扈曉芳，梁玉梅，歐陽沙西

（湖南省人民醫(yī)院 腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

狼瘡性腎炎合并肺粟粒樣病變1例

扈曉芳，梁玉梅，歐陽沙西

（湖南省人民醫(yī)院 腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

狼瘡性腎炎；肺粟粒樣病變；狼瘡性肺炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是多系統(tǒng)累及的自身免疫疾病。肺是最常受累器官，其表現(xiàn)多種多樣，筆者就診治的1例狼瘡性腎炎合并肺粟粒樣病變患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，34歲，因反復(fù)雙下肢浮腫3個(gè)月，加重3 d，于2016年3月15日入院。體查顏面部可見紅斑，心肺腹（-），雙下肢中度凹陷性浮腫。查血常規(guī)：血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）80 g/L，血小板計(jì)數(shù)（Platelet，PLT）187×109/L；尿沉渣：潛血（+++），蛋白質(zhì)（+++）；尿蛋白定量 3.3 g/24 h；腎功能：尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）15.61 mmol/L，肌酐（serum creatinine，Scr）162.3 umol/L；血漿白蛋白（Albumin，ALB）22.2 g/L；抗核抗體陽性（核顆粒型 1∶1 000），抗雙鏈DNA抗體、抗SS-A、抗SS-B及抗核小體抗體陽性；腎活檢示彌漫球性增生性狼瘡性腎炎伴膜性狼瘡性腎炎，IV-G（A）+V。予潑尼松55mg，1次/d聯(lián)合嗎替麥考酚酯膠囊0.75 g，2次/d，口服，3月23日患者訴咳嗽，完善肺部CT可見雙肺彌漫性粟粒性病變，纖支鏡檢示氣管、支氣管炎癥，深部真菌感染測(cè)定 0.42；真菌（1-3）-β-D 葡聚糖檢測(cè) ＜37.5 pg/ml；降鈣素原0.32 ng/ml；痰細(xì)菌真菌培養(yǎng)、痰涂片、PPD皮試及抗結(jié)核抗體陰性；結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)0.3 pg/ml；給予左氧抗感染1周后復(fù)查肺部CT示雙肺彌漫粟粒病變較前增多，雙肺炎癥。呼吸科會(huì)診考慮雙肺病變：Ⅱ型肺結(jié)核？狼瘡性肺炎？予異煙肼+利福平+左氧抗結(jié)核，復(fù)查血常規(guī)顯示：Hb 54 g/L，PLT 70×109/L；ALB 16.5 g/L；CT顯示雙肺粟粒樣密度影較前吸收。予甲潑尼龍沖擊治療后改足量激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯、丙種球蛋白治療，患者浮腫逐漸消退出院。1個(gè)月后復(fù)查Hb 82g/L，尿沉渣：潛血（+），蛋白（+）；ALB 24.1 g/L；肺部 CT：雙肺粟粒影較前吸收減少。門診隨診，病情穩(wěn)定。見附圖。

附圖 治療前后肺部CT

2 討論

SLE屬于自身免疫性疾病，本患者除血液系統(tǒng)、腎臟表現(xiàn)外，肺部病變突出，表現(xiàn)為粟粒樣結(jié)節(jié)病變，首先考慮肺結(jié)核，患者長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑，抵抗力差，存在易感因素，其典型影像學(xué)表現(xiàn)，且抗結(jié)核治療后粟粒樣結(jié)節(jié)較前吸收好轉(zhuǎn)，提示結(jié)核可能性大。有研究顯示，狼瘡性腎炎、白細(xì)胞減少、補(bǔ)體降低及低白蛋白血癥均是狼瘡合并結(jié)核的危險(xiǎn)因素，SLE相關(guān)性肺結(jié)核在CT上以粟粒性肺結(jié)核、淋巴結(jié)腫大和胸腔積液表現(xiàn)為主，肺外結(jié)核可以累積腦、骨、腎及腸等全身多臟器，其癥狀表現(xiàn)可與狼瘡活動(dòng)癥狀重疊[1]。有高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)核的SLE患者，如肺結(jié)核感染史、家庭成員和強(qiáng)陽性PPD試驗(yàn)或低蛋白血癥，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合一聯(lián)或兩聯(lián)預(yù)防性抗結(jié)核可防止結(jié)核的發(fā)生[2]。其次考慮狼瘡肺炎，狼瘡肺炎罕見但死亡率高，病理改變包括間質(zhì)性肺炎，肺泡壞死、水腫，微血管血栓形成，局灶白細(xì)胞浸潤(rùn)，小動(dòng)脈和小靜脈炎癥改變，其發(fā)病機(jī)制與免疫復(fù)合物沉積致肺泡損傷有關(guān)[2]。急性狼瘡肺炎患者通常年輕病程短，50%發(fā)生在疾病的開始，常見的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及低氧血癥，胸部CT可表現(xiàn)為滲出、實(shí)變、結(jié)節(jié)及胸腔積液，治療需要激素及免疫抑制劑[3-4]。甲基強(qiáng)的松龍沖擊、環(huán)磷酰胺、丙種球蛋白及血漿置換已成功應(yīng)用于中至重癥的急性狼瘡性肺炎[5]。狼瘡合并肺部病變的表現(xiàn)形式多樣，往往提示預(yù)后不佳，臨床醫(yī)生應(yīng)該提高警惕，早診斷、早治療尤為重要。

[1]翟志芳,鐘華,郝飛.系統(tǒng)性紅斑狼瘡與結(jié)核[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2014(18):207-209.

[2]MA L,LIN B,WANG L,et al.Preventive therapy for iatrogenic active tuberculosis in systemic lupus erythematosus patients[J].National Medical Journal of China,2014,94(45):3579-3582.

[3]WAN S A,TEH C L,JOBLI A T.Lupus pneumonitis as the initial presentation of systemic lupus erythematosus:case series from a single institution[J].Lupus,2016,25(13):1485-1490.

[4]CHAIAMNUAY S,HECK L W,BELL W C,et al.Acute granulomatous lupus pneumonitis:the first case report[J].Lupus,2007,16(3):201-204.

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R593.242

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.028

1005-8982（2017）26-0127-02

2016-08-23

歐陽沙西，Email：88580061@qq.com

（李科 編輯）