王國(guó)俊

全麻和硬膜外麻醉對(duì)高齡全膝關(guān)節(jié)置換患者凝血功能的影響

王國(guó)俊

作者單位：733000 甘肅 武威，武威市涼州醫(yī)院麻醉科

目的 觀(guān)察高齡全膝關(guān)節(jié)置換患者行全麻和硬膜外麻醉術(shù)后凝血功能變化情況。方法 選取武威市涼州醫(yī)院2015年9月—2016年11月收治的83例行全膝關(guān)節(jié)置換的高齡患者，隨機(jī)分為觀(guān)察組(硬膜外麻醉)和對(duì)照組(全身麻醉)，比較兩組患者在圍手術(shù)期間凝血功能指標(biāo)變化情況，統(tǒng)計(jì)術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者入院時(shí)凝血功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；麻醉后6 h、術(shù)后1 d觀(guān)察組活化部分凝血活酶時(shí)間、D-二聚體水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＜0.05)；對(duì)照組下肢深靜脈血栓發(fā)生率高于觀(guān)察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＜0.05)。結(jié)論 對(duì)于高齡全膝關(guān)節(jié)置換患者，選擇硬膜外麻醉能有效維持機(jī)體凝血功能狀態(tài)平穩(wěn)，避免下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

全膝關(guān)節(jié)置換；高齡；全麻；硬膜外麻醉；凝血功能

隨著年齡的增長(zhǎng)，人體各器官及其功能都會(huì)發(fā)生退化，尤其是膝關(guān)節(jié)這種經(jīng)常磨損的部位，易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)病變，引起關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛或畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，人工關(guān)節(jié)置換在臨床得到廣泛應(yīng)用，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能，改善患者膝關(guān)節(jié)功能和疼痛等癥狀[1]。但考慮到高齡患者有血管老化和凝血功能降低，手術(shù)對(duì)患者的損傷較大，術(shù)后易引發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，下肢深靜脈血栓(DVT)是凝血功能障礙最為常見(jiàn)癥狀，若得不到及時(shí)治療會(huì)引起患者下肢腫脹和疼痛，影響康復(fù)[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，麻醉是影響圍手術(shù)期機(jī)體凝血功能的主要因素之一，不同麻醉方式對(duì)凝血功能的影響不同。本研究試探討全麻和硬膜外麻醉對(duì)高齡全膝關(guān)節(jié)置換患者凝血功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年9月—2016年11月收治的83例行全膝關(guān)節(jié)置換高齡患者，所有患者均符合手術(shù)麻醉標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為觀(guān)察組41例、對(duì)照組42例。觀(guān)察組：男24例、女17例；年齡72～83歲，平均(76.3±2.8)歲。對(duì)照組：男24例、女18例；年齡71～84歲，平均(76.5±3.1)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞70歲；經(jīng)檢查無(wú)血液系統(tǒng)疾??；無(wú)血管外科手術(shù)史，無(wú)麻醉禁忌證、手術(shù)禁忌證、靜脈血栓，無(wú)外周神經(jīng)損傷；美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)評(píng)分(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者可配合治療并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受抗凝治療者，有言語(yǔ)障礙、嚴(yán)重肝腎疾病、心腦血管疾病、惡性腫瘤者；合并高血壓者；臨床資料不全者。

1.3 治療方法 兩組患者均行全膝關(guān)節(jié)置換治療，只有麻醉方法不同，觀(guān)察組行硬膜外麻醉、對(duì)照組行全身麻醉，具體如下。

1.3.1 觀(guān)察組 患者術(shù)前禁食，入室后行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)和吸氧，取側(cè)臥位；消毒手術(shù)區(qū)域后經(jīng)腰3～4椎間隙行硬膜外穿刺置管，先注入2%利多卡因4 mL觀(guān)察，待患者麻醉平面確認(rèn)后，再加注2%利多卡因8～10 mL，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉深度，面罩吸氧；患者意識(shí)消失后，行全膝關(guān)節(jié)置換，術(shù)中輸注0.893%羅哌卡因以達(dá)到麻醉需求。

1.3.2 對(duì)照組 患者入室后行心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路；使用瑞芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)麻醉；患者意識(shí)消失后，氣管插管連接通氣機(jī)，行全膝關(guān)節(jié)置換，術(shù)中給予丙泊酚3 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1 μg/(kg·h)靜脈泵注維持麻醉，并根據(jù)患者麻醉情況及手術(shù)需求，間斷輸注維庫(kù)溴銨，手術(shù)結(jié)束前0.5 h停止用藥。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察患者凝血功能指標(biāo)變化情況，統(tǒng)計(jì)DVT發(fā)生情況?；颊哽o脈血經(jīng)抗凝處理后，使用全自動(dòng)凝血儀及其配套試劑盒，對(duì)凝血功能指標(biāo)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體(D-D)、凝血酶原時(shí)間(PT)進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 DVT診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者下肢周徑異常增加，且出現(xiàn)紅腫、靜脈怒張；超聲檢查示血栓段靜脈內(nèi)無(wú)血流信號(hào)及血流頻率，靜脈管腔不能壓閉，腔內(nèi)為低回聲或無(wú)回聲。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能指標(biāo)變化情況 兩組入院時(shí)PT、APTT、D-D水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＞0.05)；麻醉后6 h、術(shù)后1 d，觀(guān)察組APTT、D-D水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組凝血功能指標(biāo)在不同時(shí)間點(diǎn)水平

2.2 兩組D V T發(fā)生情況 對(duì)照組有4例發(fā)生DVT，發(fā)生率9.5%；觀(guān)察組有1例發(fā)生DVT，發(fā)生率2.4%；觀(guān)察組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(χ2=4.504，P=0.034)。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷所致的骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病均有良好的治療效果，能有效改善患者關(guān)節(jié)功能、矯正畸形、減輕疼痛，從而提高其生活質(zhì)量。但手術(shù)操作會(huì)引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)由于高齡患者身體機(jī)能、心血管功能下降，在麻醉等因素的影響下，易在圍手術(shù)期發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致深靜脈栓塞，進(jìn)而影響治療效果[3]。

全麻及硬膜外麻醉是臨床最常用的兩種麻醉方式。全麻，患者術(shù)中舒適度較高，不易出現(xiàn)躁動(dòng)等，有利于醫(yī)生手術(shù)操作，但由于麻醉深度較高，患者術(shù)后蘇醒用時(shí)較長(zhǎng)，易引發(fā)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，使血液處于高凝狀態(tài)。硬膜外麻醉為局部麻醉，對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)影響較小，術(shù)后患者蘇醒快，不易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，但術(shù)中易出現(xiàn)麻醉平面不夠高，導(dǎo)致患者在術(shù)中出現(xiàn)躁動(dòng)等[4]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，與相關(guān)研究結(jié)果一致[5]，提示全麻易引起患者術(shù)后發(fā)生凝血功能障礙，進(jìn)而引發(fā)DVT，這可能是由于手術(shù)操作、麻醉方式等，造成機(jī)體血管內(nèi)膜受損，導(dǎo)致大量血小板聚集而引發(fā)機(jī)體處于高凝狀態(tài)。此外，高齡患者血液流動(dòng)緩慢，而術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床靜養(yǎng)，易發(fā)生DVT。

臨床研究認(rèn)為，硬膜外麻醉對(duì)機(jī)體凝血功能的影響弱于全麻，主要有以下幾個(gè)方面的原因。①硬膜外麻醉是局麻，藥物通過(guò)硬膜外腔吸收進(jìn)入血液，能有效減少血小板黏附，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；同時(shí)，此麻醉方式可使患者的血管處于舒張狀態(tài)，可加快下肢血液流速，故能抑制凝血[6]。②機(jī)體對(duì)硬膜外麻醉的應(yīng)激反應(yīng)較輕，有利于患者盡早恢復(fù)下肢血液循環(huán)；同時(shí)，硬膜外麻醉能抑制纖溶活性，降低血液黏稠度，且不會(huì)激活凝血因子Ⅷ，從而能避免術(shù)后血小板大量聚集，維持血液流變學(xué)穩(wěn)定[7]。③高齡患者由于自身存在不同程度的心血管功能退化，對(duì)麻醉藥物的抑制作用敏感性增強(qiáng)，如使用靜脈全麻，臨床實(shí)際用藥量受到限制，導(dǎo)致術(shù)中易因麻醉深度不夠引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而激活血小板，引發(fā)機(jī)體處于高凝狀態(tài)。

綜上所述，對(duì)于行全膝關(guān)節(jié)置換治療的高齡患者，選擇硬膜外麻醉能有效維持機(jī)體凝血功能狀態(tài)平穩(wěn)，避免下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

[1] 馬華山，劉金山，田玲，等．高齡全膝關(guān)節(jié)置換中全麻和硬膜外麻醉對(duì)凝血功能的影響[J]．中國(guó)組織工程研究，2015，19(35)：5610-5614．

[2] 汪潤(rùn)，劉鵬飛．骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成與麻醉方式的關(guān)系分析[J]．血栓與止血學(xué)，2016，22(3)：341-343．

[3] 鄔露丹，顧異香，穆銀玉，等．急性非等容血液稀釋對(duì)高齡全髖置換患者圍術(shù)期凝血功能的影響[J]．醫(yī)學(xué)研究雜志，2013，42(1)：95-98．

[4] 邱平洋，馬傳根，陳宗，等．急性高容量血液稀釋對(duì)中老年腰硬麻醉患者血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能的影響[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(31)：3444-3446，3449．

[5] 周根榮，朱民新，吳建華．自體血液回輸對(duì)老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)輸血及凝血功能的影響分析[J]．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17(6)：923-924．

[6] 涂琴琴．全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)髖部以下骨科手術(shù)患者凝血功能的影響[J]．中國(guó)醫(yī)藥，2016，11(5)：704-707．

[7] 李云龍，王華，葉慧儀，等．不同麻醉方法對(duì)下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)患者圍術(shù)期凝血功能的影響[J]．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7(8)：9-11．

Effect of General Anesthesia and Epidural Anesthesia on Coagulation Function in Elderly Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty

WANG Guojun (Department of Anesthesiology, Liangzhou Hospital, Liangzhou 733000, Gansu Province, China)

ObjectiveTo observe the changes of blood coagulation function after general anesthesia and epidural anesthesia in elderly patients undergoing total knee arthroplasty (TKA).MethodsA total of 83 elderly patients undergoing total knee arthroplasty were recruited in our hospital from September 2015 to November 2016. All patients were randomly divided into two groups: observation group (epidural anesthesia) and control group (general anesthesia). We compared the blood coagulation functions in perioperative period, and evaluated the occurrence rate of deep venous thrombosis (DVT) between two groups.ResultsThere was no signif i cant difference in coagulation function between two groups on admission (P＞0.05). Activated partial thromboplastin time (APTT) and D-dimer levels at 6 hours after anesthesia and 1 day after operation in observation group were signif i cantly higher than those in control group (P＜0.05). The incidence rate of deep venous thrombosis in control group was signif i cantly higher than those in observation group (P＜0.05).ConclusionEpidural anesthesia can effectively maintain the coagulation function and prevent the occurrence of deep vein thrombosis in the elderly patients undergoing TKA.

Total Knee Arthroplasty; Elderly; General Anesthesia; Epidural Anesthesia; Coagulation Function

R61

A

1672-7185(2017)11-0069-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.029

2017-07-07)