王希明，王帥

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 三部呼吸內(nèi)科，遼寧 大連 116600）

病例報(bào)告

肺梗死致空洞、咯血1例

王希明，王帥

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 三部呼吸內(nèi)科，遼寧 大連 116600）

肺梗死；空洞；咯血

1 資料與方法

患者男性，20歲，每天因?qū)W習(xí)久坐＞10 h，發(fā)熱、胸痛及氣短3 d入住醫(yī)院。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞10.35×109/L，中性粒細(xì)胞比例75.14%，血小板計(jì)數(shù)361×109/L，于2013年2月15日在醫(yī)院行肺CT平掃，右肺下葉外基底段片狀陰影，部分層面病變呈楔形，尖端指向肺門，縱隔窗顯示實(shí)變中帶有支氣管氣像（見圖1）。故初步診斷為肺炎，經(jīng)抗感染治療體溫和血象很快恢復(fù)正常，但胸痛、氣短無緩解，且反復(fù)出現(xiàn)咯血，顏色鮮紅，每次3～5 ml，嚴(yán)重時(shí)24 h血量可達(dá)50 ml。2013年2月27日復(fù)查肺CT示外基底段病灶多發(fā)小空洞（見圖2）。因繼續(xù)抗感染治療無效轉(zhuǎn)至本院，檢測C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）12 mg/L，降鈣素原 0.06 ng/ml，血 D-dimer為3 290 ug/L，行雙下肢血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腘靜脈栓塞。2013年3月14日CT肺動(dòng)脈造影示，雙側(cè)肺動(dòng)脈內(nèi)多發(fā)充盈缺損影，以雙側(cè)肺門區(qū)為主（見圖3）。故修正臨床診斷為靜脈血栓栓塞癥、左側(cè)腘靜脈血栓形成、肺血栓栓塞及右下肺梗死。予抗凝治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，咯血停止。2013年5月22日復(fù)查肺CT顯示右下肺空洞基本吸收，遺留2個(gè)薄壁的小空腔及少許條索影（見圖4）。

圖1 2013年2月15日肺CT平掃

圖2 2013年2月27日肺CT平掃

圖3 2013年3月14日CT肺動(dòng)脈造影

圖4 2013年5月22日肺CT平掃

2 討論

患者，青年男性，急性起病，有發(fā)熱癥狀，病初血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例均有所升高，肺CT平掃右肺下葉外基底段片狀陰影，部分層面實(shí)變中帶有支氣管氣像，經(jīng)抗感染治療熱退，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞恢復(fù)正常，根據(jù)上述特點(diǎn)可以斷定病初存在肺內(nèi)感染，因此地方醫(yī)院一直堅(jiān)持診斷為肺炎，但卻忽視胸痛、呼吸困難及咯血（三聯(lián)征）的存在，誤診另一個(gè)更為重要的疾病：肺栓塞。從理論上講肺炎本身可以出現(xiàn)上述三聯(lián)征，尤其是這三聯(lián)征均不嚴(yán)重，并先后出現(xiàn)，很容易被忽視。但仔細(xì)觀察不難發(fā)現(xiàn)，該患者氣短與其肺炎的面積不匹配，肺炎吸收期仍反復(fù)咯整口新鮮血也不匹配，肺內(nèi)出現(xiàn)空洞臨床上卻無咳痰更不匹配。該疑點(diǎn)及三聯(lián)征的出現(xiàn)很自然的想到肺栓塞、肺梗死，血D-dimer的結(jié)果更是提示問題所在，最后經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影及雙下肢CT靜脈造影明確診斷。

對肺梗死的影像學(xué)認(rèn)識不足（把肺梗死誤認(rèn)為肺炎）是導(dǎo)致該患延誤診治的主要原因之一。肺梗死好發(fā)于下葉基底段，右側(cè)多于左側(cè)，早期表現(xiàn)為肺周邊實(shí)變影，邊界模糊，易誤診為肺炎的實(shí)變[1]。但兩者是有區(qū)別的，前者呈楔形，尖端指向肺門，縱隔窗顯示病灶為致密陰影，無支氣管氣像，或呈絲瓜瓤樣改變，而后者呈片狀，含有支氣管氣像，前者吸收時(shí)呈溶化征，自周邊逐漸吸收，而后者的吸收是遍地開花式，因此肺梗死的影像學(xué)變化慢于肺炎[2]。即使通過充分抗凝或溶栓等治療后仍不能完全吸收，這是肺梗死區(qū)別于出血性肺不張的特征標(biāo)志[3]。肺梗死的組織學(xué)特征為肺泡內(nèi)出血和肺泡壁壞死，很少發(fā)現(xiàn)炎癥，如果原來無肺部感染，或栓子為非感染性時(shí)，極少產(chǎn)生空洞，因此空洞型的肺梗死臨床上罕有報(bào)道。

該患病初曾有發(fā)熱病史，應(yīng)注意與肺梗死合并化膿菌感染相鑒別?；摼腥拘纬傻目斩炊嘤幸浩剑R床上的突出表現(xiàn)為反復(fù)高熱、咳大量膿臭痰，該患發(fā)熱時(shí)間非常短，且為著涼后發(fā)生，無咳痰，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例無升高，CRP及降鈣素原正常，感染中毒癥狀輕微，不支持化膿菌感染。該患者在熱退后反復(fù)出現(xiàn)咯血，同期影像學(xué)出現(xiàn)肺內(nèi)空洞，由原來的楔形病灶演變而來，經(jīng)抗凝治療咯血停止，同時(shí)空洞吸收好轉(zhuǎn)。

綜上所述，該患肺梗死導(dǎo)致的非化膿性空洞是確切的。當(dāng)遇到未感染中毒表現(xiàn)的肺內(nèi)空洞時(shí)，除了考慮腫瘤、肉芽腫及結(jié)核外，還需注意空洞型肺梗死。

[1]張艷.肺梗死的誤診分析與體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(7):62.

[2]陳澤洪.多層螺旋CT掃描在肺梗死中的診斷價(jià)值[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(25):116.

[3]周旭輝,李菁,李子平,等.肺動(dòng)脈栓塞中發(fā)生肺梗死的CT表現(xiàn)及相關(guān)因素分析[J].中華放射學(xué)雜志,2006,40(5):502-506.

R563.5

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.027

1005-8982（2017）26-0125-02

2016-06-08

王帥，E-mail：shunvhehe@hotmail.com

（李科 編輯）