曹 磊, 章篩林

·臨床論著·

內(nèi)、外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端C3型骨折的臨床療效

曹 磊1, 章篩林2

目的探討采用內(nèi)、外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端C3型骨折的臨床療效。方法采用雙切口,內(nèi)側(cè)重建鎖定鋼板、外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療21例股骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者。結(jié)果手術(shù)時(shí)間115～210 min,出血量400～1 000 ml。術(shù)后X線片顯示所有骨折對(duì)位、對(duì)線良好?；颊呔@得隨訪,時(shí)間12～27個(gè)月。無(wú)感染及鋼板斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。骨折均骨性愈合。末次隨訪時(shí)根據(jù)Merchan膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效:優(yōu)4 例,良13例,可3例,差1例。結(jié)論采用內(nèi)、外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端C3型骨折,顯露清楚、骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定牢靠,術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉,臨床療效滿意。

股骨遠(yuǎn)端骨折；C3型骨折；雙鋼板；骨折固定術(shù)，內(nèi)

2011年1月～2015年5月,我們采用大腿下段雙切口直視下復(fù)位,內(nèi)側(cè)重建鎖定鋼板、外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療21例股骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組21例,男13例,女8例,年齡 28～68歲。左側(cè)9例,右側(cè)12例。均為閉合骨折,骨折AO分型均為C3型。受傷原因:高處墜落傷6例,車(chē)禍傷14例,行走時(shí)絆倒1例。合并傷:顱腦損傷2例,肋骨骨折4例,鎖骨骨折1例,腰椎骨折2例,骨盆骨折2例。術(shù)前常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)牽引,抬高患肢,予以甘露醇脫水消腫治療,待患肢腫脹消退后手術(shù)。傷后至手術(shù)時(shí)間5～13 d。術(shù)前30 min靜脈滴注抗菌藥物預(yù)防感染。

1.2手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉。如骨折線未向近端延伸過(guò)多,可在患肢大腿根部上止血帶。如考慮術(shù)中需自體骨移植,同側(cè)髂骨也需要消毒鋪巾。先行股骨下段后外側(cè)縱向切口,遠(yuǎn)端至髕骨外側(cè),切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜,沿股外側(cè)肌與股二頭肌間隙之間進(jìn)行分離,顯露骨折端。再行大腿前內(nèi)側(cè)縱向切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜,沿皮膚切口遠(yuǎn)端切開(kāi)髕內(nèi)側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊,至近端沿股內(nèi)側(cè)肌和股直肌間隙分離,顯露股中間肌,沿肌纖維方向劈開(kāi)股中間肌,顯露股骨骨折端及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。通過(guò)前內(nèi)側(cè)切口及后外側(cè)切口探查骨折端及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,清除血凝塊,直視下復(fù)位移位的內(nèi)、外側(cè)髁,恢復(fù)股骨遠(yuǎn)端的解剖形狀及關(guān)節(jié)面平整,克氏針臨時(shí)固定,必要時(shí)可先置入拉力螺釘固定內(nèi)、外側(cè)髁,注意留出放置鋼板的位置。然后牽引、復(fù)位髁上骨折,注意恢復(fù)下肢長(zhǎng)度及力線,克氏針臨時(shí)固定,C臂機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后,選取合適長(zhǎng)度的重建鎖定鋼板,預(yù)塑形后,放置于股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè),置入螺釘固定。外側(cè)自遠(yuǎn)端向近端放置股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板,同時(shí)于鋼板尾部縱向分離股外側(cè)肌,顯露鋼板尾部,確認(rèn)鋼板位置后,于鋼板遠(yuǎn)近端打入2枚克氏針定位。透視證實(shí)鋼板位置良好后,逐一擰入鎖定螺釘進(jìn)行固定。再次C臂機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位及內(nèi)固定安放情況。如骨折端有骨缺損,取自體髂骨或同種異體骨移植。修復(fù)關(guān)節(jié)囊、深淺筋膜,放置引流管,關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理常規(guī)予以抗生素2～3 d預(yù)防感染及脫水消腫等治療,抬高患肢。術(shù)后48～72 h拔除引流管。術(shù)后24 h開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,術(shù)后3～5 d開(kāi)始采用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸功能鍛煉,起始活動(dòng)范圍為30°,再逐漸增加。術(shù)后4周扶雙拐下地非負(fù)重行走。半年內(nèi)每月攝1次X線片復(fù)查,此后每3個(gè)月復(fù)查1次,1年后每半年復(fù)查1次,根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況逐漸棄拐負(fù)重行走。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間115～210 min,出血量400～1 000 ml。術(shù)后X線片顯示所有骨折對(duì)位、對(duì)線良好?；颊呔@得隨訪,時(shí)間12～27個(gè)月?；颊吖钦劬切杂稀o(wú)軟組織壞死、感染及鋼板斷裂或松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)根據(jù)Merchan膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定療效:優(yōu)4 例,良13 例,可3例,差1例。

典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1手術(shù)入路對(duì)于嚴(yán)重的股骨遠(yuǎn)端C3型骨折,采用常規(guī)的前外側(cè)、外側(cè)、后外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路難以充分顯露股骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面,尤其是內(nèi)側(cè)骨折需要進(jìn)行處理時(shí),復(fù)位、固定均較困難。我們采用聯(lián)合后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)切口,使骨折斷端內(nèi)、外側(cè)均能夠在直視下進(jìn)行操作,可避免骨折端出現(xiàn)成角、短縮畸形,并能充分顯露關(guān)節(jié)面,有利于關(guān)節(jié)面骨折的解剖復(fù)位,也更方便內(nèi)固定物的放置；同時(shí)有利于對(duì)合并骨缺損者進(jìn)行植骨。但采用雙側(cè)切口導(dǎo)致組織分離廣泛,使術(shù)后切口感染概率增加,可能發(fā)生切口愈合不良,故術(shù)前應(yīng)充分消除腫脹,術(shù)中操作應(yīng)輕柔、細(xì)致,盡量避免不必要的軟組織分離及骨折端骨膜下剝離,術(shù)前及術(shù)后應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。本組患者無(wú)一例發(fā)生切口感染及愈合不良。

3.2內(nèi)固定方式的選擇手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端C3型骨折常用的內(nèi)固定方式有動(dòng)力髁鋼板(DCS)、外側(cè)髁支撐鋼板、LISS鋼板和逆行交鎖髓內(nèi)釘?shù)?。DCS抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度較強(qiáng),但術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷大,植入動(dòng)力加壓螺釘容易使骨折端骨量進(jìn)一步丟失,而且,對(duì)于髁間粉碎性骨折以及合并骨質(zhì)疏松的骨折患者固定不夠牢靠。髁支撐鋼板遠(yuǎn)端螺孔與松質(zhì)骨螺釘之間沒(méi)有鎖定裝置,抗彎曲、扭轉(zhuǎn)及旋轉(zhuǎn)能力較差,難以防止內(nèi)、外翻成角畸形產(chǎn)生,甚至可引起骨折畸形愈合。微創(chuàng)操作加LISS鋼板固定術(shù)中創(chuàng)傷小、操作方便,但術(shù)中暴露有限,對(duì)于波及股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折,難以達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。逆行交鎖髓內(nèi)釘應(yīng)力分布均勻,屬于中心型內(nèi)固定,骨折端周?chē)悄ぱ┢茐妮^少,比較符合骨折內(nèi)固定的生物力學(xué)要求,但逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定時(shí)需經(jīng)關(guān)節(jié)入髓腔,損壞膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔,術(shù)后容易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛、關(guān)節(jié)粘連、功能障礙并發(fā)癥。

圖1患者,女,66歲,右股骨遠(yuǎn)端C3型骨折A、B.術(shù)前正、側(cè)位X線片及CT三維重建,顯示右股骨遠(yuǎn)端C3型骨折,骨折粉碎、移位；C.內(nèi)側(cè)重建鎖定鋼板、外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定+自體髂骨植骨術(shù)后1周正、側(cè)位X線片,顯示骨折對(duì)位良好,關(guān)節(jié)面平整；D.術(shù)后13個(gè)月正、側(cè)位X線片,顯示骨折愈合

我們采用股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板加內(nèi)側(cè)重建鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端C3型骨折,具有以下優(yōu)點(diǎn):① 股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板與股骨遠(yuǎn)端解剖形狀匹配,無(wú)需塑形,螺釘與鋼板間的鎖定使鋼板和螺釘之間形成內(nèi)支架固定,比傳統(tǒng)鋼板穩(wěn)定性更強(qiáng),不易松動(dòng),且不必將鋼板壓在骨面上來(lái)獲得結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性,無(wú)需剝離骨膜,保護(hù)了鋼板下骨的血液供應(yīng)。② 螺釘與鋼板鎖定在一起,有利于防止螺釘松動(dòng)和退出；螺釘能提供角穩(wěn)定性的固定,使應(yīng)力沿整個(gè)內(nèi)植物更均勻地分布；對(duì)骨質(zhì)疏松的老年患者和粉碎性骨折患者,螺釘也有較好的結(jié)合力和抗拉力。③ 聯(lián)合內(nèi)側(cè)重建鎖定鋼板固定使內(nèi)固定軸線離股骨中線更靠近,應(yīng)力分布均勻,符合骨折固定的生物力學(xué)要求；并能起到內(nèi)側(cè)支撐的作用,加強(qiáng)內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的支撐,避免單純外側(cè)鋼板偏心型固定的弊端,增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性,有利于骨折愈合[2]。④ 內(nèi)、外側(cè)雙鋼板可為骨折端提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,術(shù)后無(wú)須輔助外固定,有利于術(shù)后早期功能鍛煉,可防止關(guān)節(jié)周?chē)浗M織粘連,有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。

3.3注意事項(xiàng)① 對(duì)于采用單純外側(cè)鋼板可達(dá)到穩(wěn)定固定的股骨遠(yuǎn)端骨折,采用大腿下段雙切口進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定,增加了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后感染的機(jī)會(huì),不應(yīng)盲目采用雙鋼板固定。雙鋼板內(nèi)固定僅僅應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)明顯缺損、失去支持、單純外側(cè)鋼板固定不能獲得滿意固定的患者。同時(shí),對(duì)于肥胖以及合并糖尿病等患者,術(shù)后內(nèi)側(cè)切口皮下脂肪組織有液化壞死的可能,應(yīng)謹(jǐn)慎選用。② 術(shù)中盡量不要廣泛剝離軟組織,鋼板采用橋接式固定為主,對(duì)骨折斷端盡可能減少不必要的螺釘固定,防止過(guò)度固定導(dǎo)致應(yīng)力遮擋效應(yīng)。③ 要防止鋼板最下方的螺釘打入關(guān)節(jié)腔內(nèi),術(shù)中應(yīng)采用X線透視證實(shí),同時(shí),螺釘長(zhǎng)度盡量不穿出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。④ 股骨遠(yuǎn)端C3型骨折由于干骺端壓縮及粉碎嚴(yán)重,常常導(dǎo)致骨質(zhì)缺損,因此,骨折斷端多需要采用自體髂骨或同種異體骨移植。⑤ 術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉與股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的療效密切相關(guān),術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉有利于防止肌肉廢用性萎縮、避免關(guān)節(jié)周?chē)浗M織攣縮和粘連,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

[1] Merchan E C, Maestu P R, Blanco R P. Blade-plating of closed displaced supracondylar fractures of the distal femur with the AO system [J]. J Trauma, 1992, 32( 2): 174-178.

[2] 吳慧敏, 文 勇, 劉 治, 等. 單鋼板與內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定治療股骨遠(yuǎn)端C3型骨折療效比較[J]. 臨床骨科雜志, 2013, 16(5): 542-544.

[3] 周立平, 趙愛(ài)民. 雙側(cè)鎖定鈦板與單側(cè)鎖定鈦板治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J]. 臨床骨科雜志, 2015, 18(3): 335-338.

Theefficacyofmedial-lateraldoubleplatesinternalfixationinthetreatmentofthetypeC3distalfemoralfractures

CAOLei,ZHANGShai-lin

(DeptofOrthopaedics,theCentralHospitalofSongjiangDistrictofShanghaiMunicipality,Shanghai201600,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of medial-lateral double plates internal fixation for the treatment of the type C3 distal femoral fractures.MethodsThe 21 cases with type C3 distal femoral fractures were repositioned directly and fixed with medial reconstruction locking plate combined with lateral anatomic locking plate internal fixation via dual-incision.ResultsThe operation time was 115～210 min, the blood lost was 400～1 000 ml. Postoperative radiographs showed that all the fractures reduction were good. All patients were followed up from 12 months to 27 months. No infection, internal fixation breaking or loosening occurred. The fractures were all bony healed. At final follow-up, knee function was evaluated by Merchan score standard, with excellent in 4 cases, good in 13, fair in 3, poor in 1.ConclusionsMedial-lateral double plates internal fixation in the treatment of type C3 distal femoral fractures have the advantages of good exposure, satisfying fracture reduction and reliable fixation. It can facilitate early postoperative functional exercise and acquire satisfactory clinical effect.

distal femoral fractures; type C3 fractures; double plates; fracture fixation，internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.039

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)05-0611-03

1上海市松江區(qū)中心醫(yī)院骨科,上海 201600

2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院骨科,上海 200062

曹 磊,男,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:614540182@qq.com

(接收日期:2017-06-01)