匡垓下,李永山,侯 波,何潔銘,季云瀚,李一凡,吳宗明,徐志英

·臨床論著·

雙鋼板內固定治療脛骨平臺Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型骨折

匡垓下,李永山,侯 波,何潔銘,季云瀚,李一凡,吳宗明,徐志英

目的探討雙入路雙鋼板內固定治療嚴重的脛骨平臺Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型骨折的臨床療效。方法采用前外側、前內側或后內側手術入路雙鋼板內固定治療105例脛骨平臺Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折患者。術后測定脛骨平臺內翻角(TPA)、脛骨平臺后傾角(PA)評價骨折復位質量；按Merchant評分標準評定膝關節(jié)功能。結果患者均獲得隨訪，時間12～36個月。骨折愈合時間11～22周。術后即刻TPA、PA分別為87.6°±4.4°、8.6°±3.7°；術后12個月TPA、PA分別為88.7°±4.8°、9.7°±3.6°；兩時間段比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后12個月按Merchant評分標準評定膝關節(jié)功能：優(yōu)66例，良32例，可6例，差1例。結論前外側、前內側或后內側入路雙鋼板內固定治療嚴重的脛骨平臺Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型骨折，固定穩(wěn)定可靠，可早期功能鍛煉，療效肯定。

脛骨平臺骨折;雙入路;雙鋼板; 骨折固定術，內

脛骨平臺Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型骨折是高能量損傷，脛骨髁粉碎，關節(jié)破壞嚴重，內外側平臺的移位嚴重影響關節(jié)穩(wěn)定，單純外側鋼板不但難以固定，且極易發(fā)生再移位、殘存內翻畸形，雙鋼板內固定可以有效抵抗內側柱移位的趨勢，起到支撐作用[1]。2009年1月～2015年7月，我們采用前外側、前內側或后內側手術入路雙鋼板內固定治療105例脛骨平臺Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型骨折患者，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組105例，男64例，女41例，年齡29～72歲。左膝62例，右膝43例。交通事故傷86例，高空墜落傷17例，其他傷2例。骨折Schatzker分型：Ⅴ型67例，Ⅵ型38例。開放骨折3例，Gustilo分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，ⅢA型1例。合并傷：脛骨干骨折6例，半月板損傷11例，交叉韌帶損傷4例?；颊咝g前均行CT檢查，參照Luo et al[2]的脛骨平臺“三柱理論”和毛玉江[3]的脛骨平臺“四柱四個象限”概念，將脛骨平臺骨折分為前內側柱、前外側柱、后內側柱和后外側柱的骨折。其中前內側柱+前外側柱52例，前內側柱+后外側柱23例，后內側柱+前外側柱14例，后內側柱+后外側柱3例，前、后內側柱+前外側柱10例，四柱全部粉碎骨折3例。26例于傷后12 h內急診手術(含3例開放骨折)，35例于傷后3 d內手術，其余患者在傷后3～13 d手術。所有患者首先采用前外側入路。

1.2手術方法全身麻醉。患者仰臥位或患肢漂浮體位，常規(guī)止血帶驅血止血。所有患者首先采用前外側入路。

1.2.1前外側入路 自腓骨頭上部外側半月板平面沿半月板間隙向下至Gerdy結節(jié)向下延伸。不使用電刀，手術刀銳性自骨膜下全層切開剝離，保留全厚皮瓣，顯露外側平臺；切開半月板下冠狀韌帶，輕度屈膝牽拉半月板，可見外側平臺關節(jié)面。對后外側柱骨折，在腓骨頭處沿外側副韌帶向上延長切口，切開冠狀韌帶后向上牽拉半月板(若外側半月板損傷嚴重可部分切除或完全切除)可看到后外側柱關節(jié)面；屈膝位向后牽拉外側副韌帶，內翻和內旋脛骨平臺可擴大暴露；順骨折線劈開外側平臺向外側分離顯露關節(jié)塌陷部；若前側平臺完整，需縱行劈開外側平臺向外分開才能顯露外后部分骨折和塌陷區(qū)。自外側副韌帶前側順平臺后外側柱骨膜下伸入骨膜剝離器頂起后外側柱關節(jié)面，前側直視下用寬骨刀抬起關節(jié)面，植入合適的同種異體髂骨塊，復位外側平臺，克氏針臨時固定(合并有前交叉韌帶止點骨折的予復位后克氏針臨時固定)；自前外側向后內側方向使用“竹筏技術”用前外側鋼板間接撐起固定后部平臺。合并有前交叉韌帶止點骨折的亦予空心拉力螺釘固定。

1.2.2前內側入路 52例前內側柱+前外側柱、23例前內側柱+后外側柱、10例前、后內側柱+前外側柱和1例四柱全部粉碎骨折患者在完成前外側入路顯露外側骨折后再采用Carlson前內側入路(保證內外側切口間皮瓣寬度>7 cm)，銳性全層切開，切斷鵝足，顯露骨折部，切開冠狀韌帶，向上牽拉半月板，屈膝、內外旋膝關節(jié)可清楚顯露內側平臺關節(jié)面。

1.2.3后內側入路 14例后內側柱+前外側柱、3例后內側柱+后外側柱和2例四柱全部粉碎骨折患者在完成前外側入路顯露外側骨折后取健側臥位為基礎的漂浮體位，改良后內側Carlson入路[4]，膝后內側弧形切口，沿腓腸肌內側頭內側緣將其與深部組織分離(顯露困難者可自起點附近切斷腓腸肌肌腱)后，將其與外側深面的腘血管、脛神經(jīng)等一起向外側牽拉，顯露膝關節(jié)后內側，切開關節(jié)囊暴露內側骨折的平臺。直視下復位，克氏針臨時固定(有后交叉韌帶止點骨折者同時復位固定)。透視滿意后置入鎖定鋼板固定。若前后柱都有骨折，切口可由脛骨前內側縱行切開再向上后延長，旋轉膝關節(jié)可將骨折的前后平臺完全顯露，方便復位和固定。

1.2.4探查及固定 所有患者常規(guī)探查前、后交叉韌帶和半月板：嚴重半月板損傷予部分或全部切除；后交叉韌帶止點處骨折，骨折塊較大的予? 3 mm空心螺釘固定，骨折塊較小，脛骨平臺下建立骨隧道固定；前交叉韌帶損傷二期處理。在置入鋼板、螺釘固定前，內外側平臺都先切開暴露；優(yōu)先固定內側平臺做為復位標準，再固定外側。術中C臂機透視要標準的正、側位，以觀察平臺髁的寬度和關節(jié)面水平以及內外側關節(jié)間隙，尤其后部骨折塊的塌陷和分離情況。生理鹽水沖洗創(chuàng)面，逐層縫合，若皮膚張力大可考慮減張縫合。內外各留置負壓引流1副。棉墊加壓固定。

1.3術后處理長腿支具固定，術后24 h拔除負壓引流。術后第2天開始靜力收縮股四頭肌，膝、踝小幅度屈伸鍛煉；術后3 d開始CPM被動鍛煉；術后6周左右攝X線片示骨折線模糊后開始主動鍛煉；術后8周開始扶拐部分負重；術后12周逐步恢復患肢功能。術后即刻和術后12個月測定X線片上的脛骨平臺內翻角(TPA)、脛骨平臺后傾角(PA)。

2 結果

3例發(fā)生骨筋膜室綜合征，是傷后當天急診病例，術中發(fā)現(xiàn)脛骨前肌挫傷嚴重，予剪除部分失活的肌肉，減張縫合，術后經(jīng)積極治療，無明顯后遺癥發(fā)生。7例傷口延遲愈合、4例發(fā)生感染，均予對癥和清創(chuàng)處理，切口二期愈合。1例發(fā)生腓總神經(jīng)損傷，術后予石膏托固定屈膝30°、足踝功能位，使用甲鈷胺等神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，術后1周趾背伸功能開始恢復，后期隨訪無明顯后遺癥。

105例患者均獲得隨訪，時間12～36個月。骨折全部愈合，愈合時間為11～22(15.2±6.2)周。末次隨訪膝關節(jié)活動度95°～125°。術后即刻和術后12個月的TPA、PA見表1。兩時段比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后12個月按Merchant評分標準評定膝關節(jié)功能：優(yōu)66例，良32例，可6例，差1例。

表1 術后即刻、術后12個月TPA和

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1手術時機脛骨平臺嚴重骨折時多伴有軟組織嚴重損傷，切口愈合困難。傷后3 d是水腫高峰期，但此時手術可以縮短創(chuàng)傷反應持續(xù)時間，避免二次水腫等反應，有利于術后康復[4]。通常選擇術后1～2周手術，此時軟組織水腫消退，組織開始修復，張力減低，有利于術后的康復。當患者有全身及患肢局部疾病(如糖尿病和皮膚病等)時，應正確評估，謹慎處理，不能急于手術。術前應行血管超聲和CTA檢查，排除隱匿的血管損傷。

3.2骨折分型與手術入路Schatzker(1987年) 提出的脛骨平臺骨折分型對臨床工作的指導意義重大，但這個分型是根據(jù)X線平片基于骨折的重疊顯像做出，有很大的局限性。隨著CT的普及，對脛骨平臺骨折的認識進一步深入，許多學者提出脛骨平臺骨折CT分型，使脛骨平臺骨折的損傷情況更加清晰，治療更加全面和精準。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折嚴重破壞了脛骨平臺關節(jié)面，CT檢查清晰反映了平臺關節(jié)面的損傷區(qū)域和骨折移位情況。參照三柱理論，將后側柱再分為后內、外側柱，按骨折累及四柱的情況決定治療方案，選取手術入路，對術中的重點、難點做充分的準備。

前內側柱、后內側柱骨折分別使用Carlson前、后入路，當前、后內側柱都存在骨折時，可在漂浮體位下使用改良的Carlson內后入路，能夠充分暴露骨折和置入的鋼板和螺釘。前外側柱骨折時使用半月板下前外側入路能夠直視下復位骨折和固定。對后外側柱骨折，近年討論較多的是后側入路，如Carlson后外側入路、腓骨頸截骨入路、腓腸肌外側頭后外側入路等，取得了較好療效[5]，但這些入路多存在游離腓總神經(jīng)、切斷腓骨頸、結扎膝下外側血管束、切斷膝關節(jié)后外側支持結構等的某種操作，同時易誤傷脛前動脈。由于脛骨平臺后外側髁結構的特殊，骨折的顯露和鋼板的置入都存在困難[6]，但手術難度和額外損傷也不容忽視。本組后外側柱骨折病例仍然使用半月板下前外側入路，切口近端順腓骨頭和外側副韌帶向上延長，劈開前外側平臺并向外翻轉，可較好地顯露后外側柱骨塊，術者熟悉手術入路，解剖清晰操作便捷，無額外副損傷發(fā)生，取得了理想療效。此入路不能置入后側鋼板支持固定，只能使用拉力螺釘固定，這是它的缺陷。

3.3并發(fā)癥的處理嚴重脛骨平臺骨折術后的骨筋膜室綜合征、皮瓣壞死、感染是很棘手的難題。術前完備的手術方案，術中精確的操作可在減少手術時間的同時減少反復操作的損傷。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折是高能量損傷，軟組織挫傷嚴重，切開復位時應前瞻性地清創(chuàng)處理軟組織：術中發(fā)現(xiàn)肌肉、軟組織挫傷，應堅決切除可能失活的組織；當切口張力較大，減張縫合的同時可考慮切除前側部分脛骨前肌，因這部分肌肉除外傷時的損傷，術中的分離、牽拉、骨折復位時的擠壓都可加重肌肉的缺血而加重水腫，這部分肌肉即使勉強保留縫合，最后仍可能缺血壞死，引起局部傷口潰破。

3.4注意事項術中不要使用電刀切割，應使用鋒利的手術刀全層切開，減少對皮瓣的損傷；內外側皮瓣保留>7 cm的寬度，防止皮瓣壞死。手術切口要足夠長，充分顯露骨折，不可過度牽拉，否則可能損傷皮瓣或損傷腓總神經(jīng)，本組1例腓總神經(jīng)損傷考慮術中牽拉損傷。當平臺骨折粉碎移位嚴重時，失去了正常的解剖結構和復位參照標準，此時需先復位較大骨塊的平臺側的關節(jié)面以做為復位參照。內側平臺髁通常骨塊較大，關節(jié)面相對完整，術中應先復位固定內側脛骨平臺。植骨要適量，過猶不及，多余的植骨影響骨折復位，可導致髁增寬或產(chǎn)生關節(jié)面臺階，尤其是外后側柱骨折。術中的透視監(jiān)控至關重要，需要經(jīng)驗豐富的人員操作，要標準的正、側位圖像，特別是觀察有后傾角的后側柱骨塊需要標準的側位投影。

本組患者隨訪12～36個月，時間較短，不能充分了解術后遠期并發(fā)癥的情況。文獻報道[3]脛骨平臺骨折后骨性關節(jié)炎的發(fā)生率約為30%。本組患者均為嚴重的脛骨平臺骨折，可以預測遠期骨關節(jié)炎的發(fā)生率將遠高于此。

[1] 胡 飛,尚希福,姚 剛.雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折[J].臨床骨科雜志,2013,16(1):70-75.

[2] Luo C F, Sun H, Zhang B, et al. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures[J]. J Orthop Trauma, 2010,24(11):683-692.

[3] 毛玉江.脛骨平臺骨折的診治進展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(4):345-348.

[4] 盧守亮,張寅龍,賈世孔,等.雙鋼板內固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折[J].臨床骨科雜志,2012,15(5):551-553.

[5] Heidari N, Lidder S, Grechenig W, et al. The risk of injury to the anterior tibial artery in the posterolateral approach to the tibial plateau: a cadaver study[J]. J Orthop Trauma, 2013,27(4):221-225.

[6] 陳紅衛(wèi),趙鋼生,張根福,等.改良的前外側入路治療脛骨平臺后外側骨折[J].臨床骨科雜志,2012,15(5):372-373.

Double-plateinternalfixationforthetreatmentofSchatzkertypeⅤandⅥfracturesoftibialplateau

KUANGGai-xia,LIYong-shan,HOUBo,HEJie-ming,JIYun-han,LIYi-fan,WUZong-ming,XUZhi-ying

(DeptofOrthopaedics,TongRenHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200336,China)

ObjectiveTo investigate the clinical outcome of treatment of severe tibial plateau fracture of Schatzker type Ⅴ and Ⅵ with double-plate via dual approaches.MethodsThe 105 cases of tibial plateau Schatzker type Ⅴ and Ⅵ fractures were treated with double-plate internal fixation via anterior lateral, anterior medial or posterior medial approach. The tibial plateau angle (TPA) and posterior slope angle (PSA) were measured to evaluate the quality of fracture reduction, and the function of knee joint was evaluated according to Merchant standard.ResultsAll patients were followed up for 12～36 months. Fracture healing time was 11～22 weeks. TPA was 87.6°±4.4° and PSA was 8.6°±3.7° immediately after operation, both of them were 88.7°±4.8° and 9.7°±3.6° at 1 year postoperatively. The difference comparison concerning with the two groups of TPA and PSA was no significance (P>0.05). The knee joint function according with Merchant standard: excellent in 66 cases, good in 32 cases, fair in 6 cases and poor in 1 case at 1 year after operation.ConclusionsIt is an ideal method that the technique with double-plate internal fixation via dual approaches of anterior lateral, anterior medial or posterior approach are used to treat severe tibial plateau Schatzker type Ⅴ and Ⅵ fractures, with the advantages of stable and durable fixation, early stage joint functional exercise.

tibial plateau fractures; dual approach; double-plate; fracture fixation，internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.040

R 683.42; R 687.32

A

1008-0287(2017)05-0614-04

上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院骨科,上海 200336

匡垓下,男,主治醫(yī)師,主要從事關節(jié)、創(chuàng)傷骨科研究,E-mail：kuangxyxy@163.com;

李永山,男,副主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事關節(jié)、創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:yong_shan@126.com

(接收日期：2017-07-18)