張鑫　郭志華　李京沛　黃偉哲

【摘要】 目的：探討非氣管內(nèi)插管自主呼吸麻醉下電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）治療縱隔腫瘤可行性與安全性。方法：回顧性分析2011年12月-2017年3月在本院進行VATS手術(shù)治療的縱隔腫瘤患者124例，根據(jù)不同的手術(shù)方法分為試驗組與對照組，每組各62例。試驗組采用非氣管內(nèi)插管自主呼吸胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)，對照組同期采用雙腔管氣管內(nèi)插管全麻下行VATS手術(shù)治療，比較兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組患者手術(shù)均順利，無術(shù)中或術(shù)后死亡。兩組手術(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后早期下床活動時間、進食時間，術(shù)后咽喉疼痛、刺激性干咳等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：非氣管內(nèi)插管自主呼吸麻醉下VATS治療縱隔腫瘤是可行性與安全的，有利患者術(shù)后的快速康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 縱隔腫瘤； 電視胸腔鏡手術(shù)； 自主呼吸麻醉

The Clinical Analysis of Video-assisted Thoracoscopic Surgery in 62 Cases of Mediastinal Tumor by Spontaneous Breathing under Intravenous Anesthesia/ZHANG Xin，GUO Zhi-hua，LI Jing-pei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（22）：001-005

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical curative effect of mediastinal tumor resection under thoracoscope in the treatment of mediastinal tumor by spontaneous breathing under intravenous anesthesia.Method：The clinical data of 124 patients with mediastinum tumor in our hospital from December 2011 to March 2017 were retrospective analyzed and divided into two groups according to the different operation method，62 cases in each group.The control group was given traditional video-assisted thoracic surgery（VATS）mediastinal tumor resection under endotracheal tube anesthesia，while the experimental group was performed VATS mediastinal tumor resection by spontaneous breathing under intravenous anesthesia.The difference of operation time，intra-operative blood loss，postoperative ambulation time，postoperative feeding time， pharyngodynia，irritable cough，length of hospital stay and postoperative complications between the two groups were compared.Result：Two groups of patients were operated successfully，without intraoperative or postoperative death.The differences were no statistically significant in the operation time，intraoperative blood loss，and length of hospital stay of two groups（P<0.05）.The postoperative ambulation time and postoperative feeding time，pharyngodynia and irritable cough in experimental group were better than those of control group（P<0.05）.Conclusion：The VATS mediastinal tumor resection by spontaneous breathing under intravenous anesthesia are feasibility and safety in selected patiens.It has curative clinical effect for mediastinal tumor with patients recover quickly and fewer complications，less surgical trauma，it is more worthy of clinical application.

【Key words】 Mediastinal tumor； Video-assisted thoracoscope； Spontaneous breathing under intravenous anesthesia

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510120，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.22.001

縱隔含有多種重要器官和神經(jīng)組織，胚生結(jié)構(gòu)來源復(fù)雜，容易發(fā)生各種類型的囊腫與腫瘤，如胸腺腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、氣管囊腫等各種組織來源性的腫瘤[1]。標準開胸手術(shù)能夠滿足絕大部分縱隔腫瘤患者的治療，但是切口較大，創(chuàng)傷大，手術(shù)出血較多，對患者呼吸循環(huán)功能影響較大，很多年齡較大、肺部功能較差的患者無法承受這么大的手術(shù)創(chuàng)傷。近年來，微創(chuàng)技術(shù)在心胸外科的應(yīng)用越來越成熟，電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）切除縱隔腫瘤的安全性得到很大提升[2]。胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)減少開胸手術(shù)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，且鏡下具有視野放大效應(yīng)使切除范圍更徹底，在縱隔腫瘤的外科治療上顯示出獨特優(yōu)勢。目前大多數(shù)VATS切除縱隔腫瘤是在氣管內(nèi)雙腔管插管全身麻醉進行的手術(shù)[3]，由于氣管內(nèi)插管全身麻醉對患者術(shù)后的復(fù)蘇與圍手術(shù)期康復(fù)存在一定影響[4]，造成氣管插管相關(guān)并發(fā)癥，如呼吸機誘導(dǎo)的肺損傷及心肌損害、手術(shù)后惡心和嘔吐、氣管內(nèi)插管對咽喉氣管的損傷[5]，引起咯血、咽喉疼痛及刺激性干咳等[6]。氣管內(nèi)插管麻醉機輔助呼吸，如果術(shù)中膨肺氣道壓高，有可能造成術(shù)中對側(cè)肺大泡破裂，形成氣胸至張力性氣胸，而導(dǎo)致氧飽和度甚至危及患者生命。

近年來，許多學(xué)者在實行胸部手術(shù)時，為避免氣管內(nèi)插管相關(guān)的風險，做了相應(yīng)的探索。2007年，Mineo[6]介紹了采用高位硬膜外麻醉進行胸部肺手術(shù)方法。2011年，臺灣省學(xué)者報道了保留自主呼吸的情況下，非氣管內(nèi)插管麻醉下對早期肺癌癥患者施行VATS肺葉切除取得成功，患者得到快速康復(fù)[7]。隨后，有關(guān)報道了自主呼吸麻醉下VATS肺葉切除、肺段切除、氣管腫瘤切除、隆突切除重建的成功經(jīng)驗[8-10]。王江波等[11]也報道非氣管插管自主呼吸胸腔鏡下肺大泡切除的經(jīng)驗。筆者在前期開展自主呼吸麻醉肺部手術(shù)的基礎(chǔ)上，對良性縱隔腫瘤也采用非氣管內(nèi)插管自主呼吸麻醉下VATS治療縱隔腫瘤方法，有效克服氣管內(nèi)插管全身麻醉的影響，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年12月-2017年3月在本院進行VATS手術(shù)治療的縱隔腫瘤患者124例研究對象，所有患者術(shù)前均行胸部CT檢查或胸部增強CT檢查，合并重癥肌無力患者術(shù)前均服用嗅吡斯的明片60～120 mg，控制肌無力癥狀。納入標準：（1）所有患者沒有臨床癥狀或具有不同程度的胸悶、胸痛、氣促等臨床癥狀；（2）所有患者經(jīng)CT確診為縱隔腫瘤，排除侵襲性，適于VATS手術(shù)切除。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組，每組各62例。試驗組男29例，女33例；年齡19～70歲，平均（44.77±14.12）歲；包括神經(jīng)源性腫瘤8例，縱隔心包囊腫6例，支氣管囊腫

8例，胸腺瘤胸腺增生、胸腺囊腫37例，畸胎瘤

3例。對照組男31例，女31例；年齡18～73歲，平均（48.55±13.82）歲；包括神經(jīng)源性腫瘤16例，縱隔心包囊腫8例，支氣管囊腫5例，胸腺瘤胸腺增生、胸腺囊腫30例，畸胎瘤3例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)體位與切口選擇 根據(jù)腫瘤位于縱隔不同部位而采取不同體位、入路及手術(shù)方法，做好常規(guī)開胸手術(shù)術(shù)前準備。縱隔腫瘤中心的位置偏左或偏右者采取左胸入路或右胸入路，如果腫瘤居中，一般采取右胸入路。前縱隔腫瘤，根據(jù)腫瘤中心所在部位，一般取患側(cè)墊高45°，在腋前線與腋中線之間的第4間或第3肋間作切口進胸，作為操作孔，置入切口保護套。根據(jù)術(shù)中需要，可在第6肋間或第7 肋間切開一長約2 cm切口作為觀察孔，置入胸腔鏡，也可單孔完成手術(shù)操作。中縱隔腫瘤，多數(shù)采取側(cè)臥位，在腋中線第6肋間作一1～2 cm切口作為觀察孔，在腋前線第4肋間切開一長2～4 cm切口作為主操作孔。后縱隔腫瘤，大多數(shù)采用側(cè)臥位，操作孔的位置選擇主要取決于腫瘤位于上縱隔或下縱隔，如果腫瘤位于后上縱隔，操作孔可選擇在腋前線第4肋間或第3肋間，如腫瘤位于后下縱隔，可在腋前線第6肋間作為操作孔。

1.2.2 試驗組 患者采用自主呼吸麻醉下電視胸腔鏡下進行治療手術(shù)，患者的麻醉方式為靜脈復(fù)合麻醉+放置合適喉罩[12]?；颊卟扇〗?cè)臥位，或者患側(cè)抬高的體位，根據(jù)腫瘤部位作操作孔，進胸后用0.5%羅哌卡因阻滯上縱隔的迷走神經(jīng)干，根據(jù)手術(shù)進展情況間中給藥。手術(shù)過程中，先采用電鉤將腫瘤表面的縱隔胸膜以及腫瘤包膜切開，在腫瘤包膜內(nèi)部采用鈍性剝離結(jié)合銳性剝離的方法，將腫瘤進行完整地剝離，當遇到較大的滋養(yǎng)血管時，則用塑料夾Hem-o-lock夾閉處理，對于腫瘤來源神經(jīng)需要在瘤體的兩端的正常神經(jīng)束的部位用塑料夾Hem-o-lock夾閉剪斷，對于瘤體表面的神經(jīng)與血管盡量將其保留下來。把瘤體標本切除下來后放置在標本袋里，從前側(cè)的主操作口將其取出，對于較大的瘤體標本，則在標本袋內(nèi)將瘤體切碎后再取出。如果在手術(shù)過程中出現(xiàn)出血或者發(fā)現(xiàn)腫瘤較大對周圍組織器官有明顯侵犯，則中轉(zhuǎn)移為常規(guī)氣管內(nèi)插管全麻手術(shù)，或中轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸手術(shù)。

1.2.3 對照組 患者采用雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉。根據(jù)腫瘤中心的位置，選擇體位，患者在手術(shù)過程中體位與操作同觀察組。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)VATS手術(shù)無法完成腫瘤切除或出現(xiàn)意外，或中轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸手術(shù)。

1.2.4 手術(shù)注意事項 不同部位的腫瘤實行VATS手術(shù)應(yīng)避免損傷周圍組織與器官，造成嚴重并發(fā)癥。如果從操作切口與觀察孔進胸時，發(fā)現(xiàn)胸膜腔有廣泛粘連，腔鏡下操作有困難者，可考慮適當延長手術(shù)操作切口，必要時改為常規(guī)開胸手術(shù)。對于位于前縱隔有胸腺腫瘤，由于自主呼吸的影響，縱隔上下移動，在處理胸腺上極血管時，手術(shù)操作時要注意避免損傷無名靜脈，導(dǎo)致出血不止或大出血。還有注意保護對側(cè)胸膜，如果發(fā)現(xiàn)對側(cè)胸膜破損，與麻醉師做好溝通，通過喉罩給予適當?shù)膲毫ν猓苊庑g(shù)中血氧下降。如果腫瘤處于肺門區(qū)，與膈神經(jīng)關(guān)系密切，要注意避免損傷，可先打開腫瘤包膜，游離開膈神經(jīng)，牽引開，避免損傷，導(dǎo)致膈肌麻痹，一側(cè)肺功能受損。對于位于胸廓入口的上縱隔腫瘤，則應(yīng)打開腫瘤包膜，注意避免過多使用電刀，減少對交感神經(jīng)損傷，導(dǎo)致Horner綜合征。注意避免損傷鎖骨下動靜脈，導(dǎo)致大出血。對于肋間神經(jīng)來源的腫瘤，如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤的根部深入到肋間隙，需請骨外科醫(yī)師會診，協(xié)助從背部作輔助切口，從后入路分離腫瘤的根部，避免損傷肋間血管的根部，導(dǎo)致出血難以控制，損傷脊髓。如果游離腫瘤與周圍組織遇到游離較為困難時，根據(jù)手術(shù)的具體情況下，在合適的肋間作副操作孔。對實體的縱隔腫瘤可經(jīng)包膜外完整切除，先用電鉤打開腫瘤表面的縱隔胸膜，從腫瘤包膜外用鈍性、銳性相結(jié)合的方法剝離腫瘤。對囊性腫瘤，如果瘤體巨大，可先穿刺抽液，然后手術(shù)切除。如果是并有重癥肌無力的胸腺瘤，術(shù)前要做好充分的準備，改善肌無力癥狀，術(shù)中要把胸腺瘤、胸腺和周邊的脂肪組織一起切除。endprint

1.3 觀察指標 比較兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后早期下床活動時間、進食時間，術(shù)后咽喉疼痛、刺激性干咳等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料使用（x±s）表示，比較使用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)順利，均治愈出院，無手術(shù)死亡。術(shù)后病理證實為惡性者建議患者行放射或化療；合并重癥肌無力者，按術(shù)后肌無力癥狀變化調(diào)整口服溴比斯的明用量，定期隨訪。

2.1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標的比較 兩組患者無中轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸手術(shù)，自主呼吸麻醉的試驗組病例術(shù)中無需中轉(zhuǎn)為氣管內(nèi)插管全麻手術(shù)病例。兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者早期恢復(fù)情況與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 試驗組患者的術(shù)后早期下床活動時間、進食時間，術(shù)后咽喉疼痛、刺激性干咳等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2、3。

3 討論

縱隔腫瘤多數(shù)以良性為主，臨床上缺乏陽性癥狀、體征不多，給早期診斷帶來較大困難，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查才可能確診，其首發(fā)癥狀與腫瘤的部位、大小、性質(zhì)、有無侵犯周圍臟器及合并感染等有關(guān)[13]。除惡性淋巴源性縱隔腫瘤適用于放射治療外，只要無其他禁忌證，一經(jīng)確診，均應(yīng)外科治療，大多數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤經(jīng)過手術(shù)切除后預(yù)后良好。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，延長患者術(shù)后的住院時間，術(shù)后的并發(fā)癥也較多[1]。近年來，隨著胸腔鏡技術(shù)（VATS）在臨床上不斷地應(yīng)用與人們對生活品質(zhì)的要求不斷提高，電視胸腔鏡手術(shù)用于胸部疾病治療的臨床效果目前已經(jīng)被逐步認可，尤其是在治療肺大皰、手汗癥、早期食管癌、早期肺癌、縱隔腫瘤等方面，胸腔鏡手術(shù)已成為首選[14]。

隨著高分辨率CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，越來越多的無癥狀縱隔腫瘤被檢出，經(jīng)過胸部CT平掃或增強掃描明確腫瘤大小、部位、性質(zhì)及與周圍大血管關(guān)系，對手術(shù)部位及手術(shù)方案的選擇至關(guān)重要[15]?；颊呤中g(shù)體位根據(jù)腫瘤位置不同而不同，中、后縱隔腫瘤等部位多數(shù)選取側(cè)臥位，前縱隔腫瘤可選用患側(cè)抬高45°體位，也可選用平臥位經(jīng)劍突下切口進行手術(shù)[16]。手術(shù)中更要結(jié)合實際情況，傾斜手術(shù)床，以更好地顯露縱隔結(jié)構(gòu)和擴大操作空間。胸腔鏡的進鏡孔多數(shù)選擇在第6肋間或上下肋間，根據(jù)胸腔鏡探查結(jié)果決操作孔、副操作孔的位置，遵循胸腔鏡孔倒三角原則，防止器械在胸腔內(nèi)相互碰撞、干擾。

雙腔氣管插管麻醉保證了胸科手術(shù)中患者肺通氣的需要，良好的肺隔離效果也為手術(shù)醫(yī)師提供了充足、安靜的術(shù)野，雙腔氣管插管麻醉已經(jīng)成為胸外科手術(shù)中重要部分[17]，但氣管內(nèi)插管麻醉也帶來的一系列并發(fā)癥，如支氣管損傷痙攣、肺部感染、呼吸機通氣壓力肺損傷、容積肺損傷、氣流剪切力肺損傷等，也可誘發(fā)心律失常等[18]。VATS手術(shù)麻醉技術(shù)也經(jīng)歷了早期的雙腔支氣管插管全麻到單腔氣管插管+支氣管阻塞氣囊全麻，再到最近的非氣管內(nèi)插管自主呼吸麻醉+喉罩通氣全麻[19]，進一步滿足了臨床胸外科醫(yī)師及患者的要求，對于經(jīng)過選擇的病例，術(shù)野暴露和麻醉效果均較滿意，胸腔鏡手術(shù)安全、可行，大大減少了對正常呼吸功能的影響、對氣管的侵入性損傷、呼吸機相關(guān)性肺損傷等。

喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是一種保持呼吸道通暢的工具，是臨床麻醉氣道管理上的突破，具有放置簡便、無須喉鏡暴露聲門、不會造成聲帶和氣管內(nèi)機械損傷，對咽喉刺激小等優(yōu)點[20]，尤其是食管引流型喉罩（ProSeal laryngeal mask airway，PLMA）的應(yīng)用，可避免喉罩不能完全隔離呼吸道和食道，引起胃脹并發(fā)反流和誤吸的可能[21]。鄭穎等[22]研究表明與氣管內(nèi)插管組比較，喉罩組術(shù)畢絕大多數(shù)患者較安靜，無劇烈躁動和嗆咳，呼吸和神志恢復(fù)較快，有利于患者早期恢復(fù)。喉罩可以保持患者呼吸道的通暢性，進而在提高麻醉有效性的同時，也保證了麻醉的安全性。這可為非氣管內(nèi)插管的自主呼吸麻醉VATS手術(shù)提供良好安全保證。

傳統(tǒng)氣管內(nèi)插管全麻VATS治療縱隔腫瘤，采用雙腔氣管插管行氣管插管或者單腔氣管內(nèi)插管+支氣管阻塞氣囊全麻，呼吸機輔助單側(cè)通氣，使手術(shù)側(cè)的肺組織塌陷。而非氣管內(nèi)插管自主呼吸麻醉，是由于術(shù)側(cè)醫(yī)源性的開放性氣胸，肺組織塌陷，術(shù)野充分暴露，其效果與氣管插管術(shù)無區(qū)別。但有少數(shù)患者在作胸壁切口進胸時，出現(xiàn)嗆咳及縱隔擺動，可能由于空氣刺激胸膜和對肺牽拉所致，可在胸壁作切口進胸腔時對胸膜腔噴灑利多卡因、0.5%羅哌卡因阻滯迷走神經(jīng)緩解嗆咳及縱隔擺動，并根據(jù)手術(shù)進展情況間中給藥。如果術(shù)中患者嗆咳及縱隔擺動無法緩解，影響手術(shù)操作者，則應(yīng)中轉(zhuǎn)氣管內(nèi)插管常規(guī)VATS手術(shù)[23]。VATS手術(shù)治療縱隔腫瘤效果雖然有可以減少患者的創(chuàng)傷，自主呼吸麻醉VATS方法更能減少氣管插管附帶的氣道損傷與不適，但對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤有明顯外侵，腫瘤巨大，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔廣泛粘連、分離困難，采用常規(guī)氣管內(nèi)插管全麻常規(guī)開胸手術(shù)治療，以策安全。

在本研究中，試驗組與對照組的病例中無需中轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸，術(shù)后圍手術(shù)期無出現(xiàn)死亡病例。試驗組患者的手術(shù)時間、手術(shù)中出血量與術(shù)后住院天數(shù)與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明采用自主呼吸麻醉VATS手術(shù)治療縱隔腫瘤的安全性與氣管內(nèi)插管全麻的VATS手術(shù)一樣是安全的，不會增加手術(shù)風險。試驗組術(shù)后早期下床活動、進食均優(yōu)于對照組（P<0.05），這與自呼吸麻醉VATS組的患者的麻醉中無需應(yīng)用肌松藥有關(guān)，由于沒有肌松藥的殘留影響，有利于術(shù)后的復(fù)蘇[24]。試驗組患者術(shù)后出現(xiàn)咽喉疼痛與刺激性干咳明顯少于對照組（P<0.05），這是因為試驗組患者無需進行氣管內(nèi)插管麻醉，避免了氣管插管對咽喉、聲帶、氣管的機械性損傷，術(shù)后較少發(fā)生咽喉痛、喉頭水腫、聲帶損傷、喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥[25]。氣管內(nèi)雙腔管插管麻醉需要應(yīng)用肌松藥，肌松藥的殘留作用可導(dǎo)致全身肌力恢復(fù)時間延長，呼吸肌肌力不足，通氣能力不足，有效通氣量下降，非氣管內(nèi)插管自主呼吸麻醉由于沒有應(yīng)用肌松藥，患者避免肌松藥殘留作用，術(shù)后呼吸肌功能恢復(fù)更快，從而減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，縮短患者術(shù)后禁食時間，加快患者術(shù)后下床活動，促進患者的術(shù)后康復(fù)。當然，自主呼吸麻醉VATS手術(shù)也有其適應(yīng)證，由于非氣管插管麻醉無法對呼吸道內(nèi)分泌物進行較好的管理[17]，對于年齡較大，呼吸功能差，腫瘤侵犯氣管，氣道分泌物較多者，不應(yīng)一味地追求微創(chuàng)而增加患者的手術(shù)風險，則應(yīng)選擇氣管內(nèi)插管麻醉進行手術(shù)，保證手術(shù)的安全。由于本組的病例僅124例，并不能反映非氣管內(nèi)插管自主呼吸麻醉下電視胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤這種術(shù)式可能遇到的種問題，需要進行更多的、前瞻性研究。endprint

綜上所述，非氣管內(nèi)插管自主呼吸胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)是安全可行的，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，且能減少患者術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥，值得在臨床上推廣，但應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證。

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（收稿日期：2017-05-19） （本文編輯：周亞杰）endprint