劉建龍 陳笑苗 徐輝連 慶泉

探討不同麻醉阻滯方式對股骨頸骨折患者椎管內麻醉前體位擺放時疼痛的影響

劉建龍 陳笑苗 徐輝連 慶泉

目的探討超聲引導下髂筋膜間隙阻滯和股神經三合一阻滯（股神經、股外側皮神經和閉孔神經三種阻滯一次完成）對股骨頸骨折患者椎管內麻醉前體位擺放疼痛的影響。方法擇期行股骨頸骨折手術患者60例，采用隨機數字表法分為股神經三合一阻滯組（Ⅰ組）和髂筋膜間隙阻滯組（Ⅱ組），每組30例。椎管內麻醉體位擺放前30min，兩組在超聲引導下分別給予1%利多卡因30ml行相應神經阻滯，觀察阻滯后10、20min體位擺放時的運動視覺模擬評分法（VAS）評分、神經阻滯后的感覺阻滯有效率，不良事件發(fā)生率。結果兩組患者阻滯后運動VAS評分均比阻滯前顯著降低（P＜0.05）；Ⅱ組在阻滯后20min VAS評分比Ⅰ組更低（P＜0.05），并且Ⅱ組神經阻滯相應范圍的有效率顯著增加（P＜0.05）。兩組患者均無局麻藥中毒、神經異感及穿破血管等不良事件發(fā)生。結論在超聲定位下髂筋膜間隙阻滯與股神經三合一阻滯都能減輕老年股骨頸骨折患者椎管內麻醉前體位擺放時的劇烈疼痛，髂筋膜阻滯比股神經三合一阻滯起效更快，阻滯范圍更廣。

髂筋膜間隙股神經三合一超聲引導股骨頸骨折

股骨頸骨折多發(fā)生在系統性疾病相對較多的老年患者。與全身麻醉相比，椎管內麻醉能夠有效降低術后心血管事件和呼吸系統疾病的發(fā)生率[1]，并且最大限度減少可能造成的老年患者認知功能減退[2]。椎管內麻醉進行體位擺放時，劇烈的疼痛往往使患者處于抗拒體位，造成椎管內麻醉穿刺的困難，同時也增加了圍術期麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。髂筋膜間隙阻滯和股神經三合一阻滯可以提供較好的圍術期鎮(zhèn)痛[3]。筆者觀察并比較了這兩種方法在股骨頸骨折患者椎管內麻醉前體位擺放時的鎮(zhèn)痛效果，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選擇2014年12月至2016年12月溫州市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科股骨頸骨折（頭頸型）患者60例，男15例，女45例，年齡65～88歲；ASAⅡ～Ⅲ級。所有患者均無藥物過敏史，無外周神經損傷，無出凝血功能障礙，無局部皮膚感染及脊柱畸形。均在腰硬聯合麻醉下進行閉合復位髓內釘內固定術。采用隨機數字表法將患者分為股神經三合一阻滯組（Ⅰ組）和髂筋膜間隙組（Ⅱ組），每組30例。兩組患者年齡、體重、性別及ASA分級均無統計學差異(均P＞0.05)，詳見表1。本研究經溫州市中心醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或其委托人均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法術前訪視時詢問所有患者骨折疼痛嚴重程度，采用運動視覺模擬評分（VAS）評估?；颊咝g前均未使用任何藥物。入手術室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率（HR）、心電圖、動脈血氧飽和度，開放靜脈。椎管內麻醉體位擺放前30min行神經阻滯。Ⅰ組患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，將超聲探頭（MicroMAXX 6-13MHz，美國Sonosite公司）置于患側腹股溝褶皺處，超聲下可清晰顯示由內而外的股靜脈、股動脈和股神經的橫截面圖像。采用平面內進針技術，由大腿外側與皮膚呈45°進針，準確定位股神經位置且回抽無血后緩慢注入1%鹽酸利多卡因注射液30ml，注射完畢在注射部位尾側按壓5min，使局麻藥物向頭側有效擴散。Ⅱ組患者取仰臥位，超聲探頭置于髂前上棘和恥骨聯合之間，髂筋膜位于闊筋膜下方，覆蓋在股神經表面，向外延續(xù)，與髂肌表面之間形成髂筋膜間隙，呈高回聲帶，運用平面內進針技術，向不同方向突破髂筋膜后注射1%鹽酸利多卡因注射液30ml，超聲下可見局麻藥物在髂筋膜后方擴散。所有椎管內操作均有同一位不知道分組情況、經驗豐富高年資麻醉醫(yī)師完成。選擇L2～3或L3～4行腰硬聯合穿刺術。穿刺過程3次以上則放棄椎管內麻醉，更改為全身麻醉。術中血壓降低超過術前30%，則給予麻黃堿6mg對癥處理。

1.3 觀察指標分別于阻滯后10、20min對患肢大腿前下側（股神經體表支配區(qū)）、內側（閉孔神經體表支配區(qū)）、外側(股外側皮神經體表支配區(qū)）進行溫度覺和觸覺(采用酒精棉簽)測試，并與健側相應區(qū)域進行對比，當相應區(qū)域的溫度覺和觸覺均減退為阻滯有效，3個區(qū)域均未出現溫度覺或者觸覺減退則認為阻滯失敗，計算相應區(qū)域阻滯有效率；記錄患者在神經阻滯前、神經阻滯后10、20min的平均動脈壓（MAP）、HR。神經阻滯起效后，由骨科醫(yī)師協助完成體位擺放。在擺放體位時，記錄體位擺放時間。分別于術前訪視、阻滯后10、20min、擺放體位時進行VAS評分。記錄患者手術時間，神經阻滯過程中局麻藥中毒、神經異感及穿破血管等相應并發(fā)癥情況。

1.4 統計學處理應用SPSS18.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用成對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者擺放麻醉體位時間、手術時間的比較與Ⅱ組相比，Ⅰ組的麻醉體位擺放時間明顯延長（P＜0.05），兩組患者手術時間的比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者擺放麻醉體位時間、手術時間的比較（min）

2.2 兩組患者神經阻滯前后MAP及HR比較兩組患者神經阻滯后的MAP、HR均比阻滯前明顯下降（均P＜0.05），詳見表3。

2.3 兩組患者不同時點VAS評分的比較兩組患者術前訪視時VAS評分較高，神經阻滯后疼痛評分明顯下降（P＜0.05）。兩組間患者在神經阻滯后20min及體位擺放時的VAS評分差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表4。

表3 兩組患者神經阻滯前后MAP及HR比較

表4 兩組患者不同時點VAS評分的比較（分）

2.4 兩組患者神經阻滯后10、20min有效率的比較在神經阻滯后10min和20min，與Ⅰ組相比，Ⅱ組股內側（閉孔神經）的感覺阻滯有效率較高（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組患者神經阻滯后10、20min有效率的比較[例（%）]

2.5 兩組患者不良事件發(fā)生情況神經阻滯過程中無局麻藥中毒，神經異感及穿破血管等不良事件發(fā)生。

3 討論

股骨頸骨折屬于囊內骨折，其神經支配主要是股神經及閉孔神經的關節(jié)分支。骨折時，骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷所致水腫，會造成劇烈疼痛，進而使患者的血壓升高、心率加快。術前訪視評估中，股骨頸骨折患者主訴在患肢發(fā)生移動時，疼痛會更加劇烈；麻醉醫(yī)師在擺放椎管內麻醉體位時，疼痛加劇使患者處于強迫體位，增加麻醉醫(yī)師在穿刺時困難，浪費時間，影響手術進程。國外文獻報道髂筋膜間隙阻滯和股神經三合一阻滯均可以有效減輕股骨頸骨折造成的疼痛[3-4]。本研究中，兩組患者在神經阻滯后血壓、心率與神經阻滯前比較均有下降趨勢；在神經阻滯后20min，兩組間的血壓、心率更加趨于穩(wěn)定，考慮與神經阻滯減輕患者的疼痛，使疼痛導致的交感活動減少有關。

國內外文獻對髂筋膜間隙阻滯和股神經三合一阻滯進行了大量的研究對比，其研究結果卻不甚一致[5-6]。股神經三合一阻滯由Winnie等[7]在1973年提出，其理論依據是局麻藥物可以通過股神經筋膜鞘的擴散沿腰大肌到達腰叢的位置，從而從根部阻滯三根神經。而Dalens等[8]認為在股神經“三合一”阻滯中并未在影像學中觀察到局麻藥藥物向頭側擴散，并提出了“髂筋膜”的概念，股神經、股外側皮神經和閉孔神經一起走行于髂筋膜后。隨后有學者從解剖學的角度，采用乳膠注射技術研究固定后尸體和新鮮尸體的椎前筋膜間隙，研究結果表明股神經周圍完整的筋膜鞘并不存在[9]；由此推斷局麻藥物并不能沿所謂的“筋膜鞘”上行至腰大肌根部，“三合一”阻滯的理論依據不充分，股神經“三合一”阻滯之所以起效，也是因為局麻藥物透過髂筋膜對腰叢的三支神經起作用。藥物能否在髂筋膜間隙充分的擴散是神經阻滯的關鍵，本研究中兩組患者均采用1%利多卡因注射液，其起效快，穿透力強，且髂筋膜間隙阻滯采用了多點扇形阻滯方法，即在髂筋膜的不同部位注入局麻藥物，在超聲下使局麻藥物在髂筋膜后擴散更為均勻，在神經阻滯后10、20min的感覺阻滯有效率及阻滯效果上均優(yōu)于股神經“三合一”阻滯。兩組患者在神經阻滯過程中均未出現局麻藥中毒，神經異感及穿破血管等不良事件發(fā)生，提示超聲引導下髂筋膜間隙阻滯和股神經“三合一”阻滯可以安全的用于患者擺放麻醉體位前鎮(zhèn)痛。在超聲直視下穿刺針遠離股神經和股動脈，操作安全，避免常規(guī)方法電刺激神經時引起肌肉收縮造成患者劇烈疼痛,費時更少，成功率更高[10]。

綜上所述，在超聲定位下髂筋膜間隙阻滯與股神經“三合一”阻滯都能減輕老年患者椎管內麻醉體位擺放時的劇烈疼痛，髂筋膜間隙阻滯起效更快，阻滯范圍更廣，可以明顯縮短擺放麻醉體位的時間。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2017-163

325000溫州市中心醫(yī)院麻醉科（劉建龍）；溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉科（陳笑苗、連慶泉）；臨淄區(qū)人民醫(yī)院麻醉科（徐輝）

連慶泉，E-mail：lianqingquanmz@163.com

2017-01-22）

（本文編輯：嚴瑋雯）