舒仕瑜 張智恩 陳 功 沈 淳 鄭 珊
·論著·
先天性膈疝患兒手術(shù)后近期肺功能的臨床觀察
舒仕瑜 張智恩 陳 功 沈 淳 鄭 珊
目的 觀察不同臨床分組先天性膈疝患兒術(shù)后肺功能恢復(fù)情況,以指導(dǎo)臨床隨訪。 方法 收集2014年1月至2015年12月期間因先天性膈疝(左后外側(cè)疝)行手術(shù)治療患兒的臨床資料,按臨床癥狀分為輕癥組和重癥組,比較兩組患兒術(shù)后肺功能、胸片、肺動脈壓和臨床表現(xiàn)的差異。 結(jié)果 以最后一次隨訪時間為準(zhǔn),輕癥組僅1例患兒體重低于中位數(shù)而其身高在中位數(shù),重癥組5例中,1例患兒體重低于中位數(shù),2例患兒身高低于中位數(shù)。輕癥組術(shù)后1個月肺功能異常主要以阻塞性病變?yōu)橹鳎中g(shù)2個月后部分患兒肺功能可恢復(fù)正常;而重癥組術(shù)后1個月主要表現(xiàn)為混合性病變,手術(shù)2個月后主要表現(xiàn)為阻塞性病變。輕癥組僅1例有肺不張,而重癥組4例有肺不張。輕癥組胸片肺滲出吸收早于重癥組,肺動脈高壓程度更輕,恢復(fù)更快。 結(jié)論 膈疝患兒在術(shù)后仍然存在各種肺功能異常,肺動脈高壓和肺炎都是影響肺功能恢復(fù)的因素,胸片和心臟彩超可輔助評估術(shù)后肺功能和肺動脈壓。
疝,橫膈;高血壓,肺性;手術(shù)后并發(fā)癥;觀察
先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia,CDH)是指由于單側(cè)或雙側(cè)膈肌發(fā)育缺損,腹腔臟器疝入胸腔為主要病理生理改變的一種先天性疾病,發(fā)病率約為1/2 000~1/5 000[1-3]。臨床癥狀取決于疝入胸腔內(nèi)的腹腔臟器容量、臟器功能障礙的程度和胸腔內(nèi)壓力增加對呼吸循環(huán)機(jī)能障礙的影響程度。膈疝以手術(shù)治療為主。隨著呼吸支持技術(shù)的發(fā)展以及膈疝患兒產(chǎn)前、生后和術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的逐步完善,CDH患兒的存活率明顯提高,但仍將長期面臨肺發(fā)育不全、胃食管反流、膈疝復(fù)發(fā)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙、脊柱側(cè)彎等威脅。其中膈疝造成的肺發(fā)育不全可引起呼吸困難、窒息、肺動脈高壓及反復(fù)肺部感染等臨床癥狀,其導(dǎo)致的肺功能異??芍苯佑绊懟純荷尜|(zhì)量,死亡率高達(dá)10%~24%[3]。因此,膈疝患兒術(shù)后肺功能的恢復(fù)狀況是重要的臨床隨訪內(nèi)容之一。本項目按膈疝患兒術(shù)前臨床癥狀分組,比較輕癥組和重癥組膈疝患兒術(shù)后肺功能的恢復(fù)差異,找到影響術(shù)后康復(fù)的因素,以指導(dǎo)臨床隨訪和治療。
1.術(shù)前和手術(shù)資料:收集2014年1月至2015年12月因CDH(左后外側(cè)膈疝)在本院進(jìn)行手術(shù)治療的患兒,其中術(shù)后診斷不支持CDH(如膈膨升、胸骨后疝)以及膈疝復(fù)發(fā)的患兒排除在此研究外。收集CDH患兒的基本資料(性別、是否產(chǎn)前診斷、伴發(fā)畸形、是否早產(chǎn)、產(chǎn)式、手術(shù)年齡)、入院后初次及術(shù)后血?dú)夥治鼋Y(jié)果(PH、PaO2、PaCO2)、機(jī)械通氣時間、入住ICU時間。
2.臨床分組:將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CDH患兒分為輕癥組和重癥組,重癥組的判斷標(biāo)準(zhǔn)為生后6 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸急促(>60次/min)、發(fā)紺、鼻翼扇動、吸氣性三凹征等呼吸窘迫綜合征癥狀[4-5];而輕癥組患兒臨床上未出現(xiàn)以上情況。
1.隨訪時間和隨訪一般資料:隨訪時間分為術(shù)后1個月內(nèi)和術(shù)后>2個月。詢問術(shù)后是否出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病,若有住院治療,詢問住院天數(shù)及住院診斷;有無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生(包括胃食管反流、脊柱側(cè)彎、膈疝復(fù)發(fā)等)。
2.肺功能檢查:通過Masterscreen-Paed(Erich Jaeger GmbH公司,德國)進(jìn)行測試。檢查指標(biāo)包括潮氣量(TV)、呼吸頻率(RR)、吸呼比(I∶E)、達(dá)峰時間(TPTEF/TE)、達(dá)峰容積比(VPEF/VE)。室內(nèi)溫度保持在20℃~28℃,若需要開空調(diào)調(diào)節(jié)室溫,應(yīng)提前半小時啟動,等室內(nèi)溫度穩(wěn)定后進(jìn)行儀器定標(biāo),空調(diào)出風(fēng)口不能直接對著體描箱。每日定標(biāo)1次,定標(biāo)前需進(jìn)行環(huán)境校正。其次進(jìn)行容積校正,結(jié)果相差一般不超過2%。最后進(jìn)行體描箱校正,關(guān)閉體描箱門后開始定標(biāo),定標(biāo)結(jié)束后系統(tǒng)自動選擇測試結(jié)果最好的一次。每次肺功能檢查需反復(fù)檢測5次,取平均值為此研究中肺功能檢查指標(biāo)的結(jié)果。
3.其他檢查:通過胸部X線檢查,了解肺滲出吸收程度。通過心臟彩超儀Vividi(General Electric Co公司,美國)測定肺動脈壓力(Pulmonary Artery Systolic Pressure,PASP),肺動脈高壓分為輕度(30~50 mmHg)、中度(50~70 mmHg)、重度(>70 mmHg)。PASP=RVSP=△P+RASP(RVSP為右室收縮壓,△P為三尖瓣反流最大壓差,RASP為右房收縮壓)。超聲頻率為3.5 MHz。
根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)排除胸骨后疝1例及繼發(fā)性膈疝1例,共有9例先天性左后外側(cè)膈疝病例納入,其中重癥組5例,輕癥組4例。男性8例,女性1例,出生體重均>2 500 g。兩組患兒的一般資料見表1。5例重癥組患兒中有3例分別在胎齡22周、26周、32+5周經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查診斷為CDH;輕癥組有1例患兒在胎齡24周時做MRI擬診隔離肺,而在孕38周時診斷為膈疝。5例重癥患兒均在出生后以氣促、紫紺、呼吸困難為主要癥狀就診;輕癥組有2例患兒因發(fā)熱、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀就診,1例患兒因嘔吐癥狀就診,1例因產(chǎn)前檢查診斷膈疝就診。
表1 病人一般資料分析Table 1 Patient data analysis in general
5例重癥組患兒入院后均立即行氣管插管給予機(jī)械通氣,呼吸機(jī)平均FiO2%為(52.4±17.9)%,入院時輕癥組均無氣管插管,1例患兒在鼻導(dǎo)管吸氧下轉(zhuǎn)院。重癥組平均手術(shù)年齡為(2.4±11.4)d,輕癥組平均手術(shù)年齡為(192±152)d;重癥組入院后平均1.8 d內(nèi)手術(shù),輕癥組入院后平均2 d內(nèi)行手術(shù)治療。兩組患兒的產(chǎn)前診斷率、伴發(fā)畸形、是否為第一產(chǎn)、是否早產(chǎn)(<37周)、產(chǎn)式、入院pH、入院PCO2均值、入院PO2均值、手術(shù)后PH、手術(shù)后PCO2均值、手術(shù)后PO2均值、機(jī)械通氣時間均值以及ICU入住時間均值見表1。
重癥組2例患兒行染色體檢查證實(shí)染色體異常,且2例均合并隱睪,其中1例又合并房間隔缺損。重癥組4例行胸腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù),1例行經(jīng)腹開放性手術(shù)。輕癥組2例行胸腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù),1例CDH合并隔離肺,胸腔鏡下行CDH修補(bǔ)術(shù)和隔離肺切除術(shù);1例行經(jīng)腹開放性手術(shù)。
1.術(shù)后患兒身高、體重、呼吸道疾病隨訪:至最后一次隨訪時間為止,輕癥組僅1例患兒的體重低于中位數(shù)而其身高在中位數(shù),其余患兒的體重及身高均在中位數(shù)或高于中位數(shù)范圍。重癥組5例中1例體重低于中位數(shù),2例患兒身高低于中位數(shù)。
重癥組有1例患兒手術(shù)后7個月因重癥肺炎住院治療15天;1例患兒于術(shù)后3個月因膈疝復(fù)發(fā)再次入院行胸腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù),膈疝復(fù)發(fā)前患兒有劇烈咳嗽,再手術(shù)中見原膈肌修補(bǔ)處有縫線撕脫跡象;另外3例患兒無嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病再入院記錄。輕癥組術(shù)后均無因嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病再入院記錄,亦無膈疝復(fù)發(fā)。兩組患兒日常生活中均無氣促、青紫等臨床癥狀,可耐受適當(dāng)運(yùn)動。
2.術(shù)后1個月內(nèi)肺功能觀察:9例中有7例獲隨訪,Case2和Case8失訪。輕癥組3例在術(shù)后1個月內(nèi)隨訪肺功能均存在輕度到中度阻塞性病變,潮氣量均基本正常,呼吸頻率均在正常范圍內(nèi),達(dá)峰時間比均存在異常,達(dá)峰容積比均存在異常,2例患兒吸呼比異常。重癥組有1例失訪,4例患兒在術(shù)后1個月內(nèi)隨訪肺功能,其中1例患兒因術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù),分別在術(shù)后7天和第二次術(shù)后13天隨訪肺功能。重癥組患兒術(shù)后肺功能隨訪存在阻塞性、限制性及混合性病變3種不同類型的肺功能異常。其中3例患兒潮氣量低于正常值,4例患兒呼吸頻率較快,3例患兒存在達(dá)峰時間比異常,達(dá)峰容積比均存在異常,1例患兒吸呼比異常。詳見表2。
表2 術(shù)后1個月內(nèi)肺功能隨訪結(jié)果Table 2 Postoperative lung function results(1 month)
3.術(shù)后>2個月的肺功能觀察:9例中有6例獲隨訪,Case1、Case4和Case5失訪。輕癥組2例患兒在術(shù)后>2個月隨訪時肺功能均已恢復(fù)正常,潮氣量、達(dá)峰時間比、達(dá)峰容積比均在正常范圍內(nèi);1例患兒呼吸頻率稍高于正常值。重癥組4例患兒術(shù)后>2個月隨訪時肺功能仍均有異常,其中3例為中度阻塞性病變,1例為混合性病變。1例潮氣量低于正常值,達(dá)峰時間及達(dá)峰容積比均低于正常值,詳見表3及圖1。
重癥組1例患兒在術(shù)后13 d行肺功能檢查,發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果基本正常,但此患兒在術(shù)后3個月膈疝復(fù)發(fā)再次行手術(shù),第二次在術(shù)后7 d及96 d時復(fù)查肺功能,分別可見混合性病變及中度阻塞性病變。因此,第1次術(shù)后肺功能結(jié)果可考慮文獻(xiàn)上提到的膈疝術(shù)后的“蜜月期”[6,7]。
4.術(shù)后胸片隨訪結(jié)果:所有患兒術(shù)后第1張胸片均提示肺滲出,輕癥組僅1例有肺不張,而重癥組4例有肺不張。輕癥組2例患兒術(shù)后1個月內(nèi)隨訪胸片提示肺滲出吸收,另2例在術(shù)后2~3個月隨訪胸片提示肺滲出吸收。而重癥組僅1例患兒在術(shù)后1個月內(nèi)肺滲出部分吸收,其余患兒的肺滲出吸收時間均大于4個月,肺滲出吸收時間最長的是1例患兒定期隨訪至1年,胸片才未見滲出。當(dāng)胸片提示肺滲出時,多數(shù)患兒沒有明顯臨床癥狀,只有在肺滲出增加時,部分患兒有臨床癥狀。
表3 術(shù)后>2個月肺功能隨訪結(jié)果Table 3 The postoperative lung function results(>2 months)
圖1 肺功能隨訪結(jié)果圖Fig.1 Follow-up results of lung function
5.術(shù)后心超監(jiān)測肺動脈壓觀察結(jié)果:9例患兒術(shù)前心超均提示肺動脈高壓。7例患兒術(shù)后進(jìn)行了心超隨訪。輕癥組2例患兒術(shù)前均為輕度肺動脈高壓,分別于術(shù)后第59天及102天復(fù)查時肺動脈壓恢復(fù)至正常范圍(PASP<30 mmHg)。重癥組5例中1例為重度肺動脈高壓,4例為中度肺動脈高壓。2例術(shù)后復(fù)查時肺動脈高壓程度從中度轉(zhuǎn)為輕度,3例患兒分別在術(shù)后第143、191和11天心超復(fù)查時提示肺動脈壓恢復(fù)至正常,詳見表4。
表4 心超結(jié)果Table 4 The results of cardiac ultrasound
膈疝患兒術(shù)后肺功能恢復(fù)情況尚存在爭議。Wohl ME[8]等人研究提示CDH術(shù)后隨訪肺功能檢測功能殘氣量(FRC)正常,但Stefanutti等人的研究以及其他研究結(jié)果卻顯示,多數(shù)膈疝患兒術(shù)后肺功能檢查結(jié)果為阻塞性、限制性、混合性等各種肺功能障礙[9-11]。Francesco等[12]人隨訪31例膈疝術(shù)后患兒,隨訪分為2組進(jìn)行,A組為近期隨訪組(平均年齡為4.5歲);B組為遠(yuǎn)期隨訪組(平均年齡為21歲)。A組患兒肺功能檢測提示FVC、FEV1、RV、FRC、MMEF 25~75都正常。但是在B組患兒中有4名患兒肺功能檢查結(jié)果提示存在輕度阻塞性肺功能障礙,3名表現(xiàn)為輕度限制性肺功能障礙,2名表現(xiàn)為混合性肺功能障礙。各項研究結(jié)果不同可能考慮涉及到的患兒病情輕重不同,因此,膈疝患兒的肺功能變化仍需要進(jìn)一步研究分析。
由于新生兒肺發(fā)育仍未完善,存在呼吸頻率快、潮氣量小、肺容量小、氣管狹窄等特點(diǎn),且新生兒不易配合肺功能檢查,因此,在臨床上常用FRC、達(dá)峰時間比(TPTEF/TE)、死腔與潮氣量比值(VD/VT)、肺一氧化氮彌散率等檢查指標(biāo)作為判斷嬰兒期的呼吸功能的參考指標(biāo)[13]。
我們目前是根據(jù)潮氣量(TV)、呼吸頻率(RR)、吸呼比(I:E)、達(dá)峰時間比(TPTEF/TE)、達(dá)峰容積比(VPEF/VE)等檢查項目來判斷患兒的肺功能的情況。潮氣量是平靜呼吸狀態(tài)下每次吸入或呼出的氣量,一般小兒潮氣量正常值在6~10 mL/kg。本研究中重癥組5例患兒中4例患兒術(shù)后可見潮氣量減少,輕癥組潮氣量基本在正常范圍內(nèi)。正常小兒吸呼比為1∶1~1∶1.5,存在周圍氣道阻塞時吸呼比會延長;限制性通氣障礙時,呼氣時間會縮短。本研究中,輕癥組和重癥組分別有1例和4例患兒吸呼比延長,但吸呼比正常并不能代表肺功能正常,吸呼比需跟別的肺功能指標(biāo)結(jié)合來判斷。
達(dá)峰時間比是指達(dá)到呼氣峰流速時間與呼氣時間之比,是反映小氣道阻塞的一個重要指標(biāo)之一,存在阻塞性通氣障礙的病人,達(dá)峰時間比會下降,比值越低表示阻塞越嚴(yán)重。限制性通氣障礙的病人達(dá)峰時間比值會增高?;旌闲酝庹系K的病人達(dá)峰時間比值可正?;蛳陆?。有研究報告顯示達(dá)峰時間比下降的患兒發(fā)生呼吸窘迫的概率會提高3~4倍。達(dá)峰容積比也是反應(yīng)氣道阻塞的重要指標(biāo)之一,是達(dá)到呼氣峰流速的容積與呼氣容積比。與達(dá)峰時間比同樣,達(dá)峰容積比值越低,表示阻塞越重。2003年我們對1 002例4歲以下兒童進(jìn)行了研究,結(jié)果顯示正常嬰兒的達(dá)峰時間比及達(dá)峰容積比在28%~55%,以此為標(biāo)準(zhǔn)達(dá)峰時間比及達(dá)峰容積比區(qū)分為輕度阻塞(28%~23%)、中度阻塞(23%~15%)及重度阻塞(<15%)[14]。我們的研究顯示,膈疝患兒術(shù)后1個月內(nèi)的肺功能,除了存在限制性病變及考慮出現(xiàn)“蜜月期”以外,其他患兒均可見達(dá)峰時間比及達(dá)峰容積比異常。術(shù)后>2個月的肺功能檢查顯示所有輕癥組患兒達(dá)峰時間比和達(dá)峰容積比均恢復(fù)正常,但重癥組患兒達(dá)峰時間比及達(dá)峰容積比仍低于正常值。
本研究結(jié)果亦顯示,臨床輕癥組膈疝患兒術(shù)后肺功能異常主要以阻塞性病變?yōu)橹?,考慮存在支氣管數(shù)量上的變化或壓迫所致,術(shù)后>2個月復(fù)查的2例輕癥組患兒肺功能均恢復(fù)到正常范圍內(nèi)。臨床重癥組膈疝患兒不僅在術(shù)后<1個月肺功能提示異常,主要表現(xiàn)為混合性病變,>2個月復(fù)查的4例也均提示異常,主要以阻塞性病變?yōu)橹?,考慮為早期重癥組患兒存在炎癥、肺泡無法正常膨脹、支氣管數(shù)目減少等因素導(dǎo)致混合性病變,隨著時間的延長,肺部炎癥被吸收、肺泡可正常膨脹,導(dǎo)致限制性病變的因素被解除,因此重癥膈疝患兒手術(shù)2個月后主要表現(xiàn)為阻塞性為主。
膈疝患兒的術(shù)后隨訪中,胸片檢查是常用方法,其臨床應(yīng)用較簡單、便宜,但其需要和患兒臨床表現(xiàn)以及其他檢查結(jié)果結(jié)合起來判斷患兒肺部病變的臨床意義。1993年Saifuddin A等人[15]隨訪了31例膈疝術(shù)后患兒,其中7例患兒胸片提示肺氣腫、慢性肺疾病、脊柱側(cè)彎等異常表現(xiàn)。Arena F[12]等人研究也顯示,雖然臨床上無明顯異常表現(xiàn)的患兒在胸片上仍可檢測出各種異常表現(xiàn),其他研究也提示膈疝術(shù)后仍可見各種胸片異常結(jié)果[16、17]。胸片異常結(jié)果可提示膈疝術(shù)后患兒肺部情況,也可表現(xiàn)出患兒肺功能不全導(dǎo)致的胸廓代償性變化。本研究結(jié)果顯示,除1例重癥組膈疝患兒術(shù)后因重癥肺炎再住院治療以外,其他患兒雖無明顯臨床癥狀,但胸片仍可見肺滲出等異常表現(xiàn),而這種異常表現(xiàn)在重癥組中更常見。
人類的肺發(fā)育可大致分為胚胎期4至16周以及出生至8歲,胎兒期主要完成支氣管及肺動脈的分支和發(fā)育,而生后終末支氣管及肺泡發(fā)育得到進(jìn)一步完善。肺動脈高壓是威脅膈疝患兒生存的重要相關(guān)因素之一。馮晉興等人進(jìn)行了37例CDH患兒的回歸分析,結(jié)果提示CDH患兒的生存率與持續(xù)性肺動脈高壓相關(guān),有統(tǒng)計學(xué)意義[18]。隨著產(chǎn)后及圍手術(shù)期處理的進(jìn)展,肺動脈高壓的治療已得到了一定療效,但其機(jī)制仍未明確[19,20]。本研究中,輕癥組及重癥組膈疝患兒均隨著時間的推移,肺動脈高壓的程度得到改善,但重癥組肺動脈高壓的程度比輕癥組嚴(yán)重,且恢復(fù)速度也較慢。因此我們需要進(jìn)一步比較分析和掌握重癥組及輕癥組患兒的肺功能及肺動脈壓恢復(fù)變化的規(guī)律,以期改善膈疝患兒的生存率及生活質(zhì)量。雖然新生兒膈疝發(fā)病率不高,但并非罕見病例,本文納入分析的病例數(shù)相對較少,且由于病人某些原因存在失隨訪和隨訪時間不夠。
綜上所述,膈疝患兒術(shù)后仍然存在各種肺功能異常,臨床輕癥組患兒手術(shù)1個月之內(nèi)的肺功能異常主要以阻塞性病變?yōu)橹鳎糠只純涸谑中g(shù)2個月后肺功能恢復(fù)正常;而臨床重癥組患兒手術(shù)后1個月肺功能主要表現(xiàn)為混合性病變,手術(shù)后2個月則主要表現(xiàn)為阻塞性病變,重癥組膈疝患兒的肺功能恢復(fù)慢于輕癥組。影響重癥膈疝患兒術(shù)后肺功能恢復(fù)的因素可能與肺動脈高壓和肺炎有關(guān),表現(xiàn)為臨床重癥組膈疝患兒術(shù)后肺炎性滲出時間較輕癥組延長,肺動脈高壓緩解所需時間較輕癥組長,其恢復(fù)速度與程度均較輕癥組慢。但隨著時間推移,無論輕癥組還是重癥組膈疝患兒的肺功能、肺滲出和肺動脈高壓程度均得到不同程度的改善,胸片和心臟彩超可輔助評估術(shù)后肺功能和肺動脈高壓。
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Postoperative pulmonary function in children w ith congenital diaphragmatic hernia
.
Shu Shiyu,Zhang Zhien,Chen Gong,Shen Chun,Zheng Shan.Departmentof Anesthesiology,Affiliated Children’s Hospital,F(xiàn)udan University,Shanghai201102,China.Corresponding author:Shen Chun,E-mail:chshen0521@126.com
Objective To explore the pulmonary function recovery of children with congenital diaphragmatic hernia and guide its clinical treatment.Methods A postoperative follow-up study was conducted for patientswith congenital diaphragmatic hernia from January 2014 to December2015.They were divided intomild and severe groups.Lung function,chest radiography and pulmonary arterial pressure and clinicalmanifestations were recorded and analyzed.And postoperative lung functionswere compared between two groups.Results Based on themost reecent result,only one child’sweightwas less than themedian and one child’s heightwas around the median inmild group.In severe group,one children’sweightwere less than themedian and two children’s height were less than themedian.Pulmonary function abnormalities,mostly obstructive lesions,could be found inmild group early after surgery.Mixed lesions were found during an early period and obstructive lesions during a late period in severe group.One child inmild group waswith atelectasis and four children in severe group werewith atalectasis.Compared with mild group,pulmonary inflammation absorption was quicker,pulmonary artery pressure lower and recovery sooner.Conclusion Various abnormalities of lung function still exist postoperatively in children with diaphragmatic hernia.Pneumonia and pulmonary hypertension affect lung function recovery.Chest radiography and cardiac color ultrasound are helpful for evaluating postoperative lung function and pulmonary artery pressure.
Hernia,Diaphragmatic;Hypertension,Pulmonary;Postoperative Complications;Observation
10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.007
小兒外科國家臨床重點(diǎn)??平ㄔO(shè)項目
復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(上海市,201102)
沈淳,Email:chshen0521@126.com
2017—04—01)
本文引用格式:舒仕瑜,張智恩,陳功,等.先天性膈疝患兒手術(shù)后近期肺功能的臨床觀察[J].臨床小兒外科雜志,2017,16(5):444—450.
10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.007.
Citing this article as:Shu SY,Zhang ZE,Chen G,et al.Postoperative observation of the pulmonary function in the children with congenital diaphragmatic hernia[J].J Clin Ped Sur,2017,16(5):444—450.DOI:10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.007.