姚永正,石春生,趙 聰

羅哌卡因聯(lián)合氟比洛芬酯進(jìn)行胸內(nèi)肋間神經(jīng)阻滯的臨床研究

姚永正1,石春生2,趙 聰3

目的評(píng)價(jià)羅哌卡因行胸內(nèi)肋間神經(jīng)阻滯時(shí)聯(lián)合氟比洛芬酯用于肋骨骨折固定術(shù)后患者鎮(zhèn)痛的效果。方法選取2014-02至2016-02首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院80例肋骨骨折手術(shù)病例，隨機(jī)分為兩組，每組40例，羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈氟比洛芬酯觀察組(觀察組)和單純鎮(zhèn)痛泵對(duì)照組(對(duì)照組)。對(duì)兩組術(shù)后疼痛評(píng)分、肺部感染、藥物不良反應(yīng)，以及患者術(shù)后心理評(píng)估進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果觀察組較對(duì)照組在術(shù)后疼痛、肺部并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)(嗜睡、惡心/嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制)方面均有明顯降低，其中3、5、8、12 h時(shí)觀察組疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者發(fā)生術(shù)后肺部感染率為0.05%，低于對(duì)照組0.2%。藥物不良反應(yīng)中觀察組嗜睡2例、惡心3例、嘔吐1例、皮膚瘙癢1例、呼吸抑制1例均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的心理負(fù)擔(dān)總分均低于對(duì)照組;觀察組的力量維度、堅(jiān)韌維度、樂觀維度及心理彈性總分均高于對(duì)照組。結(jié)論應(yīng)用羅哌卡因行胸內(nèi)肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈氟比洛芬酯對(duì)減少患者術(shù)后疼痛有明顯的效果，值得推廣。

肋骨骨折固定術(shù)；羅哌卡因 ；氟比洛芬酯；精準(zhǔn)醫(yī)療

肋骨骨折固定術(shù)創(chuàng)傷較大,疼痛發(fā)生率高達(dá)50%～80%，如術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳，患者極易發(fā)生因疼痛導(dǎo)致的焦慮情況，因恐懼咳嗽時(shí)的疼痛導(dǎo)致的排痰不暢進(jìn)一步加重肺部感染及一系列相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少患者因疼痛導(dǎo)致休息不足，因恐懼咳嗽時(shí)的疼痛導(dǎo)致的排痰不暢，更有力的保證患者恢復(fù)體力及減少患者出現(xiàn)的焦慮情況，從而達(dá)到精準(zhǔn)醫(yī)療的目的。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式可使患者術(shù)后的積極感受得到提高，各類壓力感減輕，其總體心理感受也得到改善，達(dá)到鞏固患者手術(shù)療效的目的[1-3]。本研究選擇2014-02至2016-02首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院80例肋骨骨折患者，在骨折固定術(shù)后應(yīng)用羅哌卡因行胸內(nèi)肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈滴注，明顯減輕患者術(shù)后疼痛，優(yōu)化患者心理狀況，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，取得了較好的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇80例肋骨骨折手術(shù)患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為新發(fā)多處肋骨骨折；(2)由同一組醫(yī)師行肋骨骨折復(fù)位+切開內(nèi)固定術(shù)；(3)除肋骨骨折外無其他重大外傷及嚴(yán)重基礎(chǔ)病；(4)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎疾病、血液系統(tǒng)功能障礙；(2)嚴(yán)重糖尿病、先天性神經(jīng)肌肉疾?。?3)合并穿刺部位皮膚感染的患者。將80例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者在年齡、性別、身高、體重、吸煙飲酒情況及基礎(chǔ)疾病差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

比較指標(biāo)觀察組對(duì)照組P年齡(歲)49．78±9．6248．71±10．010．72性別(男)24220．17體重(kg)68．1±5．166．3±5．30．73吸煙(例)17150．15飲酒(例)15120．13基礎(chǔ)疾病(例) 高血壓750．42 糖尿病210．9 冠心病210．9

1.2 方法 (1)觀察組：羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈氟比洛芬酯，切口縫合前在操作口橫跨區(qū)域內(nèi)上下各兩個(gè)肋間，胸腔閉式引流管上下各兩個(gè)肋間；取肋椎關(guān)節(jié)外5～8 cm肋骨下緣處，自壁層胸膜向外行肋間神經(jīng)封閉，每一肋間使用0.75%羅哌卡因5 ml，并于體表定位，做好標(biāo)記，術(shù)后24、48 h分別再給1次肋間神經(jīng)阻滯。術(shù)后6 h常規(guī)給予氟比洛芬酯注射液 50 mg ，1次/d。(2)對(duì)照組：使用常規(guī)靜脈泵止痛，選用200 ml電子鎮(zhèn)痛泵，其中含有舒芬太尼150 μg和托烷司瓊10 mg溶液，劑量為3 ml/h，量為1.5 ml/ 次,鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后 1、3、5、8、12，48 h患者靜息狀態(tài)下的 VAS 評(píng)分及并發(fā)肺部感染例數(shù)。并記錄患者術(shù)后3、7 d的Zarit心理負(fù)擔(dān)量表(Zarit caregiverburden interview, ZBI)[4],心理彈性量表(Connor davidson resilience scale ,CD-RISC)[5]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均按照國際方法進(jìn)行。以此評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況、心理負(fù)擔(dān)及心理彈性情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后疼痛評(píng)分 觀察組術(shù)后48 h內(nèi)疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，其中3、5、8、12 h時(shí)觀察組疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 h和48 h疼痛評(píng)分稍低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 胸內(nèi)肋間神經(jīng)阻滯兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 (n=40;分)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 在72 h觀察期內(nèi)，觀察組發(fā)生肺部感染、嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 胸內(nèi)肋間神經(jīng)阻滯兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 (n；%)

2.3 ZBI評(píng)分量表比較 術(shù)前兩組ZBI評(píng)分量表評(píng)估結(jié)果，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3、7 d兩組的ZBI評(píng)分量表評(píng)估結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后觀察組的心理負(fù)擔(dān)總分均低于對(duì)照組(P<0.05，表4)。

表4 胸內(nèi)肋間神經(jīng)阻滯兩組術(shù)前、術(shù)后患者ZBI評(píng)分量表比較 (n=40；分)

注：與術(shù)前相比，①P<0.05；與對(duì)照組相比，②P<0.05

2.4 心理彈性量表對(duì)比 術(shù)前兩組患者心理彈性量表評(píng)估結(jié)果對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3、7 d，觀察組的心理彈性量表堅(jiān)韌維度、力量維度、樂觀維度及心理彈性總分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表5)。

表5 胸內(nèi)肋間神經(jīng)阻滯兩組術(shù)前、術(shù)后的心理彈性量表比較 (n=40；分)

注：與術(shù)前相比，①P<0.05；與對(duì)照組相比，②P<0.05

3 討 論

開胸術(shù)后急、慢性疼痛的發(fā)生對(duì)患者術(shù)后呼吸功能、日常生活的恢復(fù)均會(huì)造成很大影響，甚至導(dǎo)致一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心律失常、肺不張等呼吸循環(huán)的異常改變[4-6]。研究發(fā)現(xiàn)，安全、有效的止痛能夠改善患者的一般情況，減輕心理壓力，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7-10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后48 h內(nèi)疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，其中3、5、8、12 h時(shí)觀察組疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間有限(羅哌卡因半衰期僅有 6 h，24 h后可完整代謝90%)，但開胸術(shù)后疼痛是一個(gè)相對(duì)較長的過程(3～7 d)，單次給藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到全程有效的鎮(zhèn)痛[11，12]。筆者認(rèn)為，開胸手術(shù)關(guān)胸后，使用該方法再次注射給藥回抽無回血，定位點(diǎn)準(zhǔn)確，能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，72 h內(nèi)患側(cè)胸腔有胸腔閉式引流管，不會(huì)增加氣胸的風(fēng)險(xiǎn)[13,14]。

氟比洛芬酯脂微球注射液是一種新型的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，因其獨(dú)具的靶向鎮(zhèn)痛作用可選擇性地聚集在手術(shù)切口和血管損傷部位，因而被應(yīng)用于術(shù)后疼痛的治療[15]。而既往常規(guī)使用的芬太尼是阿片類鎮(zhèn)痛藥的典型代表，廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)鎮(zhèn)痛及急慢性疼痛的治療，但是芬太尼具有如循環(huán)抑制、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留等不良反應(yīng)，促使臨床尋求更佳的鎮(zhèn)痛藥物配方和鎮(zhèn)痛模式。本研究同時(shí)聯(lián)合氟比洛芬酯起到有效的止痛作用。觀察組發(fā)生術(shù)后肺部感染、嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制均低于對(duì)照組，說明羅哌卡因肋間神經(jīng)封閉聯(lián)合氟比洛芬酯使用無相互藥物反應(yīng)，能起到互補(bǔ)的作用。

文獻(xiàn)[16]研究表明,術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛可以明顯減少患者術(shù)后的抑郁、焦慮、壓力等情緒出現(xiàn)的次數(shù)。本研究中，術(shù)后3 d及7 d，觀察組的堅(jiān)韌維度、力量維度、樂觀維度及心理彈性總分均高于對(duì)照組，觀察組的心理負(fù)擔(dān)總分均低于對(duì)照組，說明有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式可使患者積極感受得到提高，各類壓力感減輕，總體心理感受也得到改善，達(dá)到鞏固手術(shù)療效的目的，也符合目前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的臨床思路，從而達(dá)到從循證醫(yī)學(xué)深化到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的臨床理論層面，也是今后麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)領(lǐng)域努力的方向。

綜上所述，羅哌卡因行胸內(nèi)肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈氟比洛芬酯用于肋骨骨折固定術(shù)后患者減輕疼痛有確切療效。但由于疼痛存在巨大個(gè)體差異，手術(shù)者操作技術(shù)的差別以及研究樣本量較少的限制，還將進(jìn)行深入地探索和研究。

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Clinicaleffectofintercostalnerveblocksusingropivacainecombinedwithflurbiprofenaxeti

YAO Yongzheng1,SHI Chunsheng2，and ZHAO Cong3.
1.Department of thoracic surgery,2.Department of anesthesiology,Miyun Hospital of Capital Medical University,Beijing 101500,China；3.Department of Oncology Shougang Hospital of Peking University,Beijing 100144,China

ObjectiveTo evaluate the effect of intercostal nerve blocks using ropivacaine combined with flurbiprofen axetil for postoperative analgesia in patients following rib fracture fixation.MethodsWe retrospectively analyzed 80 patients with rib fracture, who underwent fixation between February 2014 and February 2016. The patients were randomly divided into two groups. Group A

intercostal nerve blocks using ropivacaine combined with intravenous flurbiprofen (40 cases) while Group B used analgesia pumps alone (40 cases). Postoperative pain scores, lung infections, adverse drug reactions and results of postoperative psychological assessment were compared between the two groups.ResultsPostoperative pain scores and incidence rates of pulmonary complications and adverse drug reactions (lethargy, nausea/vomiting, pruritus and respiratory depression) were significantly lower in Group A. The average scores of pain in the observation group were lower those in the control group (3,5,8,12 h) (P<0.05). Psychological burden scores in Group A were lower than in Group B, while resilience and optimism scores were higher in Group A. There were 2 cases of drowsiness, 3 cases of nausea, 1 case of vomiting, 1 case of skin pruritus, and 1 case of respiratory depression in the observation group, which was better than in the control group.ConclusionsIntercostal nerve blocks using ropivacaine combined with flurbiprofen axetil can more effectively reduce postoperative pain, alleviate psychological burden and is worthy of clinical popularization.

rib fracture fixation； ropivacaine； flurbiprofen axetil； analgesia

姚永正，碩士研究生，主治醫(yī)師。

101500，首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院：1.胸外科，2.麻醉科；3.100144，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院腫瘤科

趙 聰，E-mail:bipiao1983@163.com

R614.4

(2017-06-10收稿 2017-07-15修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)