周宇瀚 吳勝軍 馬量 倪一鳴

●病例報告

達(dá)芬奇系統(tǒng)行微創(chuàng)不停跳冠狀動脈搭橋聯(lián)合左上肺癌根治術(shù)1例

周宇瀚 吳勝軍 馬量 倪一鳴

患者男，54歲。因“反復(fù)胸痛5月余”于2015年11月24日入院。患者2015年11月11日外院冠狀動脈CT血管造影（CTA）提示：左前降支近中段管腔重度狹窄，第一對角支和第二對角支近段重度狹窄，右冠狀動脈多中段管腔中度狹窄，旋支中段管腔及后降支管腔輕度狹窄（圖1a）。冠狀動脈造影提示：左主干未見明顯狹窄，第一及第二對角支處90%狹窄，中段40%狹窄，遠(yuǎn)段30%狹窄；左旋支中段30%狹窄；右冠近段30%狹窄，中遠(yuǎn)段40%狹窄，遠(yuǎn)段30%狹窄，左心室后支開口20%狹窄。肺部增強(qiáng)CT提示：左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，提示肺癌可能，左肺上葉舌段及右肺中葉少量纖維化灶（圖1b）?？紤]患者為冠心病、左上肺占位，診斷明確，符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌，決定行達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)輔助下小切口不停跳冠狀動脈搭橋聯(lián)合左上肺癌根治術(shù)。

患者2015年11月26日行達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)輔助下小切口不停跳冠狀動脈搭橋聯(lián)合左上肺癌根治術(shù)。根據(jù)病變部位和達(dá)芬奇系統(tǒng)工作原理，患者取左側(cè)抬高30°偏右側(cè)臥位，于左胸第3肋腋前線、第5肋腋前線、第7肋腋前線位置作小切口，分別置入觀察探頭和機(jī)械手臂，改右側(cè)單肺通氣。探查內(nèi)乳動脈所在區(qū)和左心室前降支，以達(dá)芬奇機(jī)械手臂游離內(nèi)乳動脈，肝素化后離斷，行內(nèi)乳動脈與左前降支行端側(cè)吻合。隨后以EC60A切除左上肺尖段，術(shù)中冰凍報告提示左上肺腺癌，肺切緣陰性。腋中線第7肋間留置胸腔閉式引流管1根。

患者術(shù)后1d拔除氣管插管，且無感染、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭、出血、肺不張、肺炎、呼吸衰竭、急性冠脈綜合征、心律失常、心包填塞、心力衰竭等并發(fā)癥。術(shù)后病理：左上肺1.2cm×1.7cm腫瘤，周圍型高分化腺癌，未累及肺膜（左上肺）。術(shù)后7d順利出院，對比我院2014年單純心臟外科手術(shù)患者，本例患者氣管插管時間、住院時間未見明顯延長。目前患者已術(shù)后密切隨訪8個月，無明顯胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，復(fù)查和CTA（圖2a）和肺部增強(qiáng)CT（圖2b）提示搭橋術(shù)后改變，橋血管通暢；左上肺癌術(shù)后改變。

圖1 術(shù)前冠狀動脈造影和肺部CT檢查所見（a：冠狀動脈造影；b：CT增強(qiáng)示左上肺磨玻璃結(jié)節(jié)）

圖2 患者術(shù)后CTA和肺部CT檢查所見（a：CTA示搭橋術(shù)后改變，橋血管通暢，箭頭指示橋血管；b：CT增強(qiáng)示左上肺癌術(shù)后改變）

討論近年來，外科學(xué)界針對手術(shù)的微創(chuàng)化、精細(xì)化、立體化理念，對復(fù)雜且高風(fēng)險的心臟外科手術(shù)領(lǐng)域提出了新的挑戰(zhàn)[1-2]。單純傳統(tǒng)手術(shù)或腔鏡手術(shù)方式由于入路局限性，多不能用于冠心病合并肺癌同期手術(shù)[3]。隨著機(jī)器人外科手術(shù)體統(tǒng)的發(fā)展，為冠心病合并肺癌患者提供的新的手術(shù)治療途徑。其中，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)綜合了自動化機(jī)械技術(shù)、生物力學(xué)技術(shù)、計算機(jī)遠(yuǎn)程技術(shù)和臨床醫(yī)學(xué)等多學(xué)科前沿技術(shù)為一體，整合觸覺反饋、三維成像和寬帶遠(yuǎn)距離控制等，是繼伊索機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)和宙斯機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)后，目前在全球范圍內(nèi)應(yīng)用廣泛的外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)[1]。

達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)是目前世界范圍廣泛應(yīng)用的智能內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，適用于普腹外科、心胸外科、泌尿外科、小兒外科等遙控或遠(yuǎn)距離微創(chuàng)手術(shù)[1]。達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)提供的6～10倍的三維高清手術(shù)視野，可以為清晰顯示解剖組織結(jié)構(gòu)和深度空間覺，使手術(shù)醫(yī)生能夠精確處理解剖組織，切盡可能不傷及手術(shù)周圍組織[1]。同時其仿真機(jī)械手可以滿足外科手術(shù)抓持、鉗夾、縫合等各項(xiàng)外科手術(shù)動作要求。達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)在計算機(jī)輔助技術(shù)控制下，實(shí)現(xiàn)眼-手協(xié)調(diào)、手-機(jī)械手實(shí)時同步，為推進(jìn)微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展提供了有力技術(shù)支持[1]。針對冠心病合并肺部腫瘤患者，達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)方式通過同一手術(shù)入路，在糾正心臟病變的同時及時切除肺部腫瘤，避免患者承受兩次手術(shù)的痛苦。

冠狀動脈旁路移植和肺切除術(shù)是心胸外科創(chuàng)傷比較大的兩類手術(shù)，同期手術(shù)適應(yīng)證的確定要嚴(yán)格。既往研究報道肺癌、心臟同期手術(shù)患者中，手術(shù)病死率6.3%，近9%患者需要再次開胸止血。其中病理結(jié)果雖然Ⅰ期肺癌占所有患者67%，但術(shù)后5年生存率僅42%[3]。臨床工作中，常因肺部腫瘤合并冠心病的患者顧慮同期手術(shù)風(fēng)險過大，自行放棄了手術(shù)治療，或先采取手術(shù)治療冠心病，肺癌的逾期治療導(dǎo)致肺部腫瘤進(jìn)展甚至擴(kuò)散。

本文報道的達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)小切口不停跳冠狀動脈搭橋聯(lián)合左上肺癌根治術(shù)，經(jīng)同一入路行兩項(xiàng)手術(shù)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)外科手術(shù)微創(chuàng)化。同時，心肺同期手術(shù)過程中，治療和監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)是保證循環(huán)平穩(wěn)、減少心肌氧耗以及充分氧合[4]。達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)操作允許冠心病合并肺癌患者，在冠狀動脈搭橋術(shù)中不停跳，避免了體外循環(huán)后心肌水腫和心肺再灌注損傷，減少了體外循環(huán)造成的惡性腫瘤細(xì)胞的全身播散[5]。此外該微創(chuàng)手術(shù)方式有利于肺部組織切除術(shù)后，心肺功能早期恢復(fù)，拔除氣管插管，避免手術(shù)后長時間使用呼吸機(jī)帶來的并發(fā)癥[6]。

達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)在我國實(shí)行冠心病合并肺癌同期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)尚少，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)逐步積累，大范圍推廣達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于心胸外科手術(shù)，將加深一線醫(yī)療工作者外科手術(shù)微創(chuàng)化理念，并有利于患者減少手術(shù)創(chuàng)傷、加速術(shù)后恢復(fù)[7-8]。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2016-1938

310003杭州，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科

倪一鳴，E-mail：1183020@zju.edu.cn

2016-11-20）

（本文編輯：楊麗）