閆文文　張學(xué)儀

【摘要】主動(dòng)脈夾層是一種少見(jiàn)，且容易被漏診和誤診，死亡率極高的循環(huán)系統(tǒng)疾病。導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的主要原因是高血壓。臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不是血壓的高度而是血壓波動(dòng)的幅度，與主動(dòng)脈夾層分離相關(guān)[1]。筆者曾收治1例維持性血液透析患者并發(fā)急性主動(dòng)脈夾層。

【關(guān)鍵詞】血液透析；主動(dòng)脈夾層；高血壓

【中圖分類號(hào)】R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.11..01

1 臨床資料

女性患者，41歲，規(guī)律行血液透析治療3年，突發(fā)腹痛2小時(shí)于2011年2月1日就診于我院。臨床表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛難以忍受，呈持續(xù)性，陳發(fā)性加重，伴大汗淋漓。否認(rèn)“冠心病、糖尿病”病史。有高血壓病史8年，最高血壓220/140 mmHg，自服硝苯地平片20 mg，3次/d。血壓未檢測(cè)。體格檢查：血壓180/100 mmHg，呼吸24次/min，心率94次/min，患者神志清楚，精神差，強(qiáng)迫臥位，痛苦面容，頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率94次/min，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，心界向左下擴(kuò)大。腹軟，中上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。肝脾脅下未捫及，肋季點(diǎn)及肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛，中下輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞5.04×109/L，中性粒細(xì)胞80.9%，L15.9%，紅細(xì)胞3.8×1012/L，血紅蛋白117 g/L，血小板211×109/L。電解質(zhì)：鉀4.68 mmol/l，鈉136.2 mmol/l，氯99.1 mmol/l，游離鈣1.35 mmol/l，總鈣2.64 mmol/l。腎功能示：肌酐761.1 mmol/L，尿素點(diǎn)21.69 mmol/L。心電圖示：竇性心律，心率94次/min，左心肥大伴勞損；左心房肥大。心臟彩超提示：左房44 mm，左室70 mm，右房40 mm，右室41 mm，EF40%，全心增大，左室壁增厚，升主動(dòng)脈增寬，各瓣膜均輕度關(guān)閉不全，左室舒張及收縮功能減低，輕度肺循環(huán)高壓。腹部血管彩超提示：腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

2 治療方法

絕對(duì)臥床休息。緩解疼痛：可給予嗎啡類藥物止痛并給予氯硝西泮注射液及氟哌啶醇注射液鎮(zhèn)靜、制動(dòng)，患者應(yīng)于ICU內(nèi)監(jiān)護(hù)?？刂蒲獕海合跗这c微量泵泵入。使收縮壓控制100～120 mmHg。密切監(jiān)測(cè)血壓，降壓的速度不可太快，必須保證充分的臟器灌注平衡，治療的最初幾小時(shí)平均動(dòng)脈壓下降接近25%，避免血壓波動(dòng)對(duì)靶器官造成損害。用藥期間注意觀察藥物不良反應(yīng)[2]。由于硝普鈉可出現(xiàn)氰化物中毒，慢性腎功能不全應(yīng)用硝普鈉超過(guò)48～72 h者，需要每天監(jiān)測(cè)血漿中氰化物或硫氰酸鹽。保持硫氰酸鹽不超過(guò)100 ug/mL，氰化物不超過(guò)3 umol/mL，應(yīng)用硝普鈉超過(guò)24 h建議行血液透析治療，盡量減少硝普鈉用量，改為長(zhǎng)效降壓藥物應(yīng)用。同時(shí)積極給予無(wú)肝素血液透析治療。患者從1日行規(guī)律血液透析治療，每周三次。采用無(wú)肝素透析。積極控制血壓及控制心率對(duì)防止主動(dòng)脈夾層的破裂及延緩主動(dòng)脈夾層的擴(kuò)展非常重要，因此避免患者劇烈咳嗽、保持大便通暢，以免用力過(guò)大造成血壓升高，心率加快導(dǎo)致夾層破裂出血危及生命?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)費(fèi)用問(wèn)題拒絕行動(dòng)脈支架植入術(shù)。于2月21日出院。后在我院門(mén)診行3次無(wú)肝素血液透析治療。后因費(fèi)用問(wèn)題就診于它院行血液透析治療。預(yù)后不詳。

3 討 論

主動(dòng)脈夾層本病少見(jiàn)，發(fā)病率為每年每百萬(wàn)人口約5～10例，但多急劇發(fā)病，65%～70%病人在急性期（2周內(nèi)）死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥[1]。本病極易被誤診為急性膽囊炎、腸梗阻、急性心肌梗死、急性胰腺炎、急性闌尾炎等。高血壓是導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的主要因素，血液透析患者合并高血壓多見(jiàn)，且患者透析不充分，容易出現(xiàn)容量性高血壓，并且血壓控制不佳，常伴有其他高危因素，因透析費(fèi)用高，一部分患者未規(guī)律服藥，血壓控制差，自覺(jué)頭痛血壓高時(shí)常自服價(jià)格便宜的短效降壓藥硝苯地平片，血壓在短時(shí)間內(nèi)下降。血壓波動(dòng)大，臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不是血壓的高度而是血壓波動(dòng)的幅度，與主動(dòng)脈夾層分離相關(guān)[1]。血液透析患者合并主動(dòng)脈夾層的機(jī)率較普通人明顯升高。對(duì)于規(guī)律行血液透析治療且合并腎性高血壓未規(guī)律服藥的患者，當(dāng)出現(xiàn)腹部、胸部劇烈疼痛時(shí)需警惕主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層治療目標(biāo)是使收縮壓控制在100～120 mmHg，心率60～75次/min。能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。透析采用無(wú)肝素透析。為避免透析患者發(fā)生主動(dòng)脈夾層，需平時(shí)積極控制血壓在正常范圍內(nèi)，規(guī)律透析每周三次，保證血液透析的充分性。血液透析患者自身的因素，如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、低生物相容性透析膜、醋酸鹽透析液、透析超濾量等諸多因素均可影響到患者的心血管功能，進(jìn)而導(dǎo)致或加重血液透析患者的心血管功能，進(jìn)而導(dǎo)致或加重血液透析患者的心血管病變，血液透析患者合并主動(dòng)脈夾層更增加了心臟衰竭、心臟驟停的危險(xiǎn)。因此，在透析過(guò)程中，脫水不宜過(guò)快，密切觀察患者的情況，掌握病情變化，采取應(yīng)急措施，保證患者生理、心理上的舒適感和安全感[2]。血液透析患者并發(fā)主動(dòng)脈夾層后，由于治療的特殊性，其預(yù)后較差，死亡率明顯高于其他患者。

參考文獻(xiàn)

[1] 林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[J].人民衛(wèi)生出版社，2005，7（22）：1593-1594.

[2] 李曉峰.血液透析患者胸主動(dòng)脈夾層破裂1例[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，11（5）：104.

本文編輯：劉欣悅endprint