林宏浩　謝朝峰　陳銳坤

【摘要】 目的：探討慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉（Chronic rhinosinusitis with nasalpolyp，CRSwNP）患者不同類型微生物感染對鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效的影響。方法：選擇2011年5月-2016年5月本院收治的CRSwNP患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)臨床案例100例，按照上頜竇分泌物行微生物培養(yǎng)并鑒定結(jié)果不同，將其分為微生物培養(yǎng)陰性組（MCN組）26例、細(xì)菌培養(yǎng)陽性組（BCP組）51例及真菌培養(yǎng)陽性組（FCP組）23例。三組術(shù)前及術(shù)后均采用Lund-Kennedy內(nèi)鏡、視覺模擬量表（VAS）及Lund-MackayCT評分進(jìn)行主觀及客觀病情評估。結(jié)果：MCN組治愈率和總有效率最高，F(xiàn)CP組最低，F(xiàn)CP組總有效均低于MCN組和BCP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后12個月，MCN組VAS、Lund-Kennedy內(nèi)鏡及Lund-MackayCT評分最低，F(xiàn)CP組均為最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后12個月，MCN組IL-6、IL-10、TNF-α水平均為最低，F(xiàn)CP組均為最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：微生物感染CRSwNP患者鼻竇內(nèi)會影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效，尤其是真菌感染療效更差，能否通過敏感抗生素治療而改善CRSwNP患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效，有待進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】 慢性鼻-鼻竇炎； 鼻息肉； 微生物感染； 鼻內(nèi)鏡

Effect of Different Types of Microbial Infections on Efficacy of Nasal Endoscopic Surgery in Patients with Chronic Rhinosinusitis withNasalPolyp/LIN Hong-hao，XIE Chao-feng，CHEN Rui-kun.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：116-119

【Abstract】 Objective：To observe the effect of different types of microbial infections on the nasal endoscopic surgery in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyp（CRSwNP）.Method：From May 2011 to May 2016 100 cases of CRSwNP were selected，according to the different results maxillary sinus secretions microorganism culture and identification，they were divided into microorganism culture negative groups（MCN group）26 cases，germiculture positive group（BCP group）51 cases and fungal culture positive group（FCP group）23 cases.Preoperative and postoperative，three groups used Lund-Kennedyendoscopy，visual analog scale（VAS） and Lund-Mackay CT grading to assessed the subjective and objective condition.Result：The rate of cure and total effective of MCN group were the highest，F(xiàn)CP group were the lowest，the total effective of FCP group were lower than those of MCN group and BCP group，the difference were statistically significant（P<0.05）.12 months after the surgery，VAS，Lund-Kennedy，endoscopy and Lund-MackayCT score of MCN group were the lowest，F(xiàn)CP group were the highest，the differences were statistically significant（P<0.05），

12 months after the surgery，IL-6，IL-10，TNF-αlevels of MCN group were the lowest，F(xiàn)CP group were the highest，the differences were significantly significant（P<0.05）.Conclusion：Microbial infection patients with CRSwNP sinuses will affect curative effect of nasal endoscopic surgery，especially fungal infection curative effect is poorer，whether through the sensitive antibiotic treatment and improve the chronic nasal-curative effect of nasal endoscopic surgery in patients with sinusitis and nasal polyp，needs further research.endprint

【Key words】 Chronic nasal sinusitis； Nasal polyps； Microbial infection； Nasal endoscopy

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Shantou City， Shantou 515011，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.030

慢性鼻竇炎（Chronic rhinosinusitis，CRS）在傳統(tǒng)上被認(rèn)為是菌群失調(diào)而引起的疾病，可能是致病菌在多種因素影響下導(dǎo)致免疫系統(tǒng)長期上調(diào)及長期局部炎癥[1-2]。微生物感染影響CRS預(yù)后依然存在爭議。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CRS內(nèi)鏡手術(shù)的治愈率達(dá)80%以上，而慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉（Chronic rhinosinusitis with nasalpolyp，CRSwNP）者內(nèi)鏡手術(shù)有效率僅在50%以下[3-4]。過去關(guān)于微生物感染對CRSwNP內(nèi)鏡手術(shù)預(yù)后影響的研究較為欠缺[5]。本次探討CRSwNP患者不同類型微生物感染對鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月-2016年5月本院收治的CRSwNP患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)臨床案例100例，按照上頜竇分泌物行微生物培養(yǎng)并鑒定結(jié)果不同，將其分為微生物培養(yǎng)陰性組（MCN組）26例，細(xì)菌培養(yǎng)陽性組（BCP組）51例及真菌培養(yǎng)陽性組（FCP組）23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均出現(xiàn)鼻塞、流膿涕及嗅覺減退等癥狀，且超過12周；（2）術(shù)前內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)嗅裂或中鼻道有膿性分泌物且有鼻息肉，及CT檢查發(fā)現(xiàn)鼻竇黏膜有局部或廣泛炎癥病變；（3）無手術(shù)禁忌證且術(shù)后組織病理檢查發(fā)現(xiàn)鼻竇黏膜有慢性感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近

4周內(nèi)有感染性疾病，或有哮喘、慢性腎病等可能影響手術(shù)效果的病史；（2）本次不是首次行鼻內(nèi)鏡手

術(shù)者。MCN組男14例，女12例；年齡52～68歲，平均（55.62±7.62）歲；病程4～7年，平均（5.23±1.52）年。BCP組男27例，女24例；年齡54～69歲，平均（56.85±8.32）歲；病程3～7年，平均（4.98±1.62）年。FCP組男10例，女13例；年齡52～67歲，平均（56.66±6.85）歲；病程3～7年，平均（5.09±1.42）年。三組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 （1）均由同一位醫(yī)師完成手術(shù)；（2）均采用Messerk-linger手術(shù)方式，且采用氣管插管吸入、靜脈復(fù)合全麻；（3）常規(guī)消毒手術(shù)部位后，用碘伏徹底消毒鼻前庭，打開病變部位，選擇病變較重側(cè)用吸引管吸取竇腔內(nèi)分泌物到送檢標(biāo)本固定瓶子里后，立即送檢，且取適量病變黏膜做標(biāo)本送檢；（4）術(shù)后3 d靜脈使用廣譜抗生素，口服甲潑尼龍片（輝瑞制藥有限公司，產(chǎn)品批號529DA）2周，第1周：甲潑尼龍，1次/d，晨服，16 mg/次（4片）；第2周：劑量減半，其余同第1周；后

2個月口服黏液促排劑氨溴索（山德士制藥有限公司，產(chǎn)品批號FP143）30 mg，3次/d和克拉霉素（廣東逸舒制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號20170601）0.25 g，2次/d，同時(shí)使用2個月布地奈德（阿斯利康制藥有限公司，產(chǎn)品批號MAWT1704158）鼻用噴劑于鼻腔局部，2次/d；（5）若術(shù)后鼻腔黏膜水腫嚴(yán)重，用明膠海綿通過內(nèi)鏡放置水腫部位且滴入吸入用布地奈德，2次/周，持續(xù)1個月。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) （1）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：臨床癥狀消失、內(nèi)鏡檢查術(shù)腔完全上皮化，不再有膿性分泌物且竇口通暢；②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查術(shù)腔大部分上皮化，但術(shù)腔部分區(qū)域肥厚、水腫或肉芽組織形成且有少量膿性分泌物產(chǎn)生；③無效：臨床癥狀改善不明顯，內(nèi)鏡檢查術(shù)腔黏膜粘連，有膿性分泌物產(chǎn)生，且竇口狹窄甚至閉鎖，新生較多肉芽或息肉?？傆行?治愈+有效。（2）術(shù)前、術(shù)后12個月，主觀癥狀評估采用10分制視覺模擬量表（Visual analog scale，VAS），客觀癥狀評估采用鼻竇Lund-MackayCT評分系統(tǒng)和Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分系統(tǒng)。（3）術(shù)前、術(shù)后12個月IL-6、IL-10、TNF-α水平炎性因子檢測，通過采取患者靜脈血2～3 mL于干燥管，離心后取血清（大于900 μL），外送金域檢驗(yàn)，采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測其水平，對比分析其情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后12個月療效比較 MCN組治愈率和總有效率最高，F(xiàn)CP組最低，F(xiàn)CP組總有效均低于MCN組與BCP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組VAS、Lund-Kennedy內(nèi)鏡及Lund-MackayCT評分比較 術(shù)后12個月，MCN組VAS、Lund-Kennedy內(nèi)鏡及Lund-MackayCT評分為最低，F(xiàn)CP組均為最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 三組手術(shù)前后炎性因子比較 術(shù)后12個月，MCN組IL-6、IL-10、TNF-α水平均為最低，F(xiàn)CP組均為最高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉（Chronic rhinosinusitis with nasalpolyp，CRSwNP）發(fā)病率較高，一般表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕及頭痛等癥狀，給患者生活造成極大的影響[6-7]。現(xiàn)今已有較多學(xué)者對內(nèi)鏡治療此病療效影響因素方面的研究，其中較多研究微生物感染情況，對內(nèi)鏡治療此病細(xì)致影響方面研究較為不足，因此在此方面仍有較大的研究空間[8-9]。endprint

本研究探討不同微生物感染對CRSwNP鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者療效的影響。研究顯示，手術(shù)效果受到微生物感染影響非常大，真菌感染及細(xì)菌感染均造成總有效率降低，尤其是真菌感染影響最大，總有效最低。同時(shí)患者血清中炎性因子IL-6、IL-10、TNF-α表達(dá)水平也存在明顯差異，細(xì)菌及真菌感染的患者血清中呈高表達(dá)，其中真菌感染患者表達(dá)水平最高。報(bào)道顯示，CRSwNP患者血清炎性因子IL-6、IL-10、TNF-α曾較高的表達(dá)狀態(tài)，對評估治療效果有較高的應(yīng)用價(jià)值[10-11]。表明其機(jī)體炎性應(yīng)激及變態(tài)反應(yīng)相對較高，說明了微生物感染不僅造成手術(shù)效果不佳，還對術(shù)后疾病相關(guān)的炎性因子的控制帶來不利的影響，真菌感染更為突出[12-13]，提示了應(yīng)該重視此類患者感染的控制，尤其是控制真菌感染[14]。本研究根據(jù)術(shù)中標(biāo)本病理檢查結(jié)果分組，采用VAS評分評價(jià)患者術(shù)后主觀感受及Lund-Kennedy內(nèi)鏡及Lund-MackayCT評分對患者術(shù)后效果客觀評價(jià)。分析發(fā)現(xiàn)，MCN組患者主客觀感受均明顯高于BCP組及FCP組，BCP組次之，而FCP組最差。結(jié)果證實(shí)，微生物感染鼻竇在患者術(shù)后預(yù)后影響極大[15-16]。本研究中，手術(shù)前后患者均采用廣譜抗生素克拉霉素，局部使用糖皮質(zhì)激素、黏液促排劑等治療，患者術(shù)前術(shù)后使用廣譜抗生素治療有效抑制鼻竇內(nèi)殘留的細(xì)菌增殖或鼻腔內(nèi)的細(xì)菌移位至鼻竇[17]，而糖皮質(zhì)激素能有效改善鼻道及鼻黏膜的炎性反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)的作用[16]，最后黏液促排劑的應(yīng)用有利于引流出鼻竇的分泌物[18]，因此不難解釋MCN組的療效優(yōu)于其他兩組。有研究顯示，應(yīng)用克拉霉素等可有效提高微生物培養(yǎng)陰性患者及細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者的內(nèi)鏡術(shù)療效，但本次研究中并沒有對真菌培養(yǎng)陽性患者針對性真菌治療，這也可能是導(dǎo)致FCP組患者療效較差的一個潛在因素。張志遠(yuǎn)等[19]研究顯示，術(shù)后使用氟康唑或咪康唑鼻竇局部治療提高了治愈率及降低了復(fù)發(fā)率。因此，能否通過敏感的抗生素或抗真菌藥物治療CRSwNP鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者療效，有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，不同類型微生物感染不僅會影響CRSwNP鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者療效，還影響其相關(guān)炎性反應(yīng)控制，以及影響患者客觀感受，因此需要重視此類手術(shù)微生物感染的控制，尤其是真菌感染。

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（收稿日期：2017-01-18） （本文編輯：程旭然）endprint