陳沂　王麗杰　石偉奇　馬秀華

【摘要】 目的：對(duì)379例妊娠期高血壓疾病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，了解其發(fā)病情況、臨床特點(diǎn)以及對(duì)孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的影響，為臨床防治提供相關(guān)依據(jù)。方法：收集2016年1月1日-12月31日在本院婦產(chǎn)科住院、分娩孕周≥28周的379例妊娠期高血壓疾病患者的相關(guān)臨床資料，包括孕婦年齡、孕產(chǎn)次、住院天數(shù)、分娩方式、母嬰并發(fā)癥、妊娠結(jié)局及部分生化指標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率是5.13%（379/7395），其中子癇前期的發(fā)病率是2.68%（198/7395）。雙胎妊娠和孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多是發(fā)生子癇前期的高危因素。妊娠期高血壓組、輕度子癇前期組和重度子癇前期組，隨著病情的進(jìn)展，各組孕周縮短、剖宮產(chǎn)比例升高，新生兒出生體重降低，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫的發(fā)生率增高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血清乳酸脫氫酶、尿酸水平和妊娠期高血壓疾病病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，而高密度脂蛋白膽固醇水平與之呈負(fù)相關(guān)，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：對(duì)于妊娠期高血壓疾病，要加強(qiáng)對(duì)高危因素的干預(yù)，重視孕婦和胎兒的監(jiān)測(cè)，適時(shí)終止妊娠，以改善妊娠結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期高血壓疾??； 子癇前期； 臨床分析

Clinical Analysis of the 379 Patients with Hypertensive Disorders of Pregnancy/CHEN Yi，WANG Li-jie，SHI Wei-qi，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（22）：051-055

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical incidence，features，complication and pregnancy outcome of patients of hypertensive disorders of pregnancy（HDP）.Method：Clinical data of 379 women with HDP admitted in Beijing Daxing District Peoples Hospital from January 1 to December 31 in 2016，whose gestational weeks ≥28.The general information，complications，outcome，delivery mode，several biochemical markers and perinatal complications of newborns were documented.Result：The incidence rate of HDP was 5.13%（379/7395），the incidence rate of preeclampsia was 2.68%（198/7395）.Twin pregnancy and exceeded gestational weight gain were the risk factors of HDP.With the progress of disorder，the gestational weeks were shortened，the proportion of cesarean section increased and neonatal weight decreased，the incidence rate of fetal growth restriction and fetal distress were increased（P<0.05）.The serum level of lactate dehydrogenase and uric acid was positively correlated with the severity of HDP，respectively；but the level of high density lipoprotein cholesferol was negatively correlated with it（P<0.01）.Conclusion：For pregnant women with HDP，increased intervention to high-risk factors，closely monitoring clinical symptoms and timely termination of pregnancy would reduce the incidence of serious complications and improve the prognosis of perinatal infants.

【Key words】 Hypertensive disorders of pregnancy； Preeclampsia； Clinical analysis

First-authors address：Peoples Hospital of Beijing Daxing District，Beijing 102600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.22.015

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders of pregnancy，HDP）是妊娠期的常見(jiàn)疾病，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒發(fā)病率與死亡率增高的重要原因之一。我國(guó)HDP的發(fā)生率為5%～12%，而全球因HDP造成的孕產(chǎn)婦死亡數(shù)約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的10%～16%[1-2]。本研究對(duì)北京市大興區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科保健的HDP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在了解HDP的發(fā)病情況、臨床特點(diǎn)以及對(duì)孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的影響，為臨床防治HDP提供相關(guān)依據(jù)。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月1日-12月31日在本院婦產(chǎn)科住院、分娩孕周≥28周、符合妊娠期高血壓疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者379例，收集其相關(guān)的臨床資料，包括孕婦年齡、孕產(chǎn)次、住院天數(shù)、分娩方式、母嬰并發(fā)癥、妊娠結(jié)局及部分生化指標(biāo)。

1.2 方法 采用回顧性研究方法對(duì)379例患者的臨床資料進(jìn)行分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 19.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，多組間進(jìn)行兩兩比較，若方差齊性選用單因素方差分析中的LSD法，若方差不齊，選用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)法。計(jì)數(shù)資料的描述采用率（%），各組間比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期高血壓疾病患者的發(fā)病情況 2016年1月1日-12月31日本院分娩總數(shù)為7395例，妊娠期高血壓疾病患者379例，發(fā)病率為5.13%（379/7395），包括妊娠期高血壓34.30%（130/379），發(fā)病率為1.76%（130/7395）；子癇前期52.24%（198/379），發(fā)病率為2.68%（198/7395），其中輕度83例，重度115例；子癇0.53%（2/379）；妊娠合并慢性高血壓6.07%（23/379）；慢性高血壓并發(fā)子癇前期6.86%（26/379）?？紤]到后兩種疾病與前三者在發(fā)病機(jī)制及臨床處理上略有不同[2]，且發(fā)病率較低，因此本研究重點(diǎn)關(guān)注患病率高的妊娠期高血壓組（gestational hypertension，GH）、輕度子癇前期組（mild preeclampsia，mPE）和重度子癇前期組（severe preeclampsia，sPE）共328例，其中10例因轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，臨床結(jié)局資料不完整，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)被排除。

2.2 一般情況比較 在孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次以及孕前BMI方面，三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而在產(chǎn)前、產(chǎn)后住院時(shí)間以及分娩孕周和新生兒出生體重方面，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），mPE組產(chǎn)前住院時(shí)間長(zhǎng)于GH組和sPE組，而隨著病情的加重，終止妊娠的孕周逐漸提前，新生兒的出生體重逐漸減低，且產(chǎn)后住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，見(jiàn)表1。

2.3 影響因素和妊娠結(jié)局的比較 在HDP的影響因素方面，雙胎并發(fā)子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于妊娠期高血壓組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而孕婦是否高齡、是否有孕前肥胖、孕期是否規(guī)律孕檢、是否有高血壓的家族史以及孕期是否合并有妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）/孕前糖尿?。╬re-GDM，PGDM），三組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（P>0.05）。在妊娠結(jié)局比較中，sPE的早產(chǎn)率明顯高于GH和mPE，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而隨著病情的加重，剖宮產(chǎn)率逐漸升高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 部分生化指標(biāo)比較 選擇患者入院時(shí)的部分生化指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在患者血清中的乳酸脫氫酶（LDH）、尿酸（UA）以及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的比較中，三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且LDH（Spearman相關(guān)系數(shù)0.365）和UA（Pearson相關(guān)系數(shù)0.348）與HDP病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，而HDL-C水平（Pearson相關(guān)系數(shù)-0.172）與HDP病情的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。而堿性磷酸酶（ALP）、總膽固醇（CHOL）和甘油三酯（TG）水平方面比較，三組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 母嬰并發(fā)癥

2.5.1 孕婦并發(fā)癥 106例重度子癇前期患者中發(fā)生重度高血壓者46例，24 h尿蛋白定量高于2 g者63例，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者21例（其中伴有重度高血壓者14例），肝酶異常者5例，HELLP 7例，早期心衰和/或肺水腫7例，胎盤(pán)早剝6例。

2.5.2 圍生兒并發(fā)癥 在圍生兒的并發(fā)癥中，sPE組FGR和胎兒窘迫的發(fā)生率要高于其他兩組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而在胎死宮內(nèi)和新生兒窒息方面，三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 妊娠期高血壓疾病的發(fā)病情況 妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders of pregnancy，HDP）是嚴(yán)重威脅母嬰健康的妊娠期常見(jiàn)疾病，全球范圍內(nèi)的發(fā)病率為5.2%～8.2%，其中妊娠期高血壓（gestational hypertension，GH）發(fā)病率為1.8%～4.4%，子癇前期（preeclampsia，PE）發(fā)病率為0.2%～9.2%[4]。在美國(guó)，HDP發(fā)病率是5%～10%，PE發(fā)病率約為3%[5]。我國(guó)廣州市4家醫(yī)院聯(lián)合報(bào)道的1995-2004年HDP發(fā)病率為5.57%[6]，而于曼等[7]報(bào)道的重慶市1家醫(yī)院2004-2010年的HDP發(fā)病率為3.72%（1.86%～4.31%）。本研究中HDP發(fā)病率為5.13%，其中GH發(fā)病率為1.76%，PE發(fā)病率為2.68%，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道相符。

3.2 妊娠期高血壓疾病的臨床特點(diǎn)及影響因素

3.2.1 年齡 研究表明，高齡（≥35歲）是子癇前期的主要高危因素之一，高齡孕婦子癇前期的發(fā)病率為9.4%，而年輕孕婦子癇前期的發(fā)病率僅為6.4%[9]。我國(guó)一項(xiàng)大型的調(diào)查研究結(jié)果也顯示，HDP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在30歲后妊娠婦女呈升高趨勢(shì)，尤其是35歲后的高齡妊娠婦女發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高的更加明顯[10]。本研究顯示GH、mPE和sPE在年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且在年齡≥35歲的分類統(tǒng)計(jì)比較中，三組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究結(jié)果可能提示年齡不是HDP病情嚴(yán)重程度的影響因素，但該結(jié)果并不能說(shuō)明年齡不是HDP的高危因素，原因在于本研究并不是基于所有孕婦，有待于更大范圍的研究證實(shí)。endprint

3.2.2 孕前BMI和孕期增長(zhǎng)體重 多項(xiàng)研究均顯示孕前肥胖和孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多是HDP的危險(xiǎn)因素[11-13]。在本研究中，孕前BMI在GH、mPE和sPE三組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但sPE組的孕期增長(zhǎng)體重明顯高于其他兩組，提示在臨床工作中，不僅要管理好孕婦的孕前體重指數(shù)，更重要的是要在整個(gè)孕期對(duì)孕婦進(jìn)行關(guān)于飲食、運(yùn)動(dòng)以及體重方面的知識(shí)宣教和管理，避免孕期體重過(guò)度增長(zhǎng)，增加HDP的患病風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 家族史、雙胎妊娠和合并PGDM/GDM 北京市一項(xiàng)大型抽樣研究結(jié)果顯示，合并妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）/孕前糖尿病（pre-GDM，PGDM）是HDP獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，GDM使HDP的風(fēng)險(xiǎn)加倍，而合并PGDM使HDP的風(fēng)險(xiǎn)增加到4倍[13]。本研究結(jié)果顯示，雙胎妊娠是PE的高危因素，與GH的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》的意見(jiàn)一致[14]，但有無(wú)母系家族史和是否合并DM/GDM并不是HDP病情嚴(yán)重程度的影響因素，此二者是否是HDP的危險(xiǎn)因素有待于將研究范圍擴(kuò)大至所有孕婦后進(jìn)一步明確。

3.2.4 部分生化指標(biāo) HDP患者臨床上常常會(huì)出現(xiàn)多種生化指標(biāo)的異常。參考其他學(xué)者的研究結(jié)果，本研究選取了6個(gè)生化指標(biāo)：堿性磷酸酶（ALP）、乳酸脫氫酶（LDH）、尿酸（UA）、總膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），結(jié)果顯示LDH和UA和HDP病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，而HDL-C與HDP病情的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，這與多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果一致[15-19]。

UA是人類嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，體內(nèi)產(chǎn)生的UA主要由腎臟排泄。血清UA水平直接反映腎臟受損程度，且在監(jiān)測(cè)HDP患者腎臟功能方面，血清UA比肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）更為敏感與可靠[20]。因此，監(jiān)測(cè)血清UA水平對(duì)于評(píng)估子癇前期的發(fā)生，病情的發(fā)展可能具有十分重要的臨床意義。

LDH是存在于機(jī)體所有組織細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)的一種糖酵解酶，其中以腎臟含量較高。當(dāng)細(xì)胞受到損傷，機(jī)體細(xì)胞缺血缺氧，造成乳酸堆積，LDH升高，損傷越重釋放量越多[17-18]。因此，血清LDH水平可作為HDP疾病嚴(yán)重程度的重要臨床參考指標(biāo)之一。在HDP尤其是sPE患者中，血清LDH水平的嚴(yán)重升高，更容易引起臨床不良結(jié)局的發(fā)生，因而更值得警惕與關(guān)注。

正常妊娠時(shí)，母體分泌的雌激素升高，促進(jìn)HDL-C合成，抑制LDL-C合成，降低血液循環(huán)中膽固醇水平，脂肪組織降解能力增強(qiáng)，突出表現(xiàn)為CHOL和TG生理性增高。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究逐漸揭示，脂質(zhì)代謝異常不僅是子癇前期患者的重要臨床特征，而且與其發(fā)病機(jī)理密切相關(guān)，更有研究提示可能通過(guò)孕早期血清代謝組學(xué)中脂質(zhì)的改變來(lái)預(yù)測(cè)子癇前期的發(fā)生[21]。

3.3 HDP母兒并發(fā)癥 子癇前期是在高血壓基礎(chǔ)上并發(fā)存在任何一種器官或系統(tǒng)受累及表現(xiàn)。本研究顯示sPE主要表現(xiàn)為重度高血壓和/或尿蛋白>2.0 g/24 h，其他重要臟器受累相對(duì)較少，且主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、HELLP、早期心衰和/或肺水腫以及胎盤(pán)早剝。在HDP分類標(biāo)準(zhǔn)中，尿蛋白陽(yáng)性曾是必要診斷條件，隨著研究的不斷深入，目前在其他國(guó)家的HDP指南中，蛋白尿不作為重度子癇前期的判定指標(biāo)，但我國(guó)2015年指南指出，蛋白尿的存在仍然是不可忽視的客觀臨床指標(biāo)，與其他系統(tǒng)受累的臨床指標(biāo)一樣，，都是子癇前期重要診斷指標(biāo)之一，只是不再是子癇前期的限定診斷條件[1，8，14]。因此，在臨床工作中，要更多地結(jié)合中國(guó)國(guó)情，遵循指南，一旦發(fā)現(xiàn)患者血壓升高，積極評(píng)估和監(jiān)測(cè)孕婦的全身重要臟器功能和胎兒情況，重視對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的防治。

HDP的子宮螺旋小動(dòng)脈重塑不足，導(dǎo)致胎盤(pán)灌流下降，加之伴有內(nèi)皮損害及胎盤(pán)血管急性動(dòng)脈粥樣硬化，可使胎盤(pán)功能下降，致使胎兒處于慢性的缺氧狀態(tài)。隨著病情的加重，母體的并發(fā)癥以及胎盤(pán)功能的惡化都會(huì)對(duì)胎兒的安危產(chǎn)生巨大威脅，造成早產(chǎn)、FGR、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息。本研究結(jié)果顯示，隨著病情的加重，早產(chǎn)的發(fā)生率增加，圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為FGR和胎兒窘迫。因此，在監(jiān)測(cè)HDP孕婦狀況的同時(shí)也要積極關(guān)注胎兒生長(zhǎng)情況，即使未足月，但若宮內(nèi)環(huán)境不適宜胎兒繼續(xù)生長(zhǎng)，且胎兒有體外存活能力時(shí)，需權(quán)衡繼續(xù)妊娠和提前終止的利弊，及時(shí)作出決斷。

3.4 HDP管理 HDP作為一種全球性的疾病，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，也缺乏有效的預(yù)測(cè)方法，因此，對(duì)HDP的管理更多地處于“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的二級(jí)預(yù)防階段?！吨改希?015）》中指出，要加強(qiáng)教育，提高公眾對(duì)妊娠期高血壓相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)；強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，注意識(shí)別子癇前期的高危因素；應(yīng)在孕前、孕早期和對(duì)任何時(shí)期首診的孕婦進(jìn)行高危因素的篩查、評(píng)估和預(yù)防。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制定重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦的搶救預(yù)案，完善危重孕產(chǎn)婦的救治體系[14]。本研究中379例HDP患者有10例經(jīng)區(qū)級(jí)產(chǎn)科質(zhì)量辦轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，其余患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，結(jié)局良好。進(jìn)一步分析中顯示，mPE組的產(chǎn)前住院時(shí)間長(zhǎng)于sPE組和GH組，而隨著病情的加重，剖宮產(chǎn)率明顯增加，產(chǎn)后住院時(shí)間延長(zhǎng)。這是因?yàn)樵谂R床工作中，由于妊娠期高血壓患者發(fā)病時(shí)間較晚，而重度子癇前期患者病情較重，在經(jīng)過(guò)短暫評(píng)估后，很快就終止了妊娠，而對(duì)輕度子癇前期患者則有相對(duì)更多的治療和臨床觀察時(shí)間。本院HDP患者在分娩方式上以剖宮產(chǎn)為主，特別是sPE組的剖宮產(chǎn)率高達(dá)87.74%，但43.41% GH患者和40.96% mPE患者成功陰道分娩，且未出現(xiàn)不良新生兒結(jié)局，因此，在臨床工作中，對(duì)于宮頸成熟、產(chǎn)科條件好的患者，在病情允許的情況下，可陰道試產(chǎn)。若宮頸條件不成熟，短時(shí)間內(nèi)不能陰道分娩，母胎狀況無(wú)改善或病情持續(xù)進(jìn)展時(shí)，剖宮產(chǎn)終止妊娠是最佳方案，最終的目的是降低母兒風(fēng)險(xiǎn)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。而產(chǎn)后建議繼續(xù)嚴(yán)密產(chǎn)婦的血壓和相關(guān)癥狀，重度子癇前期患者繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂預(yù)防產(chǎn)后子癇，出院后及時(shí)將患者轉(zhuǎn)交給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生。endprint

綜上所述，HDP目前仍是威脅孕產(chǎn)婦及圍生兒健康的嚴(yán)重疾病，需加強(qiáng)宣傳力度，提高醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)，對(duì)HDP的可控高危因素進(jìn)行積極干預(yù)，如改善生活方式，降低孕前BMI，適度控制孕期增長(zhǎng)體重等，而一旦明確診斷后，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒狀況，聯(lián)合應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估病情，合理干預(yù)，及時(shí)終止妊娠，最終改善妊娠結(jié)局，保障母兒安全。

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（收稿日期：2017-07-05） （本文編輯：周亞杰）endprint