王 勇 湯紹濤

·病例報(bào)告·

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)治療小兒縱膈腫瘤1例

王 勇 湯紹濤

患兒，男，9歲，因咳嗽、咳痰1個(gè)多月，在外院診斷為上呼吸道感染，經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱膈有一占位性病變，予抗感染治療后呼吸道癥狀明顯緩解。門(mén)診以“縱膈占位性病變”收住院。入院時(shí)查體：T：36.5℃，R：19次/分，P：80次/分；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音或胸膜摩擦音。入院診斷：縱膈占位性病變。入院后肺、縱膈平掃＋增強(qiáng)MRI檢查提示右側(cè)后下縱膈脊柱旁可見(jiàn)一弧形軟組織信號(hào)影，橫軸位較大截面約1.3 cm×4.0 cm，矢狀位較大截面約2.8 cm×4.6 cm（圖1）。術(shù)前診斷：右側(cè)后下縱膈占位性病變。經(jīng)過(guò)必要的術(shù)前準(zhǔn)備，患兒在全麻下用達(dá)芬奇（da Vinci）手術(shù)機(jī)器人行縱膈腫瘤切除手術(shù)。手術(shù)方法：患兒取左側(cè)臥位，于右側(cè)鎖骨中線(xiàn)第五肋間置入1個(gè)5mm Trocar，建立壓力為8 mmHg的人工氣胸，并放置1個(gè)5 mm腔鏡；在腔鏡監(jiān)視下于腋中線(xiàn)第五肋間置入1個(gè)12 mm Trocar放置內(nèi)窺攝像機(jī)，于腋前線(xiàn)第三及第七肋間（距腋中線(xiàn)Trocar約6 cm）分別置入1個(gè)8 mm Trocar放置操作器械，于前述第五肋間5 mm Trocar處改放輔助器械（圖2）。探查胸腔發(fā)現(xiàn)后縱膈脊柱右前方有一淡黃色扁圓形腫物，約5.0 cm×3.0 cm×3.0 cm大小，邊界較清楚。在達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)輔助下沿瘤體邊緣切開(kāi)縱膈胸膜（圖3），剝離椎旁血管，游離腫瘤直至完整切除瘤體。手術(shù)時(shí)間45 min，術(shù)中出血量約1 mL。手術(shù)過(guò)程中患兒生命體征穩(wěn)定，術(shù)后順利蘇醒。病理診斷：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。術(shù)后7 d順利恢復(fù)出院。術(shù)后1年復(fù)診，患兒未訴不適，行胸部MRI檢查，未見(jiàn)復(fù)發(fā)征象（圖4）。

圖1 術(shù)前MRI圖像 圖2 患兒的體位及Trocar位置 圖3 術(shù)中照片 圖4 術(shù)后MRI圖像Fig.1 Preoperative MRI image Fig.2 The position of the child and the trocar Fig.3 Intraoperative photograph Fig.4 Postoperative MRI image

討論達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人又稱(chēng)內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)，其輔助手術(shù)已用于治療成人縱膈腫瘤［1］，但在小兒縱膈腫瘤治療中的應(yīng)用還鮮有報(bào)告。我們對(duì)1例9歲患兒成功實(shí)施達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助縱膈腫瘤切除手術(shù)，認(rèn)為其治療小兒縱膈腫瘤有以下優(yōu)點(diǎn)：1.由于達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的內(nèi)窺鏡為高分辨率3D鏡頭，對(duì)手術(shù)視野可放大10～12倍，能為術(shù)者提供患兒體腔內(nèi)三維立體高清影像；同時(shí)其器械特有的“轉(zhuǎn)腕功能”使其具有比人手更好的靈巧性和更大的活動(dòng)范圍；另外機(jī)械臂上的穩(wěn)定器能有效地過(guò)濾人手的抖動(dòng)，使手術(shù)操作更為靈活而精準(zhǔn)，能將手術(shù)的創(chuàng)傷和出血量控制到最?。?］。由于小兒身體空間明顯較成人狹小，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的上述優(yōu)勢(shì)在小兒手術(shù)中更為明顯。術(shù)中成像系統(tǒng)清晰地顯示出腫瘤周?chē)唛g血管和交感神經(jīng)鏈這樣細(xì)微的組織結(jié)構(gòu)，也有效避免了副損傷。2.術(shù)者采用坐姿進(jìn)行手術(shù)操作，不易疲勞，有利于完成耗時(shí)較長(zhǎng)的復(fù)雜手術(shù)。由于未與患兒直接接觸，也減少了主刀醫(yī)生感染乙肝、艾滋病等傳染病的風(fēng)險(xiǎn)。3.達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的操作方式與開(kāi)放式手術(shù)相同，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)很短，主刀醫(yī)生掌握很快。本例中術(shù)者為初次施行達(dá)芬奇機(jī)器人縱膈腫瘤切除手術(shù)，用時(shí)僅45 min，已與開(kāi)放式手術(shù)耗時(shí)相當(dāng)。隨著操作熟練程度的逐步提高，手術(shù)時(shí)間必然會(huì)逐漸縮短。

其不足之處在于：①Si型達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)要求胸壁上兩相鄰Trocar間的距離不能小于5～8 cm，否則內(nèi)窺攝像機(jī)與操作器械間會(huì)相互干擾而使手術(shù)無(wú)法進(jìn)行。而低齡患兒的胸腔很狹小，無(wú)法滿(mǎn)足這一要求，所以如果沒(méi)有適用于小兒手術(shù)的專(zhuān)用器械裝備，治療年齡較小的縱膈腫瘤患兒將非常困難。單孔手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的臨床應(yīng)用有望解決這一難題［3］。②據(jù)統(tǒng)計(jì)，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的手術(shù)費(fèi)用較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)增加約13%［4］，較昂貴的手術(shù)費(fèi)用制約了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。目前已有更多的手術(shù)設(shè)備廠(chǎng)商加入到手術(shù)機(jī)器人設(shè)備的研發(fā)之中，有望改變這一現(xiàn)狀。

綜上所述，只要能準(zhǔn)確地掌握手術(shù)適應(yīng)證，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)治療小兒縱膈腫瘤具有明顯的優(yōu)勢(shì)。隨著單孔手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的研發(fā)普及、充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致手術(shù)機(jī)器人設(shè)備使用成本的下降及臨床醫(yī)生手術(shù)技能的提高，手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在小兒腫瘤的治療乃至小兒外科領(lǐng)域的應(yīng)用必將越來(lái)越廣泛。

1 Cerfolio RJ，Bryant AS，Skylizard L，et al.Initial consecutive experience of completely portal robotic pulmonary resection with 4 arms［J］.JThorac Cardiovasc Surg，2011，142（4）：740—746.DOI：10.1016/j.jtcvs.2011.07.022.

2 Smith JA Jr，Herrell SD.Robotic-assisted laparoscopic prostatectomy：dominimally invasive approaches offer significant advantages？［J］.J Clin Oncol，2005，23（32）：8170—8175.DOI：10.1200/JCO.2005.03.1963.

3 Autorino R，Kaouk JH，Stolzenburg JU，et al.Current status and future directions of robotic single-site surgery：a systematic review［J］.Eur Urol，2013，63（02）：266—280.DOI：10.1016/j.eururo.2012.08.028.

4 Barbash GI，Glied SA.New technology and health care costs-the case of robot-assisted surgery［J］.N Engl JMed，2010，363：701—704.DOI：10.1056/NEJMp1006602.

2016—10—21）

本文引用格式：王勇，湯紹濤.達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)治療小兒縱膈腫瘤1例報(bào)告［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：518.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.024.

Citing this article as：Wang Y，Tang ST.Application of da Vinci Robotic System for pediatricmediastinal tumors：a case report［J］.JClin Ped Sur，2017，16（5）：518.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.024.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.024

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委行業(yè)基金項(xiàng)目（編號(hào)：W201707—8）

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科（武漢市，430022）

湯紹濤，Email：tshaotao83＠126.com