下活全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算先手棋

黃華波人社部社保中心副主任

區(qū)域規(guī)劃中路網(wǎng)建設(shè)路徑大體如此：先修路，再通車，再各項(xiàng)配套，再帶動(dòng)沿路經(jīng)濟(jì)社會(huì)資源，形成路網(wǎng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)同發(fā)展。全國(guó)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，也可從以下四個(gè)類似階段思考路徑邏輯。

第一階段：上線。也就是實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，相當(dāng)于把高速公路修起來(lái)。全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的首要任務(wù)就是修路。包括三個(gè)層級(jí)貫通：一是各省平臺(tái)與國(guó)家平臺(tái)聯(lián)通，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)各省平臺(tái)互聯(lián)互通；二是各地市平臺(tái)通過(guò)省平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與國(guó)家平臺(tái)聯(lián)通，接入全國(guó)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)部、省、市聯(lián)通；三是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)地市平臺(tái)、省平臺(tái)，與國(guó)家平臺(tái)聯(lián)通，接入全國(guó)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)前臺(tái)窗口開通。目前，人社部已發(fā)起百日攻堅(jiān)戰(zhàn)，對(duì)這三項(xiàng)任務(wù)提出進(jìn)度要求，今年將基本完成上線聯(lián)網(wǎng)任務(wù)。

第二階段：上量。也就是提高結(jié)算量，促使醫(yī)院和參保人員把網(wǎng)絡(luò)用起來(lái)。這是當(dāng)前及相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的核心問題，解決關(guān)鍵是加強(qiáng)管理、服務(wù)和宣傳引導(dǎo)，工作著力點(diǎn)有四個(gè)。一是提高知曉度，需加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，促進(jìn)各相關(guān)主體尤其是醫(yī)院和群眾知曉可以用、知道如何用。二是提升可靠度，確保網(wǎng)絡(luò)暢通，備案、入院、出院等核心業(yè)務(wù)操作順暢。在聯(lián)網(wǎng)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)是解決好社?？ㄈ珖?guó)通用問題，醫(yī)院端接口改造問題等。三是提高方便度。當(dāng)務(wù)之急是簡(jiǎn)化備案環(huán)節(jié)，讓信息多跑路、群眾少跑腿。對(duì)于異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常住異地工作人員，需盡可能在居住地解決備案或更新備案問題；對(duì)于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，要求參保人員到就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽字蓋章顯然不便，在全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的新形勢(shì)下已無(wú)必要。四是提升放心度。不少地方作為參保地，擔(dān)心全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后跨省就醫(yī)急劇增加，

產(chǎn)生基金風(fēng)險(xiǎn)，顧慮重重，對(duì)備案環(huán)節(jié)施以諸多限制；不少地方作為主要就醫(yī)地，擔(dān)心當(dāng)?shù)毓芾矸?wù)能力不濟(jì)，不敢發(fā)動(dòng)當(dāng)?shù)刂饕t(yī)院入網(wǎng)。需進(jìn)一步明確責(zé)任，解放思想，既確保群眾得到直接結(jié)算的便利，又切實(shí)防范可能產(chǎn)生的基金和管理風(fēng)險(xiǎn)。

第三階段：配套。也就是提高網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量，完善細(xì)節(jié)流程，不斷提升全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)及國(guó)家平臺(tái)運(yùn)行的質(zhì)量和效率。一是系統(tǒng)配套，包括開發(fā)和上線公共服務(wù)、協(xié)同管理、統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)子系統(tǒng)，根據(jù)運(yùn)行情況不斷提升系統(tǒng)功能，這些輔助系統(tǒng)對(duì)于提升參保人員、各層級(jí)經(jīng)辦人員的系統(tǒng)可及性至關(guān)重要。二是管理跟進(jìn)，可以在就醫(yī)地智能監(jiān)控的基礎(chǔ)上，發(fā)揮國(guó)家平臺(tái)與省平臺(tái)的綜合協(xié)調(diào)與監(jiān)管功能，引入國(guó)家層面與省級(jí)層面的智能監(jiān)控，利用全國(guó)聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)，形成部、省、市三級(jí)既分工又協(xié)同的智能監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，更高層面、更大范圍、更多角度開展智能監(jiān)控工作。同時(shí)定期與不定期開展聯(lián)審互查，從根本上解決異地就醫(yī)管不了、管不好的醫(yī)保管理痛點(diǎn)問題。三是標(biāo)準(zhǔn)提升，全面推行藥品與耗材、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)人員等全國(guó)統(tǒng)一編碼，提升聯(lián)網(wǎng)信息傳輸?shù)囊?guī)范性與標(biāo)準(zhǔn)化，為大數(shù)據(jù)采集、挖掘、統(tǒng)計(jì)分析等提供強(qiáng)有力支撐。

第四階段：互動(dòng)。通過(guò)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦能力與績(jī)效的整體提升。全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算不僅是系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，更在于政策制度、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、數(shù)據(jù)信息等統(tǒng)一與標(biāo)準(zhǔn)化，建立全面、適時(shí)、動(dòng)態(tài)的醫(yī)保大數(shù)據(jù)。這必將強(qiáng)力支持醫(yī)保多項(xiàng)改革：一是動(dòng)態(tài)全面掌握各地藥品、耗材及診療服務(wù)等價(jià)格變動(dòng)情況，支持制定與調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；二是通過(guò)引入滿意度評(píng)價(jià)等，支持藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，為醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整提供支撐；三是通過(guò)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)橫向縱向分析，為加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)管理、付費(fèi)方式改革等提供支撐。

立足當(dāng)前打贏攻堅(jiān)戰(zhàn)，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)下活先手棋，才能增強(qiáng)緊迫性，增強(qiáng)節(jié)奏感，緊張有序地推進(jìn)工作。■