張會增,張同潤,馬 楠,睢更義,劉玉波

·臨床論著·

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療長骨骨折術(shù)后骨不連

張會增,張同潤,馬 楠,睢更義,劉玉波

目的探討橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療四肢長骨骨折術(shù)后骨不連的療效。方法對25例股骨、脛骨、肱骨骨不連的患者采用骨皮質(zhì)剝離Phemister植骨,橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)固定治療。結(jié)果25例均獲得隨訪,時間12～18個月。骨折全部愈合,時間6～11個月。無骨感染，未發(fā)生內(nèi)固定松動、脫落、斷棒、斷釘以及關(guān)節(jié)僵硬情況。肢體功能采用Sanders標準評價療效:優(yōu)23例,良1例,可1例,優(yōu)良率96%(24/25)。結(jié)論橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)集鋼板、髓內(nèi)釘、外固定架的優(yōu)勢為一體,可骨膜外放置,多方向置釘,三維固定,具有固定可靠、內(nèi)固定失效少、臨床療效滿意的優(yōu)點,是四肢長骨骨折術(shù)后骨不連治療的一種新選擇。

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng);Phemister植骨;骨不連

骨不連是四肢骨折術(shù)后并發(fā)癥之一,手術(shù)是骨不連的最主要治療手段。髓內(nèi)釘動力化、更換大尺寸髓內(nèi)釘、附加鋼板或更換鋼板為臨床常用方法,但也不乏再次失敗案例。再次或多次手術(shù)必將給患者帶來經(jīng)濟和心理雙重打擊,同時醫(yī)生也面臨著技術(shù)和心理的壓力。2013年1月～2015年5月,我科應用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療25例長骨骨折術(shù)后骨不連患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組25例,男17例,女8例,年齡19～67歲。骨不連部位:股骨11例,脛骨9例,肱骨5例。病程6～14個月。原固定物:鋼板16例,髓內(nèi)釘9例。8例內(nèi)固定未失效；16例內(nèi)固定失效，其中鋼板斷裂6例,螺釘松動斷裂拔出4例，髓內(nèi)釘動力化后骨不連4例,鎖釘松動2例；髓內(nèi)釘附加鋼板治療后骨不連1例。骨不連根據(jù)影像學表現(xiàn)分型:肥大型14例,萎縮型11例。

1.2手術(shù)方法連續(xù)硬膜外麻醉?；颊哐雠P位,常規(guī)消毒鋪單。以原切口暴露骨不連處,盡可能少地剝離骨膜,能取出內(nèi)固定物即可,徹底清理骨折斷端軟組織、硬化骨和失活骨片,打通骨髓腔;采用骨皮質(zhì)剝離Phemister植骨,銳骨刀將兩斷端骨皮質(zhì)做1～3 mm厚魚鱗狀剝離,兩端斷面做5～8 mm深齒狀鑿開,以增加植骨的接觸面和改善骨端血運。自體松質(zhì)骨條或自體骨混合人工骨植入,植骨量要充足;除充滿骨端外,要包繞骨端,防止周圍組織占據(jù)骨斷端。選取合適的橋接組合式內(nèi)固定裝置,可骨膜外置釘固定,兩端各加裝1枚側(cè)塊掛鉤,以不同方向置釘,或在骨干的前方加單棒和4枚螺釘固定,形成牢固的三維固定方式。

圖1 患者,男,29歲,左股骨干骨折術(shù)后骨不連 A.髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連,二次手術(shù)保留髓內(nèi)釘附加鋼板固定并植骨,術(shù)后10個月X線片顯示仍存在骨不連;B.取出所有內(nèi)固定裝置,采用骨皮質(zhì)剝離自體混合人工骨Phemister植骨,橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片，顯示骨折端復位，固定良好;C.橋接內(nèi)固定系統(tǒng)固定術(shù)后9個月X線片,顯示骨完全愈合 圖2 患者,女,31歲,左肱骨干骨折術(shù)后骨不連 A.雙鋼板固定術(shù)后10個月X線片,顯示骨不連;B.取出所有內(nèi)固定裝置,采用骨皮質(zhì)剝離自體骨Phemister植骨,橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)后第3天X線片，顯示骨折端復位及固定滿意;C.橋接內(nèi)固定系統(tǒng)固定術(shù)后5個月X線片,顯示骨愈合;D.橋接內(nèi)固定系統(tǒng)固定術(shù)后13個月X線片,顯示骨完全愈合

1.3術(shù)后處理無需輔助外固定。麻醉作用消失后即可行肢體肌力和關(guān)節(jié)功能鍛煉,3周內(nèi)主動和被動活動相結(jié)合,之后以主動活動為主。依據(jù)復查時X線片顯示的骨折愈合情況決定患肢部分或完全負重。肢體功能采用Sanders標準評價療效[1]：55～60分為優(yōu),45～54分為良,35～44分為可。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間12～18個月。25例骨折全部愈合,時間6～11個月。無骨感染,未發(fā)生內(nèi)固定松動、脫落、斷棒、斷釘以及關(guān)節(jié)僵硬情況。本組25例全部采用骨皮質(zhì)剝離Phemister植骨或人工骨混合植骨,其中1例股骨干骨折第1次髓內(nèi)釘固定術(shù)后10個月未愈合,第2次植骨鋼板固定6個月時鋼板斷裂失效,第3次行骨皮質(zhì)剝離Phemister植骨混合人工骨植骨、橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療后9個月骨愈合。依據(jù)Sanders標準評定療效:優(yōu)23例,良1例,可1例,優(yōu)良率96%(24/25)。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1四肢長骨骨折術(shù)后骨不連的原因分析除全身因素外,造成骨折術(shù)后骨不連的原因主要有骨折斷端機械穩(wěn)定性欠缺和局部生物力學環(huán)境破壞嚴重。骨折斷端機械穩(wěn)定性欠缺是由于骨折端制動不足,斷端存在位移,常形成肥大型骨不連。本組10例鋼板斷裂或螺釘松動斷裂拔出導致內(nèi)固定失效,失效原因是對鎖定鋼板的適應證、使用原則和植入技術(shù)掌握欠佳,與骨折復位不良、鋼板對側(cè)骨缺損和術(shù)后功能鍛煉不當有關(guān);6例髓內(nèi)釘動力化或鎖釘松動使骨折端整體穩(wěn)定性下降,發(fā)生短縮和旋轉(zhuǎn)移位形成骨不連。局部生物學環(huán)境破壞常形成萎縮型骨不連,原因是骨折粉碎、鋼絲捆扎、廣泛的骨膜剝離追求良好復位、骨缺損未植骨等,本組11例萎縮型骨不連與局部生物力學環(huán)境破壞有直接關(guān)系。

3.2橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療長骨骨不連的優(yōu)勢本組采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療25例骨折術(shù)后骨不連全部愈合,時間6～11個月。分析其優(yōu)勢:① 固定可靠。依據(jù)骨不連部位、類型和所需固定物的長度,合理選擇連接棒和添加連接塊。在固定長度不變情況下,通過連接塊的移動,很容易避開原螺釘孔,滿足骨折兩端各3～4枚有效螺釘固定所需。這既能滿足骨折固定強度,也能通過多方向置釘達到三維固定。患者術(shù)后麻醉作用消失后即開始被動關(guān)節(jié)功能鍛煉,避免了關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。② 微創(chuàng)性和生物力學固定特性。本組患者暴露骨不連部位,切口滿足取出內(nèi)置物即可,兩端小切口插入內(nèi)置物,可置于骨膜外,不直接壓迫骨折部位,最大程度減少對骨折端血運破壞。與鋼板固定不同,橋接組合式內(nèi)固定可避免傳統(tǒng)內(nèi)固定因應力遮擋造成內(nèi)固定取出后再骨折。初期牢固固定便于早期功能鍛煉,在骨折不同的愈合階段連接塊與連接桿之間有軸向動力化作用,具有生物力學固定骨折愈合的特點。③ 內(nèi)固定失效發(fā)生率低。本系統(tǒng)承受的其骨折區(qū)域最大應力比鋼板小19.2%,棒與塊之間的鎖定連接隨負重可輕微滑動,其應力可向棒的兩端分散,避免類似鋼板造成的應力集中,可有效避免應力遮擋,內(nèi)固定折斷和彎曲發(fā)生率低[2]。本組25例骨折全部愈合,無內(nèi)置物松動和斷釘、斷棒發(fā)生。④ 對再次或多次手術(shù)者,相比重新更換髓內(nèi)釘或鋼板,采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療患者心理更容易接受。

3.3骨皮質(zhì)剝離Phemister植骨將骨端周圍的骨皮質(zhì)以小薄片連帶骨膜及其周圍附著組織剝離,增加了骨端與松質(zhì)骨條的接觸面積和植骨量,改善了骨端血運;小骨片重新包裹骨斷端迅速再血管化,移植骨與受骨的融合取決于再血管化程度,松質(zhì)骨內(nèi)的成骨細胞通過開放的哈氏管進入髓腔,促進骨愈合。本組25例全部采用骨皮質(zhì)剝離Phemister植骨或人工骨混合植骨，療效滿意。

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)具有創(chuàng)傷小、操作方便、可骨膜外放置、多方向置釘、三維固定、內(nèi)固定失效少的優(yōu)點,臨床療效滿意,是四肢長骨骨折術(shù)后骨不連治療的一種新選擇。

[1] Sanders R,Regazzoni P,Ruedi T P.Treatment of supracondylar-intercondylar fractures of the femur using the dynamic condylar screw[J].J Orthop Trauma, 1989,3(2):214-222.

[2] 熊 鷹,陸繼鵬,王大興,等.橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療肱骨及脛骨骨折的臨床應用研究[J]．中國矯形外科雜志,2010,18(14):1209-1211.

Applicationofbridgecombinedfixationsysteminnonunionoflimbslongbonefractureaftersurgery

ZHANGHui-Zeng,ZHANGTong-Run,MANan,SUIGeng-Yi,LIUYu-Bo

(SectionⅣ,DeptofOrthopaedics,GeneralHospitalofXingtaiMiningGroup,Xingtai,Hebei054000,China)

ObjectiveTo investigate the application curative effect of bridge combined fixation system for treatment of nonunion of limbs long bone fracture after surgery.MethodsThe 25 cases of nonunion with femur, tibia and humerus were treated with cortical stripping Phemister bone grafting and bridging combined internal fixation system.ResultsAll 25 cases were followed up for 12～18 months.All fractures of healing time was 6～11 months. No bone infection, internal fixation loose, fall off, broken rods, broken nails and joint stiffness occurred. Limb function was evaluated by using Sanders standard,excellent in 23 cases, good in 1 case, fair in 1 case, excellent-good rate was 96%(24/25).ConclusionsThe bridge combined fixation system is accorded with the feature of fracture biomechanical fixation, and a blend of locking plate, interlocking intramedullary nail and external fixator, which reduce the breakage of vessels near fracture part, but also afford firm and dynamic fixation for fracture fragmen. So it is an effective therapeutic approach for limbs long bone fractures.

bridge combined fixation system; Phemister bone graft; nonunion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.045

R 683.4；R 687.32

A

1008-0287(2017)05-0623-03

邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院骨四科, 河北 邢臺 054000

張會增,男,主任醫(yī)師,主要從事骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷研究,E-mail:xt13383096221@sina.com

(接收日期:2017-07-15)