李明勇 胡 威 李 清 許韓峰 曹友漢 石秦林 段有軍

尿道下裂TIP手術(shù)后尿瘺與手術(shù)年齡的相關(guān)性分析

李明勇1胡 威1李 清1許韓峰1曹友漢1石秦林2段有軍1

目的 比較某三甲醫(yī)院各年齡組患兒行TIP尿道成形手術(shù)的一般資料，探討一期尿道下裂TIP手術(shù)的最佳年齡。 方法 回顧性分析2009年至2017年本院收治的陰莖遠(yuǎn)端型和陰莖中段型尿道下裂一期TIP尿道成形手術(shù)患兒臨床資料，比較不同年齡患兒手術(shù)后尿瘺發(fā)生的差異。 結(jié)果本組共234例，尿瘺發(fā)生率12.8%，其中＞6歲組尿瘺發(fā)生率29.8%，顯著高于＜1歲組（3.2%）、1～3歲組（4.9%）和3～6歲組（13.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.029）。 結(jié)論 尿道下裂TIP手術(shù)后尿瘺的發(fā)生受患兒手術(shù)年齡影響，且隨年齡增加而呈上升趨勢，選擇合適的年齡手術(shù)能有效降低術(shù)后尿瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

尿瘺；尿道下裂TIP術(shù)；發(fā)生率；年齡

尿道下裂是尿道在胚胎發(fā)育過程中因管化異常而導(dǎo)致的外生殖器畸形［1］；因地域不同其發(fā)病率在2～43.2/10 000，呈逐年上升趨勢［2，3］。手術(shù)矯治異位的尿道開口是唯一的治療方法。迄今已知尿道成形術(shù)的術(shù)式多過300余種，在眾多術(shù)式中，尿道板縱切卷管術(shù)（Tubularized incised plate，TIP）操作簡單，并發(fā)癥少，手術(shù)后陰莖外觀接近于正常生理狀態(tài)，是尿道修復(fù)的常用術(shù)式［4－6］；但不管哪種術(shù)式均面臨術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，主要有：尿瘺、尿道口狹窄、陰莖頭裂開和尿道狹窄，其中尿瘺被認(rèn)為是最常見的尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥［7］。手術(shù)年齡是影響術(shù)后尿瘺發(fā)生的重要因素。本文回顧性分析本院2009年至2017年期間完成的尿道下裂TIP手術(shù)病例資料，分析TIP手術(shù)后尿瘺的發(fā)生與手術(shù)年齡的相關(guān)性，探討理想的TIP手術(shù)年齡，以減少手術(shù)后尿瘺的發(fā)生，從而提高手術(shù)成功率。

材料與方法

一、研究對象納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

將2009年1月至2017年1月本院收治的陰莖遠(yuǎn)端型（龜頭型、冠狀溝型和溝下型）和陰莖中段型尿道下裂行一期TIP尿道成形手術(shù)治療的患者納入本研究。所有手術(shù)均由同一個經(jīng)驗(yàn)豐富的外科副主任醫(yī)師主刀完成，手術(shù)后隨訪也是同一個醫(yī)師進(jìn)行。將患者年齡、尿道下裂開口部位和術(shù)后療效記錄到數(shù)據(jù)庫。患者之前做過包皮環(huán)切術(shù)、二次尿道成形、陰莖在脫套和人工勃起后仍向腹側(cè)彎曲＞30°和小陰莖頭患者（以年齡和冠狀溝水平5～7點(diǎn)間距離判斷：年齡＜5歲且距離＜6 mm；5～10歲且距離＜9 mm；＞10歲且距離＜12mm［4］）排除在研究之外。

二、分組

根據(jù)兒童生長發(fā)育的年齡特點(diǎn)和以往報(bào)道，將所有患兒按手術(shù)年齡分成四組：A組：＜1歲；B組1～3歲；C組：3～6歲；D組：＞6歲［8，9］。根據(jù)尿道開口部位將患兒分為遠(yuǎn)端型尿道下裂（龜頭型、冠狀溝型和溝下型）和陰莖中段型尿道下裂。

三、TIP尿道成形術(shù)

患者于全麻下手術(shù)，對陰莖脫套和人工勃起后仍有陰莖下彎者行陰莖下彎矯直術(shù)（陰莖背側(cè)白膜切開折疊）。TIP術(shù)式［5］：以尿道口為基底向陰莖頭做U形尿道板瓣，在尿道板中線縱切松解，然后行尿道板卷管成形尿道；吻合線上先加蓋旁邊游離出的肉膜瓣，再交錯覆蓋包皮皮膚以預(yù)防尿瘺發(fā)生，留置尿道支架管，手術(shù)后3 d去除陰莖外層紗布，待陰莖水腫消退后內(nèi)層尼龍網(wǎng)眼紗布將自行脫落；導(dǎo)尿管于手術(shù)后7 d拔除。

四、隨訪方法

所有患兒均納入隨訪，時(shí)間為手術(shù)后10 d到12個月不等；平均隨訪時(shí)間為（7±3.2）個月。隨訪由同一個醫(yī)師進(jìn)行，內(nèi)容包括有無尿瘺、切口感染、排尿困難、外觀異常等［3］。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)在SPSS 20.0軟件上進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，計(jì)數(shù)變量（尿瘺發(fā)生率）的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組共234例，年齡12歲以內(nèi)，平均年齡（3.26±0.86）歲；來自農(nóng)村181例（77.2%），城鎮(zhèn)53例（22.8%）；手術(shù)時(shí)間（50～110）min，平均（74.34±6.35）min；住院天數(shù)7～14 d，平均（8.79±1.58）d?；純耗挲g和術(shù)前尿道開口部位詳見表1。手術(shù)后42例出現(xiàn)并發(fā)癥：尿瘺30例（12.8%），尿道口狹窄7例（3.0%），龜頭裂開3例（1.3%），尿道狹窄2例（0.9%）。

表1 各組年齡與尿道開口部位Table 1 Patient age and location of hypospadias

由表1可見各年齡組平均患病年齡、病例數(shù)及各畸形類型分布均勻，無偏倚，組間具有可比性。各年齡組尿瘺的發(fā)生率分布：A組（3.2%），B組（4.9%），C組（13.5%），D組（29.8%），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有意義（x2＝18.62，P＜0.001）；尿瘺發(fā)生率隨年齡增加有呈臺階樣上升趨勢（表2）。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)D組與前三組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（依次是P＝0.004；P＜0.001；P＝0.029），提示6歲以上患兒尿瘺發(fā)病率增高且有顯著差異。

表2 各年齡段并發(fā)癥分布［n（%）］Table 2 Distribution of complications with age groups［n（%）］

討 論

尿道下裂病因復(fù)雜，機(jī)制不明。手術(shù)方式多達(dá)300余種。近年來隨著對手術(shù)方式理解的深入，為達(dá)到更好的陰莖外觀、功能需求以及最少的術(shù)后并發(fā)癥，所采取手術(shù)方式的數(shù)量顯著下降［10］。但盡管如此，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，完美的尿道下裂手術(shù)應(yīng)具有低并發(fā)癥發(fā)生率、陰莖不存在排尿和勃起問題以及接近于正常的外觀。因此，手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患兒畸形類型和陰莖發(fā)育狀態(tài)來選擇［11］。因?yàn)槟虻腊遑S富的血運(yùn)、腺體和神經(jīng)，以及尿道板的強(qiáng)延伸性，使得保留尿道板的術(shù)式近年來在治療中越來越受到青睞，其中TIP術(shù)式在無陰莖下彎和合并輕度陰莖下彎（＜30°）的尿道下裂治療中占有重要地位，因其較低的并發(fā)癥發(fā)生率而在遠(yuǎn)端型和二期尿道下裂手術(shù)中廣泛應(yīng)用［12］。

尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥分近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括尿瘺、尿道狹窄、陰莖外觀差、尿道憩室形成等［13］。根據(jù)全球多中心研究發(fā)現(xiàn)，因地域和種族不同其并發(fā)癥發(fā)生率為3%～33%；尿瘺仍是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥［10，13］。本中心術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率17.9%，其中尿瘺發(fā)生率12.8%。這個數(shù)據(jù)接近于國內(nèi)多數(shù)研究中心的報(bào)道；隨著手術(shù)醫(yī)師對外生殖手術(shù)理解的深入、理念的更新和手術(shù)操作的熟練，近年來術(shù)后尿瘺的發(fā)生率也在不斷降低。

影響尿道下裂術(shù)后尿瘺發(fā)生的因素很多，已報(bào)道的主要有：手術(shù)年齡［14］、手術(shù)方式、尿道下裂分型、切口感染［7］、陰莖彎曲度、尿道缺損長度［15］、尿道板組織狀態(tài)和陰莖頭發(fā)育等［4］。然而，迄今為止，一期尿道修復(fù)手術(shù)的理想手術(shù)年齡在國內(nèi)外仍存在爭議。多數(shù)研究認(rèn)為手術(shù)年齡增大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率升高，且對患兒存在明顯的精神心理影響［8，14，16］；也有學(xué)者研究11個月至15歲的80例尿道下裂患兒后發(fā)現(xiàn)手術(shù)年齡并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡是影響術(shù)后尿瘺發(fā)生的重要因素，且隨著手術(shù)年齡增大，術(shù)后尿瘺發(fā)生率增高，尤其年齡大于6歲患兒。Yildiz T等［14］研究尿道下裂TIP術(shù)式時(shí)發(fā)現(xiàn)隨患兒年齡增大尿瘺發(fā)生率增加，以10～14歲患兒尿瘺發(fā)生率最高。大量研究顯示尿道成形術(shù)后尿瘺發(fā)生隨年齡增加而增加；有報(bào)道尿道下裂1歲以下行Onlay術(shù)式尿瘺發(fā)生率較低［8］；6歲以上行Duckett術(shù)式時(shí)尿瘺發(fā)生率顯著增加［9］。我們的研究結(jié)果與后者一致。那么6歲以內(nèi)是否存在更確切的理想手術(shù)年齡呢？美國兒科學(xué)會（AAP）推薦生殖器手術(shù)理想年齡為6～18個月；認(rèn)為該年齡段小兒處于生殖器無意識的窗口期，可最大程度減少陰莖勃起和成年后性心理障礙，以及對于手術(shù)的恐懼記憶［17］。

尿道板組織為鱗狀上皮，其表皮從外向內(nèi)分為顆粒細(xì)胞層、棘細(xì)胞層和基底細(xì)胞層；真皮層包括疏松結(jié)締組織和血管；有研究發(fā)現(xiàn)與＞12個月患兒相比較：＜6個月患兒其尿道板基底細(xì)胞層棘細(xì)胞數(shù)量多且增生活躍、血管截面分布多、組織纖維化程度低、表皮角化層更不明顯［16］。因此＜6個月患兒發(fā)生手術(shù)后尿瘺、尿道狹窄明顯減少。4至6月齡患兒一期尿道成形術(shù)的手術(shù)效果也已得到證實(shí)［18］。因嬰兒期皮膚組織創(chuàng)傷后會無瘢痕或輕微瘢痕愈合，年齡越小，皮膚和組織的修復(fù)愈合能力越強(qiáng)，出現(xiàn)硬化性瘢痕收縮越輕微，越有利于尿道修復(fù)術(shù)后創(chuàng)面的愈合，減少瘢痕攣縮導(dǎo)致尿瘺和尿道狹窄等。

綜上所述，低年齡進(jìn)行尿道下裂修復(fù)手術(shù)利大于弊，這一點(diǎn)學(xué)者們已基本達(dá)成共識；但在本研究中，因?yàn)檠芯咳巳旱木窒蕖⑿g(shù)者操作的熟練程度以及病例數(shù)量的不太充分可能減弱我們這一推斷的說服力。因此，要明確6歲以內(nèi)更確切的理想手術(shù)年齡，還需要進(jìn)一步的研究。

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Relative study on age and the incidence of urinary fistula after hypospadias TIP

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Li Mingyong1，Hu Wei1，LiQing1，Xu Hanfeng1，Cao Youhan1，ShiQinlin2，Duan Youjun1.1.Departmentof urology，F(xiàn)irstaffiliated hospital，University of South China，Hengyang 421001，Hunan，China.2.Department of urology，Children’s Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400014，Chongqing，China

Objective Retrospectively analysis of patients with hypospadias TIP，to investigate the impact of age on the incidence of urinary fistula after urethroplasty in a tertiary hospital.M ethods Between 2009 and 2017，Patientswith distal andmid－penile hypospadias underwent the TIP procedurewere collected.The differences between the incidence of fistula and the age atsurgery were compared.Results A total of234 children were included.Fistula rate is12.8%.The incidence of urinary fistula in＞6 year group was29.8%，which was significant higher than that of＜1 year old group（3.2%），1～3 years old group（4.9%）and 3～6 years old group（13.5%）.They have significantly statistical differences（P＜0.029）.Conclusion The incidence of urinary fistula after TIP urethroplasty were influenced by the age at surgery，which has a increase trendswith ages.Choosing suitable operation age could significantly reduce the risk ofurinary fistula after surgery.

Urinary Fistula；Hypospadias TIP；Incidence Rate；Age

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.008

國家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目（編號：81401190）；湖南省衛(wèi)生計(jì)生委一般項(xiàng)目（編號：No.B2017051）

1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科（湖南省衡陽市，421001）；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科（重慶市，400014）

共同通信作者：石秦林：Email：363272891＠qq.com；段有軍：Email：duanyoujun10000＠126.com

2017—03—21）

本文引用格式：李明勇，胡威，李清，等.尿道下裂TIP手術(shù)后尿瘺發(fā)生與年齡的相關(guān)性研究［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：451—454.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.008.

Citing this article as：LiMY，Hu W，LiQ，et al.Relative study on age and the incidence of urinary fistula after hypospadias TIP［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（5）：451—454.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.008.