周保軍,胡杰亮,陳力援,高富軍,王晶磊,呂利軍

·臨床論著·

閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折

周保軍,胡杰亮,陳力援,高富軍,王晶磊,呂利軍

目的探討閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法對28例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療。結(jié)果28例均獲得隨訪,時間 12～28個月。骨折均骨性愈合。頸干角正常,無下肢短縮及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效: 優(yōu)26例,良2例。結(jié)論閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、復(fù)位效果好、骨折愈合率高、并發(fā)癥少、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好以及患肢可早期負(fù)重下地等優(yōu)點(diǎn)。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折;股骨近端防旋髓內(nèi)釘;骨折固定術(shù),內(nèi)

2014年8月～2016年1月,我科采用閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療28例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組28例,男8例,女20例,年齡65～93歲。左側(cè)17例,右側(cè)11例,均為新鮮閉合骨折。骨折AO分型:A1.3型5例,A2.2型7例,A2.3型 12例,A3.1型4例。合并癥:糖尿病14例,高血壓病20例,冠心病15例,慢性阻塞性肺病7例,腦梗死后遺癥4例;28例均合并骨質(zhì)疏松癥。致傷原因:摔傷24例,交通事故傷4例。體質(zhì)良好可以耐受麻醉及手術(shù)者于傷后 48 h內(nèi)完成手術(shù);合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、手術(shù)風(fēng)險較大者經(jīng)積極治療內(nèi)科疾病待身體調(diào)整至適合手術(shù)狀態(tài)后再進(jìn)行手術(shù)。患者傷后至手術(shù)時間1～7 d。

1.2手術(shù)方法硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉。患者仰臥位,患側(cè)臀部墊高。采用屈髖、屈膝90°位垂直牽引后外展、內(nèi)旋患肢,C臂機(jī)透視檢查骨折復(fù)位情況。對復(fù)位效果不理想者,透視狀態(tài)下于骨折近端置入斯氏針,采用斯氏針撬撥復(fù)位骨折端。將患肢內(nèi)收30°,于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方做一長約3 cm的縱向切口。逐層切開,顯露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn),選擇其頂部前1/3和后2/3交界處為進(jìn)針點(diǎn),透視狀態(tài)下向股骨髓腔內(nèi)置入導(dǎo)針,空心鉆擴(kuò)髓后置入長度及直徑適宜的PFNA主釘,確定主釘深度滿意后安裝瞄準(zhǔn)臂并調(diào)整股骨頸前傾角。在瞄準(zhǔn)臂引導(dǎo)下置入股骨頸導(dǎo)針,透視導(dǎo)針正位位于股骨頸下1/3、軸位位于股骨頸中1/3、導(dǎo)針尖距股骨頭軟骨下0.5～1 cm處,沿導(dǎo)針置入PFNA螺旋刀片,透視確定刀片位置滿意后將其鎖緊,安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘,取下瞄準(zhǔn)臂,擰入主釘尾帽,常規(guī)縫合切口。

1.3術(shù)后處理常規(guī)進(jìn)行抗凝治療,并積極治療原有內(nèi)科疾病。早期進(jìn)行髖、膝、踝等關(guān)節(jié)功能鍛煉,并逐漸增加鍛煉強(qiáng)度。術(shù)后第2天下床并扶床站立、扶雙拐部分負(fù)重行走,術(shù)后3個月可根據(jù)骨折愈合情況棄拐行走。

2 結(jié)果

手術(shù)時間30～60 min。28例均獲得隨訪,時間 12～28個月。骨折均骨性愈合。頸干角正常,無下肢短縮及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效: 優(yōu)26例,良2例。

典型病例見圖1。

圖1患者,女,79歲，股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A2.2型A.術(shù)前X線片;B.術(shù)后正、軸位X線片,顯示骨折對位、對線良好,螺旋刀片位于股骨頸下1/3、螺旋刀片尖距股骨頭軟骨下1 cm處,內(nèi)固定可靠

3 討 論

3.1股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法選擇股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年患者,且多數(shù)合并骨質(zhì)疏松癥等疾病。由于股骨轉(zhuǎn)子部位血供豐富,骨折后極少發(fā)生骨折不愈合,但治療不當(dāng)容易造成下肢短縮及髖內(nèi)翻畸形。非手術(shù)治療需要長期臥床,僅適用于合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或已喪失活動能力以及不能耐受麻醉和手術(shù)的患者。對于能耐受手術(shù)的患者應(yīng)在早期進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要目的是獲得堅強(qiáng)內(nèi)固定效果,以便早期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉及早期下床,降低長期臥床所致的并發(fā)癥及病死率。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方法主要包括髓內(nèi)固定和髓外固定兩種,切開復(fù)位股骨近端鎖定鋼板或加壓滑動鵝頭釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,對骨膜的廣泛剝離易導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥。閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折符合微創(chuàng)理念,不影響骨折端血供,有助于骨折愈合;符合生物學(xué)固定原則,能夠獲得堅強(qiáng)內(nèi)固定效果,不僅可以將骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥降到最低程度,而且有助于患者早期下床活動,提高患者的生活質(zhì)量,降低病死率。

3.2本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)① PFNA主釘設(shè)計外傾6°的外偏角,適合亞洲人群的股骨近端解剖結(jié)構(gòu)。主釘尖端較長且有凹槽,不僅便于從股骨大轉(zhuǎn)子頂部置入,而且能夠避免局部應(yīng)力集中造成的釘體斷裂或應(yīng)力性骨折;主釘近端外側(cè)壁平面設(shè)計,對外側(cè)皮質(zhì)的保護(hù)更佳;將凹槽設(shè)計加入髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端部,并將尾端改為錐形設(shè)計,使得大多數(shù)患者不需要遠(yuǎn)端擴(kuò)髓主釘就能直接插入髓腔中央;主釘尾端為彈性尖端,能分散髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端對應(yīng)骨干所受的應(yīng)力,降低應(yīng)力集中導(dǎo)致骨折的風(fēng)險。② PFNA有大面積螺旋刀片,增加了旋轉(zhuǎn)和角度的穩(wěn)定性;與拉力螺釘相比,螺旋刀片可以顯著提高抗切出能力,且具有穩(wěn)定固定、抗旋轉(zhuǎn)、抗塌陷能力[1]。螺旋刀片內(nèi)芯的直徑為逐漸增大,能夠填壓骨質(zhì)保留骨量,提高螺釘對骨的抓持力。 螺旋刀片的尾端與主釘結(jié)合部位采用自鎖設(shè)計起到了很好的防旋作用。③ 手術(shù)操作相對簡單,可以縮短手術(shù)時間,有助于減少出血量,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。④ 采取閉合復(fù)位,不需顯露骨折斷端,最大可能保證了骨折端血運(yùn),使骨折愈合快,愈合率高[2]。⑤ PFNA內(nèi)固定的適用范圍較為廣泛,尤其適合合并骨質(zhì)疏松癥的老年患者[3]。

3.3術(shù)中注意事項① 置入PFNA主釘前應(yīng)先置入導(dǎo)針,若導(dǎo)針不能正常插入,應(yīng)充分發(fā)揮金手指的作用;合理選擇進(jìn)釘點(diǎn),進(jìn)釘方向應(yīng)與股骨髓腔一致,避免造成骨折再移位。② 術(shù)前應(yīng)選擇直徑合適的髓內(nèi)釘,髓內(nèi)釘用手推入髓腔,不可錘擊,強(qiáng)行錘擊可導(dǎo)致髓內(nèi)釘變形,導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖釘鎖入困難,如插入阻力大,應(yīng)選小一號直徑的髓內(nèi)釘。③ 于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入主釘時若發(fā)現(xiàn)骨折端移位,應(yīng)再次予以復(fù)位。④ 術(shù)中向股骨頭頸內(nèi)置入PFNA螺旋刀片時,要求正位透視位于股骨頸中下1/3、側(cè)位透視位于股骨頭頸中1/3處。⑤ 股骨距是股骨近端負(fù)重系統(tǒng)的重要組成部分,術(shù)中應(yīng)注意保護(hù);不強(qiáng)調(diào)小轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位,只需恢復(fù)力線, 插入主釘后髓內(nèi)主釘?shù)姆€(wěn)定支撐可消除內(nèi)側(cè)支撐力缺損,以預(yù)防髖內(nèi)翻的發(fā)生[4]。⑥ 股骨頭部骨密度較高,術(shù)中將螺旋刀片置于距股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm處可以獲得良好的固定效果,可防止螺旋刀片向上方切割股骨頭,因此術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎置入螺旋刀片,減少螺旋刀片切出等并發(fā)癥。

[1] 朱孝勇, 盧榮懷, 楊 科, 等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘和股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折效比較[J].臨床骨科雜志, 2015,18(3):335-337.

[2] 金正躍,梅麗芳,胡華剛,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折臨床療效觀察[J]．中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(1):150-151．

[3] 何振東,王文己,朱成善,等.防旋髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較[J].臨床骨科雜志,2016,19 (1): 91-93.

[4] 唐虎子.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志,2014,17(1):71-72.

Fractureclosedreductionandproximalfemoralnailanti-rotationinternalfixationfortreatmentofthefemoralintertrochantericfracture

ZHOUBao-jun,HUJie-liang,CHENLI-yuan,GAOFu-jun,WANGJing-lei,LüLi-jun

(DeptofOrthopaedics,theFirstHospitalofBaiyin,Baiyin,Gansu730900,China)

ObjectiveTo explore the treatment effect of fracture closed reduction and proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) internal fixation in the treatment of the femoral intertrochanteric fracture.MethodsThe 28 patients with femoral intertrochanteric fractures were treated with closed reduction and PFNA internal fixation.ResultsThe 28 cases were followed up for 12～28 months. Fractures were bony healing, femoral neck shaft angle returned to normal, no lower limb shortening,hip varus and other complications occurred. The efficacy was evaluated according to Harris hip function score criteria: excellent in 26 cases, good in 2 cases.ConclusionsFractures closed reduction and PFNA internal fixation can be used to treat the femoral intertrochanteric fracture with less trauma, good effect of fracture reduction, high rate of fracture healing, fewer complications, good hip function recovery and early limb partial weight and other advantages.

femoral intertrochanteric fractures; PFNA;fracture fixation, internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.033

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)05-0601-03

白銀市第一人民醫(yī)院骨科,甘肅 白銀 730900

周保軍,男,主任醫(yī)師,主要從事關(guān)節(jié)外科及創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:zhoubaojun0655@163.com

(接收日期:2017-07-18)