李森娟 沈桂鑫 凌怡庭 邱敏 曹晨曦 陸忠烈

●檢測診斷

LAVA序列增強(qiáng)MRI及MRI造影成像對復(fù)雜性肛瘺的診斷價值

李森娟 沈桂鑫 凌怡庭 邱敏 曹晨曦 陸忠烈

目的探討肝臟快速容積采集（LAVA）序列增強(qiáng)MRI掃描及MRI造影成像在復(fù)雜性肛瘺診斷中的應(yīng)用。方法將60例復(fù)雜性肛瘺患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，行MRI平掃+LAVA序列增強(qiáng)掃描（MRI-LAVA增強(qiáng)組）30例和行MRI平掃+造影掃描（MRI造影組）30例。以手術(shù)結(jié)果為對照標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計分析不同掃描序列對肛瘺內(nèi)口及支管檢出的準(zhǔn)確率。結(jié)果MRI-LAVA增強(qiáng)組發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口54個、支管62個、外口45個，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口59個、支管69個、外口45個，與手術(shù)結(jié)果相比較，準(zhǔn)確率分別為91.5%、89.9%、100%。MRI造影組發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口48個、支管55個、外口42個，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口57個、支管69個、外口42個，與手術(shù)結(jié)果相比較，準(zhǔn)確率分別為84.2%、79.7%、100%。以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，MRI-LAVA增強(qiáng)組與MRI造影組肛瘺內(nèi)口定位準(zhǔn)確率分別為91.5%和84.2%，支管顯示率89.9%和79.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。創(chuàng)口平均愈合時間MRI-LAVA增強(qiáng)組為（122.3±6.3）d，MRI造影組為（115.8±6.6）d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但在再手術(shù)率、1年后的復(fù)發(fā)率MRI-LAVA增強(qiáng)組（6.7%、3.3%）均較MRI造影組（26.7%、16.7%）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論LAVA序列增強(qiáng)MRI掃描對顯示復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口、支管及累及范圍優(yōu)于MRI造影，具有較高的診斷價值。

復(fù)雜性肛瘺LAVA序列增強(qiáng)造影

肛瘺又稱肛管直腸瘺，指肛門周圍的肉芽腫性管道，其由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成，是一種常見的直腸肛管疾病，常反復(fù)發(fā)作并經(jīng)久不愈，尤其是復(fù)雜性肛瘺，患者痛苦極大，目前治療方法主要是手術(shù)。但復(fù)雜性肛瘺手術(shù)難度大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～40%，手術(shù)中內(nèi)口處理不當(dāng)及存在未處理的支管和膿腔是肛瘺復(fù)發(fā)的主要原因[1]。因此手術(shù)成功的關(guān)鍵是明確瘺管的走行，找準(zhǔn)內(nèi)口及潛在的支管與膿腔，術(shù)中徹底清除。近年來，國外已將MRI廣泛應(yīng)用于肛瘺的術(shù)前診斷[2-3]，國內(nèi)也在逐漸開展[4-5]。但肝臟快速容積采集（1iver acceleration volume acquisition，LAVA）序列增強(qiáng)MRI檢查及MRI造影掃描仍不多，且兩種方法間缺少對比。我科從2014年開始使用LAVA序列增強(qiáng)MRI及MRI造影常規(guī)對復(fù)雜性肛瘺患者進(jìn)行術(shù)前掃描，大大提高了手術(shù)成功率，減少了復(fù)雜性肛瘺的復(fù)發(fā)及再手術(shù)率。

1 對象和方法

1.1 對象2015年7月至2016年7月在我院行MRI檢查并經(jīng)手術(shù)和病理檢查證實的肛瘺患者60例，男33例，女27例，年齡16～64（40.8±15.6）歲。病程3個月～3.5年。患者入院后由高年資肛腸科?？漆t(yī)師進(jìn)行詳細(xì)檢查，出現(xiàn)以下特征初步診斷為高位復(fù)雜性肛瘺：（1）肛門指診發(fā)現(xiàn)肛管直腸環(huán)僵硬；（2）指診或探針探查提示瘺道侵犯或突破肛管直腸環(huán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有手術(shù)治療史；（2）合并肛管其他病變；（3）炎癥性腸病及結(jié)核引起的肛瘺。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為MRI-LAVA增強(qiáng)組和MRI造影組，每組各30例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法MRI-LAVA增強(qiáng)組常規(guī)掃描后靜脈推注釓噴酸葡胺針20ml，行LAVA掃描。MRI造影組常規(guī)掃描后瘺管內(nèi)注射適量0.9%氯化鈉注射液（劑量一般為10～20ml，根據(jù)瘺管長度及通暢程度決定）后再次造影掃描。檢查前2h常規(guī)清潔灌腸，必要時可在肛管直腸腔內(nèi)放置水囊，應(yīng)用Siemens1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀掃描，相控陣列線圈，設(shè)置相同參數(shù)，層厚4mm，無間隔，分別作橫截位和矢狀位掃描（部分患者加冠狀位掃描），其中T1WI應(yīng)用自回旋波序列，T2WI應(yīng)用短時翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR），T2加權(quán)像并進(jìn)行壓脂。序列及參數(shù)如下：自旋回波序列（SE）軸位T1WI：重復(fù)時間（TR）500ms，回波時間（TE）10ms；快速自旋回波序列（FSE）軸位T2WI：TR 4 000ms，TE 97ms；FSE矢狀位T2WI：TR 4 000ms，TE 97ms；矢狀位T2WI（脂肪抑制）：TR 4 270ms，TE 97ms；橫截位T2WI（脂肪抑制）：TR 4 270md，TE 97ms；上述序列掃描視野：230mm2，層厚4mm，無間隔，矩陣256×192。影像學(xué)檢查結(jié)果由影像專業(yè)高級職稱醫(yī)師分析，包括肛瘺內(nèi)口、主管及存在的支管和膿腔。所有患者均由高級職稱醫(yī)師于麻醉狀態(tài)下行局部詳細(xì)檢查，并依據(jù)手術(shù)中探查結(jié)果對術(shù)前診斷進(jìn)行更正，作出主管內(nèi)口、支管及膿腔位置的最終定位。手術(shù)探查：患者取臀高俯臥位，用2塊寬膠布將臀部牽開固定，暴露肛門、直腸，參照MRI檢查結(jié)果進(jìn)行手術(shù)，用電刀將外口打開后用金屬探針通條查找內(nèi)口位置，部分探針探查不暢者直接用ALLICE鉗提起瘺管后循瘺管走行剝離，并進(jìn)行詳細(xì)的支管和死腔探查，徹底清除炎性組織，如明確累及肛門直腸環(huán)予掛線引流，記錄內(nèi)外口、支管、隱匿膿腔數(shù)目，以此作為最終診斷結(jié)果，并與MRI診斷結(jié)果對照。

表1 兩組患者術(shù)后情況比較

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理以手術(shù)結(jié)果為最終標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)），計算術(shù)前MRI掃描、造影對肛瘺的原發(fā)管道、支管、隱匿性膿腫、內(nèi)口及其與肛門括約肌關(guān)系作出的診斷與最終手術(shù)結(jié)果的符合率（即準(zhǔn)確率）。應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

MRI-LAVA增強(qiáng)組發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口54個、支管62個、外口45個，手術(shù)發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口59個、支管69個、外口45個，與手術(shù)結(jié)果相比較，準(zhǔn)確率分別為91.5%、89.9%、100%。MRI造影組發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口48個、支管55個、外口42個，手術(shù)發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口57個、支管69個、外口42個，與手術(shù)結(jié)果相比較，準(zhǔn)確率分別為84.2%、79.7%、100%。以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，MRI-LAVA增強(qiáng)組與MRI造影組肛瘺內(nèi)口定位準(zhǔn)確率分別為91.5%和84.2%，支管顯示率89.9%和79.7%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；外口顯示率100%和100%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而術(shù)后的愈合時間兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但再手術(shù)率、1年后的復(fù)發(fā)率MRI-LAVA增強(qiáng)組均較MRI造影組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表1。

3 討論

肛瘺是起源于肛腺并累及肛管直腸周圍的一組軟組織慢性炎性病變，由內(nèi)口與繼發(fā)性外口組成，伴或不伴肛周膿腫，其病程反復(fù)，常遷延不愈，手術(shù)是其治療的主要方法。手術(shù)治療既要減少肛門括約肌的損傷以保護(hù)肛門的精細(xì)功能，又要徹底清除感染源進(jìn)而達(dá)到根治肛瘺的目的。高位復(fù)雜性肛瘺因瘺管多而走向不定，內(nèi)口數(shù)量及部位難確定，故難根治，常反復(fù)發(fā)作，或多次手術(shù)，容易導(dǎo)致肛門直腸功能損傷等后遺癥，所以不少學(xué)者把高位復(fù)雜性肛瘺稱為當(dāng)今世界公認(rèn)的外科領(lǐng)域難治性疾病之一。因而術(shù)前對肛瘺內(nèi)口，瘺管的數(shù)目、行徑及病變與括約肌之間的關(guān)系正確評估對治愈肛瘺和維持肛門括約肌功能具有重要的臨床意義。MRI檢查具有較高的軟組織分辨率及多序列多平面成像的優(yōu)點，已被應(yīng)用于肛瘺的臨床診療，尤其針對復(fù)雜性肛瘺，成為其主要的檢查方法之一[6-7]，主要有以下幾個原因：（1）高位復(fù)雜性肛瘺中常伴有多條支管或雙內(nèi)口或隱匿性膿腫；（2）MRI借助其高分辨率、多方位、多序列成像，能對病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)充分顯示；（3）臨床一般檢查中，直腸指診僅憑經(jīng)驗和感覺，有主觀成分，缺乏客觀依據(jù)，導(dǎo)致判斷有一定的誤差；（4）探針探查由于支管、盲端或主管有扭曲閉塞等情況，使探針探查受阻，而導(dǎo)致對瘺管位置高低、走行方向等的誤判，且患者痛苦較大并容易造成假道。術(shù)前進(jìn)行MRI檢查對于高位復(fù)雜性肛瘺的術(shù)前診斷具有非常重要的價值，為手術(shù)提供了解剖依據(jù)，并可對肛周其它疾病進(jìn)行鑒別診斷，從而明顯提高了療效。

目前國內(nèi)MRI檢查以平掃為主，增強(qiáng)掃描及造影相對較少，且以T1WI增強(qiáng)為主，部分研究者認(rèn)為增強(qiáng)檢查意義不大，但國外有報道認(rèn)為增強(qiáng)掃描能明顯改善瘺管及膿腔的顯示，對診斷復(fù)雜性肛瘺有重要的臨床意義[9]。本研究分別對復(fù)雜性肛瘺的患者術(shù)前行MRI-LAVA增強(qiáng)掃描和MRI造影掃描，并最終對比手術(shù)中的符合情況，發(fā)現(xiàn)MRI-LAVA增強(qiáng)組發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口、支管和外口的準(zhǔn)確率達(dá)到了91.5%、89.9%、100%，而MRI造影組為84.2%、79.7%、100%。故本研究認(rèn)為LAVA序列增強(qiáng)MRI檢查對復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口、支管的顯示有較高的準(zhǔn)確率，同時要優(yōu)于MRI造影，該結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析有統(tǒng)計學(xué)差異。LAVA序列增強(qiáng)MRI掃描肛瘺表現(xiàn)為膿腔區(qū)呈低信號，瘺管邊緣強(qiáng)化呈明顯高信號。瘺管周邊炎性組織的強(qiáng)化與正常組織亦形成鮮明對比，可以較好地顯示炎癥的范圍，指導(dǎo)手術(shù)中需要切除的組織范圍[8]。復(fù)雜性肛瘺常常合并許多細(xì)小支管，或一些處于靜止期的瘺管，此時注射造影劑常無法進(jìn)入這些支管，導(dǎo)致顯示不清。但LAVA序列增強(qiáng)上可以顯示出細(xì)小的線狀高信號與主管相連，處于非活動期含膿液較少的瘺管分支也能較好的顯示。肛瘺內(nèi)口在LAVA序列增強(qiáng)掃描圖像上有兩種表現(xiàn)：（1）MRI檢查過程中肛瘺內(nèi)口多數(shù)處于閉合狀態(tài)，且內(nèi)部幾乎無膿液，LAVA序列增強(qiáng)圖像上表現(xiàn)為與瘺管及腸腔相連的小條片狀高信號；（2）肛瘺內(nèi)口未閉合且內(nèi)部含有膿液。在LAVA序列增強(qiáng)圖像上顯示為內(nèi)部點、條狀低信號、邊緣高信號的小管狀結(jié)構(gòu)。一端是腸腔，一端是瘺管，直腸壁內(nèi)括約肌連續(xù)性中斷，中斷處呈點狀低信號[10]。本研究中LAVA序列增強(qiáng)對肛瘺內(nèi)口的顯示準(zhǔn)確率高達(dá)91.5%。

綜上所述，LAVA序列增強(qiáng)MRI掃描在復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口顯示、支管及隱匿膿腔的顯示優(yōu)于同等準(zhǔn)備條件下MRI瘺管內(nèi)造影，為外科手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備提供更加準(zhǔn)確的信息。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2017-219

嘉興市科技計劃項目（2015AY23026）

314000嘉興市第二醫(yī)院肛腸外科（李森娟、沈桂鑫、凌怡庭、邱敏、曹晨曦），放射科（陸忠烈）

李森娟，E-mail：498738240@qq.com

2017-02-07）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）