鐘 斌 劉 輝 吳金華 劉傳榮 吳書(shū)清 黃秀明 李偉俊 徐建兵

單切口胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療26例兒童漏斗胸的療效分析

鐘 斌 劉 輝 吳金華 劉傳榮 吳書(shū)清 黃秀明 李偉俊 徐建兵

目的 探討單切口胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療兒童漏斗胸的臨床療效。 方法 回顧性分析2012年7月至2016年7月我們收治的26例漏斗胸患兒臨床資料，均行單切口胸腔鏡輔助Nuss術(shù)，其中男性22例，女性4例。年齡最小3歲，最大12歲，平均年齡5.5歲。Haller指數(shù)＞3.25。 結(jié)果 26例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（65.3±14.2）min，術(shù)中出血量（2.5±1.3）mL，住院時(shí)間（5.8±1.2）d。術(shù)中無(wú)心臟穿孔和大血管損傷。術(shù)后2例出現(xiàn)右側(cè)少量氣胸，無(wú)胸腔積液及傷口感染。26例隨訪6～36個(gè)月，按Croitoru漏斗胸評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分均為優(yōu)，其中16例術(shù)后2年取出鋼板，無(wú)鋼板移位及復(fù)發(fā)。 結(jié)論 單切口胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療兒童漏斗胸安全有效，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，美容效果佳，值得臨床推廣。

胸腔鏡檢查；漏斗胸；Nuss手術(shù)；治療；兒童

漏斗胸（Pectus excavatum，PE）是小兒胸外科常見(jiàn)疾病。手術(shù)是漏斗胸唯一有效的治療方法。漏斗胸矯正手術(shù)已有百年歷史，自1998年Nuss在《美國(guó)小兒外科雜志》報(bào)道微創(chuàng)漏斗胸矯正手術(shù)以來(lái)，Nuss手術(shù)以其微創(chuàng)及治療效果良好得到普及，傳統(tǒng)的Nuss手術(shù)一般采用雙側(cè)胸壁切口完成，甚至劍突下輔助切口完成。我們于2012年7月至2016年7月采用右側(cè)單切口胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療兒童漏斗胸26例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

材料與方法

一、臨床資料

2012年7月至2016年7月本研究共收治漏斗胸26例患兒，男性22例，女性4例。年齡最小3歲，最大12歲，平均年齡5.5歲。所有患兒術(shù)前均行胸部正側(cè)位X線檢查及CT檢查，明確Haller指數(shù)。常規(guī)完善心電圖、心臟彩超及肺功能檢查。手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT Haller指數(shù)＞3.25；②肺功能檢查提示限制性或阻塞性氣道病變；③ECG、超聲心動(dòng)檢查提示不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常；④畸形進(jìn)展或合并臨床癥狀；⑤外觀的畸形使患兒、家長(zhǎng)不能忍受。選擇滿足以上2個(gè)或2個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)的患兒［1］。排除嚴(yán)重不對(duì)稱畸形及局部胸廓凹陷畸形病例。

二、材料

改良Nuss鋼板：江蘇艾迪爾公司漏斗胸矯正系統(tǒng)：鈦鋼板（規(guī)格長(zhǎng)度14～28 cm）、螺釘、固定翼墊片、折彎器及翻轉(zhuǎn)手柄。

三、手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，雙上肢外展90°固定。術(shù)前用記號(hào)筆標(biāo)記漏斗胸的凹陷最低點(diǎn)和二側(cè)凹陷起始點(diǎn)。選擇合適長(zhǎng)度的鋼板：經(jīng)胸廓凹陷最低點(diǎn)兩側(cè)腋中線距離減2～3 cm，為備選長(zhǎng)度合適的改良NUSS鋼板（圖1）。術(shù)中根據(jù)漏斗胸凹陷程度個(gè)體化塑形矯形鋼板備用，弧度與預(yù)設(shè)抬舉高度稍低（圖2）。對(duì)于不對(duì)稱性漏斗胸可采用斜行放置鋼板或預(yù)制成不規(guī)則鋼板支撐。取右腋前線至腋中線間肋間切口2～2.5 cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織，游離胸大肌肌瓣至同側(cè)凹陷邊緣，切口外側(cè)同肋間或下一肋間置5 mm Trocar，注意避免Trocar損傷膈肌和肝臟。鋼板一端裝上手柄（圖3），在胸腔鏡監(jiān)視下，將鋼板自右側(cè)凹陷起始點(diǎn)穿入胸腔，經(jīng)過(guò)胸骨低點(diǎn)后，至左側(cè)凹陷起始點(diǎn)穿出，180°翻轉(zhuǎn)鋼板后，將鋼板左側(cè)前緣推進(jìn)位于左側(cè)胸大肌下方，完成Nuss鋼板植入及胸廓塑性矯正（圖4），卸下翻轉(zhuǎn)手柄，在該切口胸大肌下植入固定翼墊片，用螺釘與鋼板固定，兩側(cè)翼孔用4－0非吸收線固定于胸大肌下方。關(guān)閉切口前麻醉機(jī)膨肺，術(shù)中不留置胸腔引流管?？p合皮下組織，表皮醫(yī)用膠粘合術(shù)口（圖5）。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征。常規(guī)采用靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛。彈力繃帶固定傷口區(qū)。3個(gè)月避免劇烈活動(dòng)及上肢用力負(fù)重。

結(jié) 果

26例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（65.3±15.2）min，術(shù)中出血量（2.5±1.3）mL，住院時(shí)間（6.8±1.2）d。術(shù)中無(wú)心包損傷、心臟穿孔和大血管損傷。術(shù)后2例右側(cè)少量氣胸自行吸收，無(wú)胸腔積液及術(shù)口感染。隨訪6～36個(gè)月，鋼板位置正常。26例按Croitoru漏斗胸評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為優(yōu)，其中16例術(shù)后2年鋼板取出無(wú)復(fù)發(fā)?；純荷L(zhǎng)發(fā)育正常，胸廓外形飽滿、對(duì)稱，鋼板無(wú)移位，活動(dòng)正常。

圖1 尖形改良Nuss鋼板； 圖2 鋼板折彎； 圖3 安裝翻轉(zhuǎn)手柄； 圖4 鋼板植入； 圖5 術(shù)后外觀。Fig.1 Improved Nuss steel plate； Fig.2 Bending of steel plate； Fig.3 Installing hand shank； Fig.4 Insertion of steel plate； Fig.5 Postoperative appearance of chest.

討 論

漏斗胸是一種前胸壁呈漏斗狀的凹陷性畸形，發(fā)病率為0.1%～0.3%［2］。多數(shù)患兒出生后1年內(nèi)被發(fā)現(xiàn)該畸形存在，如不及時(shí)治療隨年齡的增加而加重。手術(shù)是漏斗胸唯一有效的治療方法。目前兒童PE的手術(shù)治療方法有傳統(tǒng)手術(shù)（胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、Ravitch手術(shù)）和微創(chuàng)手術(shù)（Nuss手術(shù)）［3－4］。Nuss手術(shù)治療PE較傳統(tǒng)術(shù)式而言，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、美容效果好、嚴(yán)重并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，目前已基本取代傳統(tǒng)手術(shù)而成為兒童漏斗胸主流手術(shù)。

Nuss手術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，隨著Nuss手術(shù)方式和固定器的逐步改進(jìn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，使Nuss手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降［5］。Nuss手術(shù)近期并發(fā)癥包括氣胸、內(nèi)固定支架移位、出血、變應(yīng)反應(yīng)、胸腔積液、傷口感染等，罕見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥包括心臟穿通傷、胸廓內(nèi)動(dòng)脈損傷、切口大出血等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括鋼板移位、術(shù)后獲得性、脊柱側(cè)彎、漏斗胸復(fù)發(fā)等［6］。隨著Nuss手術(shù)的不斷開(kāi)展以及相關(guān)設(shè)備的改進(jìn)，學(xué)者們對(duì)Nuss手術(shù)進(jìn)行了不同形式的改良以達(dá)到增加手術(shù)安全性，減少手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。非胸腔鏡輔助兩切口Nuss手術(shù)操作在胸膜外進(jìn)行，對(duì)胸腔干擾小，術(shù)后無(wú)需胸腔閉式引流，與經(jīng)典N(xiāo)uss手術(shù)相比創(chuàng)傷更小、恢復(fù)快。但對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求更高［7］；改良胸腔鏡輔助下兩切口Nuss手術(shù)與經(jīng)典N(xiāo)uss手術(shù)相比，同切口一側(cè)放置胸腔鏡和導(dǎo)引器，減少了右側(cè)胸腔鏡的穿刺口，鋼板植入在胸腔鏡直視下完成，能減少副損傷的發(fā)生［8］。為防止心臟損傷，盡量用胸腔鏡監(jiān)視，特別是開(kāi)放性手術(shù)后復(fù)發(fā)及心臟手術(shù)后的病例必須使用胸腔鏡，引導(dǎo)器進(jìn)胸后緊貼胸骨推進(jìn)［9］?；虿捎脛ν幌螺o助切口改良Nuss手術(shù)方法［10］。本研究采用右側(cè)腋中線單切口Nuss手術(shù)，該手術(shù)方法與傳統(tǒng)的Nuss手術(shù)原理相同。使用一端為尖形的改良Nuss鋼板，術(shù)中根據(jù)胸廓形狀鋼板進(jìn)行個(gè)體化預(yù)塑形，鋼板另一端裝上翻轉(zhuǎn)手柄，在同切口胸腔鏡監(jiān)視下，一次性完成鋼板的植入。與改良胸腔鏡輔助下兩切口Nuss手術(shù)比較避免了穿通器和Nuss鋼板2次經(jīng)過(guò)胸腔，能減少對(duì)心肺及血管損傷的發(fā)生；同時(shí)減少了手術(shù)切口，避免了對(duì)側(cè)胸部切口及皮下肌層的游離，減少局部損傷出血，且對(duì)植入的鋼板有固定作用；使用一側(cè)固定墊片可有利于減少對(duì)兒童胸廓發(fā)育的限制；簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，有效的縮短了手術(shù)時(shí)間。

本組病例均采用該方法完成手術(shù)。其中2例術(shù)后右側(cè)少量氣胸自行吸收，無(wú)胸腔積液及術(shù)口感染。1例大齡患兒因胸廓發(fā)育致胸廓凹陷范圍大，采取間隔2個(gè)肋間塊放置雙矯形鋼板。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為對(duì)胸骨凹陷范圍超過(guò)4個(gè)肋間的青少年大范圍漏斗胸，雙支架是一種有效的治療方法［11］。26例患兒隨訪6～36個(gè)月，鋼板位置正常。按Croitoru漏斗胸評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為優(yōu)。為有效減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，我們的體會(huì)如下：①手術(shù)前需依患兒胸廓外形完成對(duì)Nuss鋼板的予成型，彎曲的高度比胸廓的正常高度低0.3～0.5 cm，對(duì)于不對(duì)稱胸廓畸形的患兒采取雙側(cè)鋼板預(yù)彎角度不一致及不同肋間斜行放置處理，使成型后胸廓外形滿意，而對(duì)于嚴(yán)重不對(duì)稱畸形及局部胸廓畸形的患兒主張開(kāi)放手術(shù)；②腔鏡的Trocar置于右側(cè)切口的同一肋間，有效避免肝臟及膈肌的損傷；③在Nuss鋼板植入過(guò)程中暫停肺通氣，經(jīng)過(guò)胸骨下方時(shí)利用鋼板的尖端將胸骨挑起后，觀察到整個(gè)心包后再完成左側(cè)胸腔穿刺，有效防止心臟及大血管的損傷；④鋼板弓橋的頂點(diǎn)可以置于胸骨凹陷最低處的稍上方或下方，有利支撐點(diǎn)的穩(wěn)定；⑤在行鋼板翻轉(zhuǎn)時(shí)將其抬起胸骨后翻轉(zhuǎn)，避免肋間肌的撕裂及胸廓內(nèi)動(dòng)脈的損傷；⑥關(guān)閉肋間肌肉切口前膨肺能有效減少氣胸的發(fā)生；⑦選擇長(zhǎng)度合適的鋼板及術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵有效減輕術(shù)后疼痛。

總之，單切口胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療兒童漏斗胸安全、有效，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、美容效果佳的特點(diǎn)，值得臨床推廣。

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Modified single-incision thoracoscopic Nuss procedure for pectus excavatum：a report of 26 cases.

Zhong Bin，Liu Hui，Wu Jinhua，Liu Chuanrong，Wu Shuqing，Huang Xiuming，LiWeijun，Xu Jianbin.Department of Pediatric Surgery，Municipal Women＆Children Health Hospital，Ganzhou 341000，China.Email：gz-zhongbin＠163.com

Objective Objective To explore the clinicalefficacy ofmodified single-incision thoracoscopic Nuss procedure for pediatric pectus excavatum.M ethods A retrospective review was performed for the clinical data of 26 cases of pectus excavatum from July 2012 to July 2016.There were 22 boys and 4 girlswith an average age of 5.5（3－12）years.All of them underwentmodified single-incision thoracoscopic Nuss procedure.Haller index was＞3.25.Results All procedureswere successfully completed.Operative duration was（65.3±14.2）min，intraoperative blood loss（2.5±1.3）ml and hospitalization stay（5.8±1.2）days.There was no instance of intraoperative cardiac perforation ormacrovascular injury.There were 2 cases of right minimal pneumothorax.No pleural effusion or infection was reported.The follow-up period was6 to36months.According to the Croitoru’s evaluation standard，the scoreswere excellent.In 16 children，steel plateswere removed after 2 years.There was no onset of plate displacement or recurrence.Conclusion Modified singleincision thoracoscopic Nuss procedure with is both safe and effective for pediatric pectus excavatum.With the advantages of shorter operative duration，mini-invasiveness，fewer complications and excellent cosmetics，it is worthy of wider popularization.

Thoracoscopy；Funnel Chest；Nuss Procedure；Therapy；Child

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.021

江西省贛州市衛(wèi)計(jì)委2015年計(jì)劃課題（編號(hào)：20150109）

江西省贛州市婦幼保健院兒外科（江西省贛州市，341000）；Email：gz－zhongbin＠163.com

2017—03—30）

本文引用格式：鐘斌，劉輝，吳金華，等.單切口胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療26例兒童漏斗胸的療效分析［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：506—509.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.021.

Citing this article as：Zhong B，Liu H，Wu JH，et al.Modified thoracoscopic Nuss procedure treat 26 children pectus excavatum with single incision［J］.JClin Ped Sur，2017，16（5）：506—509.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.

2017.05.021.