侯凌楓

[摘要] 目的 分析改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定三踝骨折治療效果。 方法 方便選擇該院自2010年6月—2016年6月收治的106例三踝骨折患者，所有患者均給予改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療，觀察治療效果。 結(jié)果 手術(shù)治療后，69例患者恢復(fù)良好，27例患者恢復(fù)一般，優(yōu)良率為90.57%；所有患者的手術(shù)時(shí)間為（62.19±14.29）min，術(shù)中失血量為（72.38±6.92）mL；有9例患者在術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)足背外側(cè)麻木，有4例患者內(nèi)側(cè)切口發(fā)紅。臨床愈合時(shí)間為6～13周，平均時(shí)間為（7.97±3.02）周。在術(shù)后6個(gè)月時(shí)行X線檢查，結(jié)果顯示：所有患者均的骨折線均模糊，不良愈合的現(xiàn)象不存在。 結(jié)論 給予三踝骨折患者行改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療療效較好，值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 后外側(cè)入路；內(nèi)側(cè)復(fù)位固定；三踝骨折；效果分析

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）08（c）-0076-03

Analysis of Curative Effect of Modified Posterior-lateral Approach of Ankle and Interior Reset in Fixation of Three Ankle Fractures

HOU Ling-feng

Department of Orthopedics， Gaoxin District Peoples Hospital， Suzhou， Jiangsu Province， 215129 China

[Abstract] Objective To analyze the curative efect of modified posterior-lateral approach of ankle and interior reset in fixation of three ankle fractures. Methods 106 cases of patients with three ankle fractures admited and treated in our hospital from June 2010 to June 2016 were convenient selected and all patients were treated with modified posterior-lateral approach of ankle and interior reset fixation， and the treatment effect was observed. Results After the operation treatment， the recovery of 69 cases of patients were good， the recovery of 27 cases of patients was in generl， and the excellent and good rate was 90.57%， the operation time of all patients was（62.19±14.29）min， and the intraoperative bleeding amount was（72.38±6.92）mL， and there were 9 cases with lateral dorsal sense of numbness and there were 4 cases of patients with inside incision redness， and the clinical healing time was between 6 to 13 weeks， and the average time was（7.97±3.02）weeks， and the paitents were given X ray examiantion in 6 months after oepration， and the results showed that the fracture line was obscure， and there was no adverse healing. Conclusion The curative effect of modified posterior-lateral approach of ankle and interior reset in fixation of three ankle fractures is good， which is worht application.

[Key words] Posterior-lateral approach； Interior reset fixation； Three ankle fractures； Analysis of effect

墜落傷、車禍及運(yùn)動(dòng)時(shí)突然摔傷等均可導(dǎo)致三踝骨折現(xiàn)象的發(fā)生，骨折發(fā)生后患者會(huì)出現(xiàn)多種臨床癥狀，如踝關(guān)節(jié)腫痛、畸形，活動(dòng)受限明顯等，不行復(fù)位固定患者的癥狀是難以緩解的，要通過(guò)手術(shù)的方法進(jìn)行[1]。在臨床上，傳統(tǒng)治療方法并不對(duì)后踝骨折塊進(jìn)行處理，只對(duì)是腓骨或外踝骨折進(jìn)行復(fù)位，但此療法效果不佳，會(huì)提高創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[2]。為更好的使患者踝關(guān)節(jié)愈合，需對(duì)后踝骨折塊進(jìn)行復(fù)位固定，可選擇改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定術(shù)，該術(shù)式可將后踝骨折處很好的顯露，將創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率減低，預(yù)后相對(duì)較好，現(xiàn)方便選擇該院自2010年6月—2016年6月收治的106例三踝骨折患者作用研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料endprint

方便選擇該院收治的106例三踝骨折患者，其中男55例，女51例，年齡為22～68歲，平均年齡為47.3歲，48例為左側(cè)，58例為右側(cè)，受傷至手術(shù)時(shí)間為1.5～6.5 d，平均為（4.92±1.28）d；92例為閉合骨折，14例為開放性骨折；96例摔傷，10例為車禍；合并癥：糖尿病31例，高血壓25例，糖尿病、高血壓均有者11例；Lauge-Hansen 踝關(guān)節(jié)骨折分型：78例為旋后外旋型，21例為旋前外展型，7例為旋前外旋型。

1.2 方法

所有患者在進(jìn)行手術(shù)前需對(duì)骨折類型、后踝骨折情況進(jìn)行了解，可通過(guò)影像學(xué)檢查，即行踝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片及踝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建?；颊叱霈F(xiàn)骨折后會(huì)存在腫脹的現(xiàn)象，進(jìn)行手術(shù)治療需待腫脹消退后，在入院后醫(yī)務(wù)人員需對(duì)患踝進(jìn)行手法整復(fù)，跟骨骨牽引或石膏固定制動(dòng)，冰敷抬高患肢以利消腫?；颊卟扇⊙猜?lián)合麻醉，漂浮體位。先對(duì)外踝進(jìn)行復(fù)位與固定，其次后踝，最后是內(nèi)踝。將手術(shù)切口選在外踝后緣與跟腱外緣之間中線處，長(zhǎng)度為以8 cm為宜，將腓骨長(zhǎng)短肌腱向后內(nèi)側(cè)牽開，進(jìn)而將外踝骨折暴露，對(duì)外踝進(jìn)行固定采用干骺端鎖定板。固定好外踝后，在腓骨長(zhǎng)短肌腱后緣將腓骨長(zhǎng)短肌腱向前外側(cè)牽開，進(jìn)而將脛骨遠(yuǎn)端及后踝骨折塊顯露。復(fù)位在直視下進(jìn)行，并將骨折塊采用導(dǎo)針臨時(shí)固定，而后將踝骨折塊采用1～3枚空心釘或鎖定鋼板進(jìn)行固定。內(nèi)踝骨折的切口選在內(nèi)側(cè)，將內(nèi)踝骨折塊使用空心拉力螺釘后張力帶進(jìn)行固定。可做“拉鉤試驗(yàn)”以確定術(shù)中是否存在脛、腓聯(lián)合損傷的現(xiàn)象。術(shù)后將1根負(fù)壓吸引管放置在后外側(cè)切口，術(shù)后1～2 d拔除，并行X線檢查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

恢復(fù)良好：術(shù)后患者的活動(dòng)不受限制，踝關(guān)節(jié)恢復(fù)至骨折前水平，走路時(shí)沒(méi)有疼痛的感覺(jué)，X片顯示，骨折復(fù)位不存在異常，踝穴無(wú)異常改變，并發(fā)癥的現(xiàn)象不存在，如關(guān)節(jié)炎；恢復(fù)一般：術(shù)后患者的活動(dòng)稍有限制，踝關(guān)節(jié)功能與骨折前對(duì)比稍有差異，走路基本不受限制，偶有疼痛及腫脹的情況，但較輕微，X線顯示骨折復(fù)位稍有異常，能承受一定的運(yùn)動(dòng)量，但只限于輕微活動(dòng)；恢復(fù)較差：術(shù)后患者的活動(dòng)受限明顯，踝關(guān)節(jié)腫痛現(xiàn)象無(wú)明顯改善，X片顯示骨折復(fù)位明顯異常，有并發(fā)癥的現(xiàn)象[3]。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床療效

69例患者恢復(fù)良好，27例恢復(fù)一般，10例恢復(fù)較差，優(yōu)良率為90.57%（96/106）；所有患者的手術(shù)時(shí)間為44～87 min，平均為（62.19±14.29）min，術(shù)中失血量為51～105 mL，平均為（72.38±6.92）mL。

2.2 隨訪結(jié)果

對(duì)所有患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，有9例患者在術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)足背外側(cè)麻木，有4例患者內(nèi)側(cè)切口發(fā)紅。臨床愈合時(shí)間為6～13周，平均為（7.97±3.02）周。在術(shù)后6個(gè)月時(shí)行X線檢查，結(jié)果顯示：所有患者均的骨折線均模糊，不良愈合的現(xiàn)象不存在。

3 討論

內(nèi)踝、外踝及后踝均出現(xiàn)骨折或骨裂的現(xiàn)象為三踝骨折，是較為嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)損傷。直接暴力（如車禍）、間接暴力（高處跌落足部落地）及積累性勞損均可導(dǎo)致三踝骨折。骨折發(fā)生后，患者自感踝部疼痛，且難以忍受，該部位出現(xiàn)畸形、腫脹，暫且行走嚴(yán)重受限。在臨床治療中，對(duì)于該骨折的治療以手術(shù)治療為主，在過(guò)去認(rèn)為后踝骨折塊不需要進(jìn)行處理，只做固定即可，需要復(fù)位固定的是腓骨或外踝骨折[4]。但現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)[5]，后踝骨折也是需要進(jìn)行復(fù)位固定的，如不進(jìn)行處理可累及其他部位，即距骨出現(xiàn)后移的現(xiàn)象，踝關(guān)節(jié)呈半脫位狀態(tài)，只是出現(xiàn)后移及半脫位的嚴(yán)重程度有差異，且提高了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，與無(wú)后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折相比，伴有后踝骨折者愈后較差。對(duì)于后踝骨折行手術(shù)治療的指征為該骨折面臺(tái)階在1 mm之上[6]。對(duì)于三踝骨折，對(duì)后踝骨折塊不進(jìn)行復(fù)位固定處理是很難有較好的預(yù)后的，要選擇改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定的手術(shù)方式進(jìn)行治療。

踝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系比較特殊，以后踝骨折為甚，很難對(duì)此處的骨折進(jìn)行處理，要想將后踝骨折達(dá)到解剖復(fù)位，采用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)切口是難以做到的；

在臨床治療中，有醫(yī)者將外踝進(jìn)行復(fù)位固定后對(duì)后踝骨折塊采用牽拉下脛腓后韌帶的方法進(jìn)行治療，但術(shù)后患者并沒(méi)有取到較好的療效[7]；在手術(shù)過(guò)程中即使在透視的情況后踝復(fù)位狀況評(píng)估起來(lái)也比較困難，因在術(shù)中該部位被內(nèi)植物阻擋且脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖外形也比較特殊，進(jìn)而出現(xiàn)殘留關(guān)節(jié)面臺(tái)階的可能性較大，此時(shí)采用拉力螺釘將薄層骨片由前向后固定是行不通的。采取后外側(cè)入路可將脛骨遠(yuǎn)端骨折塊顯露，且比較安全、清晰，對(duì)其進(jìn)行復(fù)位固定可在直視下進(jìn)行，進(jìn)而將外踝骨折與后踝骨塊的內(nèi)固定一次性解決；在術(shù)中難免破壞踝關(guān)節(jié)周圍軟組織，使用后外側(cè)入路可將破壞程度減低。后外側(cè)入路可將脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上后踝骨折塊的移位情況顯露，且比較清晰；聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行治療，利于踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。

在該次研究中，對(duì)患者行改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療，在復(fù)位腓骨時(shí)如不順利，可將腓骨長(zhǎng)短肌牽開，病情需要時(shí)對(duì)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查；為避免使脛后血管神經(jīng)束受到損害，在操作時(shí)前入斜角度不可過(guò)于偏小，保持在20～30°；旋后-外旋型IV度骨折，其后踝骨折多不是一部分，而是后內(nèi)、后外兩處骨折，但此兩處的骨折線是連在一起的，對(duì)其進(jìn)行復(fù)位固定時(shí)需顯露內(nèi)外側(cè)跟腱；在操作過(guò)程中，對(duì)三角韌帶、下脛腓前韌帶可不進(jìn)行常規(guī)探查，以免韌帶損傷程度加重；在固定骨折后，為對(duì)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性進(jìn)行檢查，可行“拉鉤試驗(yàn)”檢查。由該次研究可知，給予三踝骨折患者行改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療，術(shù)后多數(shù)患者活動(dòng)不受限制，踝關(guān)節(jié)恢復(fù)至骨折前水平，走路時(shí)沒(méi)有疼痛的感覺(jué)，部分患者只是偶爾出現(xiàn)疼痛，愈后較好，且臨床優(yōu)良有效率為90.57%，所有患者的手術(shù)時(shí)間為（62.19±14.29）min，術(shù)中失血量為（72.38±6.92）mL；謝潤(rùn)琪[8]對(duì)三踝骨折采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療，其臨床優(yōu)良率為89.00%，手術(shù)時(shí)間為（60.1±10.9）min，術(shù)中失血量為（71.3±8.9）mL；該次研究結(jié)果與之相符。

綜上所述，給予三踝骨折患者行改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療療效較好，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-05-22）endprint