐^(qū)的長期居住人口。醫(yī)療保險指能夠覆蓋門診宮頸癌篩查檢查項目的醫(yī)療保險，商業(yè)醫(yī)療保險不負擔此項費用的視為無醫(yī)保。按長期居住地及是否持有醫(yī)療保險將患者分成4組：(第1組, G1)北京市居民有醫(yī)療保險組；(第2組, G2)北京市居民無醫(yī)療保險組；(第3組, G3)周邊地區(qū)居民有醫(yī)療保險組；(第4組, G4) 周邊地區(qū)居民無醫(yī)療保險組。

1.2 樣本量 使用軟件OpenEpi Version 3.03a計算樣本量。基于普遍應用的50%到95%的可信區(qū)間，實際發(fā)生率45%～55%，檢驗效能1.0，最小樣本量384例，考慮15%的脫落率，總體患者樣本量為442例，共收集450例連續(xù)病例。

1.3 病例選擇標準 入組標準：(1)宮頸癌高?；颊?遵照指南標準，經(jīng)過宮頸癌聯(lián)合篩查，滿足陰道鏡檢查指征的患者)；(2)自愿入組；(3)年齡21～65歲；(4)智力正常無需監(jiān)護人陪同。排除標準：(1)不能或拒絕配合調(diào)查；(2)既往任何時間點有過宮頸病變或?qū)m頸癌病史及治療史；(3)全子宮切除術后；(4)朋友或家屬有宮頸癌病史者；(5)情緒激動或焦慮者。

1.4 方法 研究人員包括3名臨床醫(yī)師及2名護士，參與研究前接受統(tǒng)一培訓。研究場所為固定位置的診室，環(huán)境安靜舒適、相對封閉。研究過程中，無關人員均不能進入該診室。12位代碼替代患者姓名并記錄于調(diào)查問卷和知情同意書。原始數(shù)據(jù)為紙質(zhì)問卷，存留于專用封閉的文件柜中。本研究符合解放軍總醫(yī)院倫理委員會相關規(guī)定。研究實施前患者簽署知情同意書，一式兩份。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用軟件SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)分析。ANOVA分析研究因素和結果變量之間的關系。多因素Logistic回歸分析確定獨立影響因素之間的關聯(lián)強度，包含優(yōu)勢比及95%置信區(qū)間，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 樣本特征 30～49歲患者為宮頸癌篩查的主體人群，占69.8%。居住北京的患者 (G1+G2) 中，30～39歲組人數(shù)多于40～49歲組(40.5%vs27.8%)。居住外地的患者 (G3+G4) 中， 40～49歲組人數(shù)多于30～39歲組(46.1%vs63.4%)。53.3% (240/450) 的患者具有大學及以上學歷。居住北京的患者中該項數(shù)據(jù)顯著高于居住外地患者 (66.0%vs36.1%)。持有醫(yī)保的患者人數(shù)明顯高于沒有醫(yī)保的患者(65.6%vs34.4%)。52.2%(235/450)研究對象家庭人均月收入在3000～8000元?？傮w相比，第4組患者的文化程度和經(jīng)濟條件明顯低于其他3組 (P<0.05,表1)。

2.2 宮頸癌危險因素的認知程度 本研究包含6項宮頸癌主要危險因素，即高危型人乳頭瘤病毒(high risk human papilloma virus, HR-HPV)感染、既往多個性伴侶、過早初次性行為、性伴侶為陰莖癌患者、吸煙及多次陰道分娩史。研究對象被要求從中指出個人認可的與宮頸癌發(fā)病有關的所有因素。 如表2所示，6項危險因素的正確認知度分別為71.1%(320/450)，38.9%(175/450)，18.7%(84/450)，22.0%(99/450)，13.6%(61/450)和18.2%(82/450)。

表1 4組宮頸癌高?；颊叩娜丝趯W特征 (n; %)

G1:北京市居民有醫(yī)療保險組;G2:北京市居民無醫(yī)療保險組;G3:周邊地區(qū)居民有醫(yī)療保險組;G4:周邊地區(qū)居民無醫(yī)療保險組；①低:文盲或小學學歷;中:初、高中、中專學歷;高:大學及以上學歷；②計算匯率(2016.05.04) 1美元=6.499元

2.2.1 HR-HPV感染 不同地區(qū)和是否持有醫(yī)保的患者之間認知程度存在顯著性差異，北京地區(qū)高于周邊地區(qū)(χ2= 21.09,P= 0.000)，醫(yī)?；颊吒哂跓o醫(yī)?；颊?χ2=19.59,P=0.000)。

2.2.2 既往多個性伴侶 認知程度存在地區(qū)性顯著差異，北京地區(qū)高于周邊地區(qū)(χ2= 11.43,P=0.001)，醫(yī)?；颊吒哂跓o醫(yī)?；颊?χ2=10.97,P=0.001)。第4組的認知程度與其他3組相比差異呈顯著性(G1vsG4,χ2= 20.07,P=0.000;G2vsG4,χ2= 9.33,P=0.002;G3vsG4,χ2=9.52,P=0.002)。

2.2.3 過早初次性行為 北京地區(qū)高于周邊地區(qū)(χ2=5.58,P=0.018)，醫(yī)?；颊吒哂跓o醫(yī)保患者(χ2=9.23,P= 0.002)。第4組的認知程度與其他3組相比較差異呈顯著性(G1vsG4,χ2=11.66,P=0.001; G2vsG4,χ2=3.82,P=0.093; G3vsG4,χ2=5.71,P=0.017)。

2.2.4 性伴侶為陰莖癌患者 對于此項危險因素的認知程度，4組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。北京地區(qū)患者高于周邊地區(qū)患者(χ2=2.61,P=0.106)，醫(yī)保患者高于無醫(yī)?；颊?χ2=2.89,P=0.089)，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2.5 吸煙 86.5%的研究對象不認為吸煙與患宮頸癌有關。各組之間比較，認知程度無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。來自不同地區(qū)和有無醫(yī)保的患者之間比較差異無統(tǒng)計學意義，但是認知度仍然北京地區(qū)患者高于周邊地區(qū)患者(χ2=1.86,P=0.173)，醫(yī)?；颊吒哂跓o醫(yī)?；颊?χ2=0.76,P=0.383)。

2.2.6 多次陰道分娩史 4組研究對象組間總體比較，對該項危險因素的認知程度存在顯著性差異(P<0.05)。北京地區(qū)患者有23.2%認為多產(chǎn)是宮頸癌危險因素，周邊地區(qū)僅為11.5%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.01,P=0.002)；18.3%的醫(yī)保患者認為多產(chǎn)是宮頸癌危險因素，無醫(yī)保的患者比例為18.1%，二者比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.00,P=0.950)。

表2 宮頸癌危險因素的認知程度分析 (n；%)

G1:北京市居民有醫(yī)療保險組;G2:北京市居民無醫(yī)療保險組;G3:周邊地區(qū)居民有醫(yī)療保險組;G4:周邊地區(qū)居民無醫(yī)療保險組

2.3 參與宮頸癌篩查的依從性 采用4道封閉式選擇題反映研究對象關于宮頸癌篩查的態(tài)度，以此評估參與疾病篩查的依從性(表3、4)。研究對象中90.2%定期篩查宮頸癌，96.7%認同定期篩查宮頸癌，87.1%愿意接受醫(yī)師的建議。單因素分析顯示有醫(yī)保的患者更加認同育齡期女性定期篩查宮頸癌(CrudeOR=8.17,95%CI:2.27～29.40) 并且更加主動地獲取宮頸癌相關的健康知識，如上網(wǎng)搜索(CrudeOR=1.73,95%CI:1.06～2.83)。來自北京地區(qū)的患者 (CrudeOR=3.24,95%CI:1.81～5.82) 和持有醫(yī)保的患者(CrudeOR=2.29,95%CI:1.31～4.00) 更加愿意聽從和采納醫(yī)師防治宮頸癌的建議。

多因素二元回歸分析顯示，研究對象接受宮頸癌篩查的依從性除了受到長期居住地和是否持有醫(yī)療保險的影響，還與年齡和文化程度有關，其中文化程度的影響甚至高于長期居住地和有無醫(yī)療保險?；颊邔︶t(yī)師建議的接受度隨著年齡組的增加而提高(P<0.05)；文化程度越高的患者，越傾向定期篩查宮頸癌、越能夠主動獲取相關科普知識和越遵醫(yī)囑防止疾病(P<0.05)。依從性與家庭人均月收入、婚姻狀況和初次性生活年齡沒有相關性。

表3 醫(yī)療保險與患者篩查宮頸癌依從性的相關性分析

表4 長期居住地與患者篩查宮頸癌依從性的相關性分析

3 討 論

3.1 提高危險因素認知程度，降低宮頸癌發(fā)病率和病死率 健康人群缺乏對宮頸疾病的了解和對篩查必要性的認知，被認為是妨礙宮頸癌篩查項目實施最主要的因素[10, 11]，并在某種程度上導致疾病發(fā)展到晚期階段[12, 13]。因此，有理由相信通過提高患者對宮頸癌的認知程度，降低危險因素的影響，能夠控制HPV感染的流行，從而降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率。

HPV感染是宮頸癌患病最主要的危險因素，超過90%的宮頸癌患者曾經(jīng)感染HPV[14]，但大部分感染為一過性，不會進展成癌癥[15, 16]。不同國家和地區(qū)人群對HPV導致宮頸癌的認知程度差異較大。研究報道烏干達82%的研究對象[17]、摩洛哥4.2%[18]、印度6.5%[19]及76.4%的美國西班牙裔或拉丁美洲人[20]對HPV的致癌性有所了解。本研究數(shù)據(jù)為71.1%，忽略地區(qū)差異認知度總體較高。其他多種危險因素包括個人不良衛(wèi)生習慣、吸煙、多個性伴侶及過早初次性行為等[21-23]。研究報道顯示中低收入國家人群對于這些危險因素的認知程度并不樂觀。在一項印度的研究中，僅有26.9%的研究對象認為多個性伴侶是宮頸癌危險因素[24]。關于多次陰道分娩，其危險性普遍被低估，撒哈拉以南的非洲地區(qū)，僅48.6%的研究對象認同多產(chǎn)是宮頸癌的危險因素[17]。而在肯尼亞地區(qū)，多產(chǎn)及過早初次性行為不被視為危險因素[25]。吸煙增加HPV感染風險，宮頸病變的發(fā)病風險也隨之升高。Mzarico等[26]報道，每日吸煙的數(shù)量越大，疾病發(fā)生的風險越高。本研究中，研究對象對吸煙增加宮頸癌患病風險的認同比例最低。由此可見，無論在北京地區(qū)還是周邊地區(qū)，研究對象對于除HPV之外的危險因素認知程度均不足。過度關注HPV感染可能會導致不必要的恐慌和過度治療[27]，對其他危險因素認知不足可能會影響預防HPV感染措施的實際效果。

分組研究發(fā)現(xiàn)，患者的認知程度北京地區(qū)高于周邊地區(qū)，并受到有無醫(yī)療保險的影響。其客觀方面原因為北京地區(qū)教育水平較高，醫(yī)保覆蓋面廣，因此健康教育和體檢普及率高。主觀原因可能存在自我服務偏倚，如多產(chǎn)在周邊地區(qū)較為常見，其危險性被主觀否定，而北京地區(qū)以獨生子女為主，自我服務偏倚較小，因此出現(xiàn)認知程度的地區(qū)差異。

3.2 改善依從性影響因素，促進宮頸癌預防 在做依從性多因素分析時，研究對象呈現(xiàn)整體依從性較好。獨立影響因素包括文化程度、有無醫(yī)療保險和長期居住地，文化程度是最主要的影響因素。既往研究發(fā)現(xiàn)，良好的教育程度和職業(yè)對宮頸癌篩查的認知程度具有重要影響[7,19]，與本研究結果一致?；颊呶幕潭仍礁?，越會主動地獲取疾病相關知識，從而提高自身對疾病的認知程度，進而更加主動地接受宮頸癌篩查。有醫(yī)保的患者個人醫(yī)療負擔較輕，同時具備較好的健康意識，參與篩查的主動性高，表現(xiàn)在贊同定期接受疾病篩查和愿意遵循醫(yī)囑。北京地區(qū)患者的文化程度和醫(yī)保覆蓋率高于周邊地區(qū)，因此依從性顯示出地區(qū)差異。

本研究中，非京地區(qū)患者高級別宮頸病變和宮頸癌的患病率顯著高于北京地區(qū)(48.7%vs35.2%,χ2=8.22，P=0.004，OR=1.75，95%CI:1.20～2.57)。從不同地區(qū)患者的年齡構成進一步分析，北京地區(qū)30～39歲年齡組比例最高，并且隨年齡增加，人數(shù)比例逐漸下降；周邊地區(qū)比例最高的年齡段為40～49歲組。宮頸上皮內(nèi)瘤變的好發(fā)年齡為25～35歲，也有報道為30～34歲，而我國宮頸癌好發(fā)年齡為40～50歲，越晚開始篩查，發(fā)生高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌的風險越大。因此更加說明普及宮頸健康知識和宮頸癌篩查服務，對于疾病防控至關重要。

綜上所述，宮頸癌高?；颊邔PV感染的認知度較好，而對其他多種危險因素認知度不足。認知度存在地區(qū)差異并受到有無醫(yī)療保險的影響。研究對象對宮頸癌篩查的依從性較好。文化程度是依從性最主要的獨立影響因素。普及宮頸健康知識，擴大醫(yī)保覆蓋面，推廣宮頸癌篩查服務，有助于提高對疾病的認知程度，減低致病因素的危險性，促進接受篩查的主動性與依從性，從而達到防控疾病的目的。

本研究尚存在一定局限性。首先，研究對象為經(jīng)過初篩的宮頸癌高危人群，分析結果不能反映健康人群的認知程度；第二，封閉式結構的問卷內(nèi)容和訪問式調(diào)查方法可能有提示作用而高估認知程度。有待擴大樣本量進一步研究。

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Levelsofknowledgeofandcompliancewithcervicalcancerscreening:across-sectionalstudyofhigh-riskpatients

DU Xinxin, ZHANG Yun, FU Xiaoyu, LI li’an,and MENG Yuanguang.
Department of Obstetrics and Gynecology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ObjectiveTo assess the amount of knowledge of risk factors for cervical cancer, compliance with screening and influencing factors among high-risk patients.MethodsFour hundred and fifty consecutive patients aged 21 to 65 were involved. Data collection took place between October 2014 and June 2015. Participants were divided into four groups: those living in Beijing with health care insurance(group 1), those living in Beijing without health care insurance(group 2), those living in peripheral areas of Beijing with health care insurance(group 3), and those living in peripheral areas without health care insurance(group 4). Enclosed questionnaires were adopted. ANOVA and multivariate logistic regression were used for data analysis.ResultsSix risk factors of cervical cancer were identified: HR-HPV infection, multiple sexual partners, early-onset of sexual activity, partners with penis carcinoma, cigarette smoking and multiple vaginal deliveries. The awareness rate of the six risk factors was 71.1%, 38.9%, 18.7%, 22.0%,13.6% and 18.2%, respectively. 90.2% of the participants were regularly screened for cervical carcinoma, 96.7% agreed to regular cervical carcinoma screening, and 87.1% would like to follow the professional advice about cervical cancer prevention. Education levels, health care insurance and places of residence were correlated with compliance with cervical cancer screening (P<0.05).ConclusionsThe awareness of HPV infections is satisfactory while the rate of awareness of other risk factors is generally low in this study. Participants have good compliance with cervical cancer screening. Education levels, health insurance and places of residence are the main influencing factors. Knowledge of the disease should be popularized and health insurance coverage expanded.

cervical cancer; risk factors; awareness; compliance

解放軍總醫(yī)院臨床科研扶持基金(2013FC-ZHCG-1005)

杜欣欣，博士，主治醫(yī)師。

100853 北京，解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科

孟元光，E-mail：meng6512@vip.sina.com

R711.74

(2017-06-10收稿 2017-07-15修回)

(責任編輯 岳建華)