潘 靜 楊天佑 楊紀(jì)亮 胡 超 鄒 焱

小兒胃部占位性病變的診治分析

潘 靜 楊天佑 楊紀(jì)亮 胡 超 鄒 焱

目的 本研究回顧分析本院收治的胃部占位性病變患兒的臨床資料，探討胃占位性病變的診斷和治療方法。 方法 2000年1月至2015年4月間本院收治胃部占位性病變患兒13例，其中男性9例，女性4例；中位年齡為2歲6個月。術(shù)前所有患兒行超聲和CT檢查，7例行上消化道造影，6例行胃鏡檢查。8例直接行開腹手術(shù)，4例行腹腔鏡探查后轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，1例腹腔鏡探查證實為胃前壁腫物后行腹腔鏡下胃壁腫物切除術(shù)。除1例患兒放棄治療以外，其余12例患兒均獲得門診隨訪，隨訪時行超聲檢查，并評估患兒生長發(fā)育情況。 結(jié)果 術(shù)后病理檢查證實胃重復(fù)畸形5例，胃不成熟畸胎瘤3例，胃炎性纖維母細胞瘤2例，胃脂肪瘤1例，胃間質(zhì)瘤1例，胃平滑肌肉瘤1例。手術(shù)方法：5例行包括腫瘤在內(nèi)的胃壁部分切除＋胃修補術(shù)，1例行腹腔鏡下胃壁腫瘤剔除術(shù)，1例行胃賁門食管下段腫物活檢術(shù)，1例行腹腔鏡探查＋畢Ⅰ式胃大部切除手術(shù)，胃重復(fù)畸形2例行重復(fù)胃壁切開＋黏膜剝除術(shù)，2例行腹腔鏡探查＋胃壁囊腫切除術(shù)，1例行腹腔鏡探查＋胃壁囊腫切除＋胃壁修補術(shù)。所有患兒平均隨訪時間3.8年。畢Ⅰ式胃大部分切除的患兒術(shù)后3個月體重減輕，之后生長發(fā)育與同齡兒童無異；其余患兒隨訪期間生長發(fā)育正常，身高、體重與同齡兒童相比無明顯差異。 結(jié)論 影像學(xué)檢查對小兒胃占位性病變的術(shù)前診斷有重要價值。手術(shù)切除是胃占位性病變的主要治療方式，同時它還可以在影像學(xué)診斷不明時起鑒別診斷作用。部分胃壁切除和畢I式手術(shù)對患兒遠期生長發(fā)育無明顯影響。

胃/畸形；診斷；治療；隨訪研究；生長發(fā)育

小兒胃部占位性病變臨床上較為少見，胃部腫瘤及胃重復(fù)畸形為主要病因，但術(shù)前影像學(xué)診斷較為困難，尤其是鑒別囊性畸胎瘤與胃重復(fù)畸形，二者多在術(shù)后明確診斷［1－3］。本文對2000年1月至2015年4月本院收治的13例胃部占位性病變患兒的臨床資料進行分析，探討胃占位性病變的術(shù)前診斷與治療方法。

材料與方法

一、臨床資料

2000年1月至2015年4月，我們共收治胃部占位性病變患兒13例，男性9例，女性4例；年齡2個月至12歲，中位年齡為2歲6個月。臨床首發(fā)癥狀為：貧血（3例），消化道出血（5例），腹痛（3例），腹部包塊（2例），產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)（4例），體檢發(fā)現(xiàn)（1例）。

二、術(shù)前檢查

所有患兒術(shù)前均行超聲和CT檢查。超聲檢查提示胃部占位4例，腹膜后占位7例，誤診為左腎上腺占位1例。CT檢查診斷為畸胎瘤5例，重復(fù)畸形2例，腹部、腹膜后腫物或胃壁腫物6例；腫物大小不等，直徑大于5 cm者6例，小于5 cm者7例。7例患兒行上消化道造影，提示充盈缺損5例，胃淺表性胃炎2例。6例行胃鏡檢查，5例胃壁腫物，行黏膜活檢均未見腫瘤細胞；1例胃鏡檢查僅見胃壁輕度炎癥。

三、手術(shù)方式

8例直接行開腹手術(shù)；5例行腹腔鏡探查，其中3例探查證實為胃重復(fù)畸形，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，1例探查為胃竇部腫瘤后轉(zhuǎn)開腹行畢I式胃大部切除手術(shù)，1例證實為胃前壁腫物后行腹腔鏡下胃壁腫物切除術(shù)。

四、隨訪方法

除1例患兒放棄治療，于活檢術(shù)后失訪外，其余12例患兒均獲得門診隨訪，隨訪時行超聲檢查，了解患兒預(yù)后情況，并測量患兒身高、體重，評估患兒生長發(fā)育情況。

結(jié) 果

一、病理檢查結(jié)果

胃重復(fù)畸形5例，胃不成熟畸胎瘤3例，胃炎性纖維母細胞瘤2例，胃脂肪瘤1例，胃間質(zhì)瘤1例，胃平滑肌肉瘤1例。占位位于胃小彎3例，位于胃大彎4例，胃前壁4例，胃后壁2例。腫物胃壁內(nèi)外生長4例，胃壁外生長9例。典型病例照片見圖1、圖2。

表1 13例患兒臨床資料Table 1 Clinical data of 13 patients

圖1 CT診斷提示為畸胎瘤可能，手術(shù)探查及術(shù)后病理診斷為胃重復(fù)畸形； 圖2 腫塊位于左腎上方，與胃壁關(guān)系密切Fig.1 Preoperative CT diagnosis suggested probable teratoma.Exploratory laparotomy and histopathology confirmed gastric duplication；Fig.2 Located at superior pole of left kidney，tumormaswas densely adherent to stomach wall

二、術(shù)中情況

5例行包括腫瘤在內(nèi)的胃壁部分切除＋胃修補術(shù)，1例行腹腔鏡下胃壁腫瘤剔除術(shù)，1例行胃賁門食管下段腫物活檢術(shù)，1例行腹腔鏡探查＋畢I式胃大部切除手術(shù)，2例胃重復(fù)畸形患兒行重復(fù)胃壁切開＋黏膜剝除術(shù)，2例行腹腔鏡探查＋胃壁囊腫切除術(shù)，1例行腹腔鏡探查＋胃壁囊腫切除＋胃壁修補術(shù)，詳見表1。

三、隨訪結(jié)果

隨訪時間12個月至6年，平均隨訪時間3.8年。除畢I式胃大部分切除的患兒，術(shù)后3個月體重減輕，之后生長發(fā)育與同齡兒童無異以外；其余患兒隨訪期間生長發(fā)育正常，身高、體重與術(shù)前相比均有所增加，且與同齡兒童相比無明顯差異，位于正常年齡別身高和體重的25%～75%區(qū)間內(nèi)。胃間質(zhì)瘤患兒術(shù)后未化療，平滑肌肉瘤患兒術(shù)后化療3個療程后未接受治療，詳見表2。

表2 13例患兒隨訪資料Table 2 Follow-up data of 13 patients

討 論

小兒胃占位性病變較為少見，臨床表現(xiàn)不典型，術(shù)前診斷往往依靠影像學(xué)檢查［4］。消化道造影對內(nèi)生性胃占位性病變具有較高的敏感性。胃鏡檢查可明確胃占位的準(zhǔn)確位置，對腫塊進行病理活檢，但檢出陽性率較低。超聲作為一種無創(chuàng)、無輻射的檢查方法在診斷上存在一定的優(yōu)勢，對絕大多數(shù)占位性病變尤其是胃重復(fù)畸形可以確定其性質(zhì)，并有較高的確診率［5］。產(chǎn)前超聲還可以起到篩查疾病并早期診斷的作用。本研究中2例患兒產(chǎn)前超聲提示為囊性占位，術(shù)后病理檢查證實均為胃重復(fù)畸形；1例患兒產(chǎn)前超聲提示混合性占位，術(shù)后病理檢查提示胃畸胎瘤。文獻亦有產(chǎn)前超聲診斷胎兒胃畸胎瘤的報道［6］。當(dāng)超聲檢查存在疑慮、想進一步了解腫物與周圍組織器官關(guān)系的時候，可以行CT檢查。CT檢查不但可以進一步驗證超聲檢查的結(jié)果，協(xié)助診斷，而且可以了解腫塊的位置及其與周圍組織的關(guān)系，并指導(dǎo)手術(shù)入路。本組有超聲檢查與CT檢查結(jié)果相矛盾的情況：即2例患兒術(shù)前超聲檢查提示囊性病變，但CT檢查提示為畸胎瘤，最終行腹腔鏡探查及術(shù)后病理檢查診斷為胃重復(fù)畸形（圖1）；1例術(shù)前超聲提示為腹膜后占位，考慮腎上腺血腫；但CT提示腹腔內(nèi)占位與胃壁關(guān)系密切（圖2），最終經(jīng)腹腔鏡探查證實為胃重復(fù)畸形并行相應(yīng)手術(shù)。因此，我們認為，超聲及CT檢查對術(shù)前診斷有相當(dāng)大的價值，當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查診斷不明，出現(xiàn)超聲、CT結(jié)果不相符，甚至相矛盾時，腹腔鏡探查不失為一種鑒別診斷的好方法，同時它還具有治療作用。

手術(shù)切除是治療胃占位性病變的主要治療方式。以往多采取開腹手術(shù)，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)逐步由腹腔鏡探查過渡到完全腹腔鏡手術(shù)。本研究中9例患兒直接行開腹手術(shù)；3例患兒行腹腔鏡探查后，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；1例患兒在腹腔鏡探查后行腹腔鏡下胃壁腫物切除術(shù)。腹腔鏡切除胃壁占位是可行的，但是占位的解剖位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的粘連給腔鏡手術(shù)帶來一定的困難，尤其是占位位于胃后壁時，腔鏡手術(shù)更為困難。曾有報道胃后壁的胃重復(fù)畸形因為和腎靜脈及腹膜后結(jié)構(gòu)的粘連，致使腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)［7］。有報道認為胃重復(fù)畸形病變范圍局限，暴露清楚，手術(shù)相對簡單，可完全切除修補胃壁；若病變部位特殊，如幽門、賁門，可殘留共壁，破壞局部黏膜，則這樣更為安全有效［8］。本研究成功行腹腔鏡下胃壁腫物切除術(shù)，可能與腫瘤位于胃前壁且體積較小，病變范圍局限，手術(shù)中容易暴露有關(guān)。

根據(jù)胃部占位累及的范圍和部位，手術(shù)切除的范圍和胃腸重建方式有很大不同，可以分為部分胃壁切除、畢Ⅰ式手術(shù)和畢Ⅱ式手術(shù)。胃切除后是否會對患兒生長發(fā)育造成影響，是值得關(guān)注的問題。為了不影響患兒的生長發(fā)育，應(yīng)盡可能多的保留胃組織。本組大多數(shù)患兒采取胃壁不規(guī)則切除，切除范圍均少于50%的胃，1例行畢I式胃腸重建，通過術(shù)后對患兒身高體重進行追蹤隨訪，不論是畢I式手術(shù)還是胃局部切除手術(shù)患兒，長期隨訪均未發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育與同齡兒童有明顯差異。相關(guān)文獻亦報道：小于50%的胃切除及畢I式胃腸重建術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，癥狀輕，且對兒童生長發(fā)育無明顯影響；而胃體切除達50%以上甚至胃全切的患兒，術(shù)后早期生長發(fā)育受影響，但遠期隨訪和正常兒童差別不大［9］。

胃部良性腫瘤多根據(jù)腫瘤的部位不同僅做腫瘤切除術(shù)、胃部分切除術(shù)或胃大部切除術(shù)。兒童原發(fā)胃腫瘤完整切除，往往不需要消化道重建，不必行胃周淋巴結(jié)清掃。對于兒童胃良性及交界性腫瘤，腫塊在內(nèi)的胃壁部分切除術(shù)＋胃壁修補術(shù)是常見的處理方式。對于惡性腫瘤一般采用胃大部切除＋消化道重建手術(shù)。一般不行全胃切除術(shù)。兒童胃惡性腫瘤少見，生物學(xué)特性有別于成人，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的化療方案。本文胃間質(zhì)瘤患兒術(shù)后未化療，平滑肌肉瘤患兒術(shù)后化療3個療程后未接受治療，其余腫瘤患兒包括3例未成熟畸胎瘤患兒術(shù)后均未進行化療。

胃畸胎瘤較為罕見，在兒童畸胎瘤中不到1%，好發(fā)于1歲內(nèi)患兒。大多數(shù)胃畸胎瘤為良性腫瘤，但不成熟胃畸胎瘤為潛在惡性腫瘤，根據(jù)組織成熟程度及所含神經(jīng)上皮成分的多少分為3級。本組3例為不成熟畸胎瘤I級。不成熟畸胎瘤含有未成熟成分，其仍具有復(fù)發(fā)及潛在惡變傾向，術(shù)后是否進行化療一直存在爭論。有報道認為：未成熟畸胎瘤如果手術(shù)完整切除，即使不進行化療仍可獲得良好預(yù)后［10］。但亦有未成熟畸胎瘤切除術(shù)后未進行化療，近遠期復(fù)發(fā)或惡變的報道［11－13］。相關(guān)研究指出惡變傾向與年齡有很大關(guān)系，年齡越大，腫瘤惡變機會越多，建議嬰幼兒胃畸胎瘤應(yīng)及早手術(shù)［14］。故本組3例患兒均在7個月大時進行手術(shù)治療，雖術(shù)后未化療，但密切隨訪行超聲檢查和監(jiān)測AFP變化，隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或惡變。

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Diagnosis and treatment of stomach mass in children

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Pan Jing，Yang Tianyou，Yang Jiliang，Hu Chao，Zou Yan.Department of Pediatric Surgery，Guangzhou Women and Children’s Medical Center，Guangzhou 510000，China.Corresponding author：Zou Yan，Email：tumorzjxc＠163.com

Objective To explore the diagnosis and treatment of stomachmass.M ethods From January 2000 to April 2015，13 patientswith stomach masswere reviewed and analyzed.There were 9 boys and 4 girls with amedian age of2.6 years old.All of them

preoperative examinations ofultrasound and computed tomography（CT）.Also upper gastrointestinal radiography（n＝7）and gastroscopy（n＝6）were performed.The rewere laparotomy（n＝8）and laparotomy after exploratory laparoscopy（n＝4）.One patientwith tumor in anterior wall of stomach underwent laparoscopic resection.Except for 1 patient giving up treatment，the remainder were regularly followed up.Results Pathology comfirmed gastric duplication（n＝5），immature teratoma（n＝3），GISTs（n＝1），gastric lipoma（n＝1），liomyo sarcoma（n＝1）and my ofibromatosis（n＝1）.The procedures included partial gastrecomy（n＝10），laparoscopic lesion resection（n＝1），biopsy alone（n＝1）and Billroth Iprocedure（n＝1）.All of them had normal long-term heights and weights.There was no developmental difference.Conclusion Preoperative imaging examination is essential for diagnosing stomach mass.Surgical resection is the first choice and it also aids the differential diagnosis.There is no longterm difference of growth and development during follow-ups.

Stomach/AB；Diagnosis；Therapy；Follow-Up Studies；Development

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.006

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣東省廣州市，510000）

鄒焱，Email：tumorzjxc＠163.com

2016—04—19）

本文引用格式：潘靜，楊天佑，楊紀(jì)亮，等.13例小兒胃部占位性病變的診治分析［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：439—443.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.006.

Citing this article as：Pan J，Yang TY，Yang JL，et al.Diagnosis and treatment of stomach mass in children［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（5）：439—443.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.006.