劉珠英，黃際薇，劉杰（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥學(xué)部，廣州510630）

·藥師之友·

我院PIVAS規(guī)范醫(yī)囑審核工作實(shí)踐

劉珠英＊，黃際薇，劉杰#（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥學(xué)部，廣州510630）

目的：促進(jìn)靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）醫(yī)囑審核工作的規(guī)范化。方法：介紹我院PIVAS開(kāi)展的醫(yī)囑審核規(guī)范化工作情況，通過(guò)比較規(guī)范化工作開(kāi)展前（2016年第二季度）、后（2016年第三季度）藥師對(duì)不合理醫(yī)囑的干預(yù)率和醫(yī)師對(duì)藥師用藥建議的采納率，評(píng)價(jià)規(guī)范化工作開(kāi)展的成效。結(jié)果：我院PIVAS通過(guò)規(guī)范審核標(biāo)準(zhǔn)、及時(shí)維護(hù)和更新藥品說(shuō)明書(shū)、建立相關(guān)資料庫(kù)等方法開(kāi)展了醫(yī)囑審核規(guī)范化工作，規(guī)范化后藥師醫(yī)囑審核標(biāo)準(zhǔn)一致、依據(jù)充分，審核效率提高、審核結(jié)果更準(zhǔn)確。與規(guī)范化工作開(kāi)展前比較，規(guī)范化工作開(kāi)展后干預(yù)率下降[1.41%（308/21 776）vs.0.74%（168/22 750）]、采納率上升（95.1%vs.98.8%）。結(jié)論：我院開(kāi)展的醫(yī)囑審核規(guī)范化工作提高了臨床醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑的合理性及對(duì)藥師用藥建議的接受程度。

靜脈用藥集中調(diào)配中心；醫(yī)囑審核；規(guī)范化

我院靜脈用藥集中調(diào)配中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）于2013年開(kāi)始運(yùn)行。在調(diào)配工作流程中，藥師在PIVAS接收到臨床醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)囑后應(yīng)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核，審核醫(yī)囑用藥的適宜性，以提高臨床用藥的安全性[1]。在進(jìn)行此審核工作時(shí)，藥師們發(fā)現(xiàn)，諸多困難導(dǎo)致了審核效率低下或工作質(zhì)量不高，例如藥品生產(chǎn)廠家的頻繁更替使得醫(yī)囑審核系統(tǒng)中已有的藥品說(shuō)明書(shū)無(wú)法參考，藥師在審核時(shí)需找相關(guān)的紙質(zhì)說(shuō)明書(shū)查看，耗時(shí)費(fèi)力；又如不同的審核藥師在審核醫(yī)囑時(shí)沒(méi)有統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)可參考，由于審核結(jié)果各不相同導(dǎo)致臨床醫(yī)師對(duì)審核結(jié)果接受度不高，尤其是當(dāng)醫(yī)囑中有超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象時(shí)，藥師審核時(shí)無(wú)標(biāo)準(zhǔn)可依從。因此，我院PIVAS在工作中逐步對(duì)醫(yī)囑審核流程及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，使審核藥師在審核時(shí)有標(biāo)準(zhǔn)可依，且依據(jù)充分，提高了審核工作的效率和準(zhǔn)確性，也大大提高了臨床醫(yī)師對(duì)藥師用藥建議的接受度。筆者在本文中簡(jiǎn)要介紹我院PIVAS促進(jìn)醫(yī)囑審核規(guī)范化的工作實(shí)踐，以供同行參考。

1 資料來(lái)源

我院PIVAS從2016年第三季度開(kāi)始將醫(yī)囑審核規(guī)范化作為重點(diǎn)工作，從審核軟件PIVAS Mate中調(diào)出醫(yī)囑審核相關(guān)數(shù)據(jù)：第二季度共審核醫(yī)囑21 776條，干預(yù)醫(yī)囑308條，采納醫(yī)囑293條；第三季度共審核醫(yī)囑22 750條，醫(yī)囑干預(yù)168條，采納醫(yī)囑166條。

2 方法

2.1 分析方法

用Excel 2003對(duì)2016年第二、三季度的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)比分析兩個(gè)季度醫(yī)囑審核數(shù)據(jù)（包括總醫(yī)囑數(shù)、干預(yù)醫(yī)囑數(shù)、干預(yù)率、采納醫(yī)囑數(shù)、采納率）。

2.2 規(guī)范方法

2.2.1 規(guī)范審核，多方查證

（1）統(tǒng)一審核參考依據(jù)。我院PIVAS審核醫(yī)囑依據(jù)確定主要以藥品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)，以《新編藥物學(xué)》《馬丁代爾藥物大典》《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》《432種靜脈注射劑配伍指南》《臨床常見(jiàn)非合理用藥》《臨床注射藥物應(yīng)用指南》等為參考依據(jù)。對(duì)不易判斷是否合理的用藥問(wèn)題，審核藥師先查閱以上參考資料，并輔以文獻(xiàn)搜索。按上述方法綜合判斷醫(yī)囑是否合理，若不合理則建議臨床醫(yī)師更改醫(yī)囑。

（2）備案超說(shuō)明書(shū)用藥。由于部分藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容會(huì)滯后于臨床應(yīng)用發(fā)展，故超說(shuō)明書(shū)用藥時(shí)有發(fā)生[2]。對(duì)合理的超說(shuō)明書(shū)用藥，我院現(xiàn)有的醫(yī)囑審核信息系統(tǒng)也會(huì)將其認(rèn)定為不合理用藥而進(jìn)行攔截，就會(huì)出現(xiàn)無(wú)效警示的情況。因此，醫(yī)囑審核信息系統(tǒng)對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥的醫(yī)囑無(wú)法判斷其是否合理[3-4]。為此，我院PIVAS確定相關(guān)原則為：當(dāng)審核藥師發(fā)現(xiàn)超說(shuō)明書(shū)用藥時(shí)，藥師應(yīng)與醫(yī)師共同探討，在醫(yī)囑備注欄寫(xiě)明情況后退回；醫(yī)師重新確認(rèn)、簽字；藥師審核通過(guò)；事后再由藥師與醫(yī)師共同填寫(xiě)超說(shuō)明書(shū)用藥表格備案，并通知臨床藥師監(jiān)測(cè)該患者的情況。

（3）調(diào)配藥師及時(shí)向?qū)徍怂帋煼答佌{(diào)配中發(fā)生的異?，F(xiàn)象。調(diào)配藥師在靜脈輸液的調(diào)配過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)調(diào)配后輸液出現(xiàn)異常，如變色、發(fā)生沉淀等現(xiàn)象[5]，應(yīng)及時(shí)向?qū)徍怂帋煼答?，?lián)系醫(yī)師停止醫(yī)囑。

2.2.2 及時(shí)維護(hù)更新系統(tǒng)中藥品說(shuō)明書(shū)

新的招標(biāo)模式下，醫(yī)院采購(gòu)的相同通用名的藥品生產(chǎn)廠家更替頻繁，而不同廠家生產(chǎn)的藥品的說(shuō)明書(shū)中的使用方法、溶劑、保存條件等信息可能會(huì)有部分差異。對(duì)于這些差異，臨床醫(yī)師并不能及時(shí)了解，仍會(huì)按照原來(lái)使用的藥品說(shuō)明書(shū)中的信息開(kāi)具醫(yī)囑，就可能導(dǎo)致不合理用藥的發(fā)生。因此，系統(tǒng)應(yīng)及時(shí)維護(hù)更新藥品說(shuō)明書(shū)信息，減少醫(yī)師不合理用藥醫(yī)囑的開(kāi)具情況，也為審核藥師提供準(zhǔn)確的信息參考，同時(shí)提高開(kāi)具和審核醫(yī)囑的效率。因此，我院PIVAS規(guī)定具有相關(guān)權(quán)限的藥師應(yīng)及時(shí)在“藥物信息查詢系統(tǒng)”中對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)信息進(jìn)行維護(hù)，由生產(chǎn)廠家提供電子版說(shuō)明書(shū)，藥師在此電子版基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的修改，由此完善在線藥品說(shuō)明書(shū)，方便臨床醫(yī)師和藥師查看。

2.2.3 建立資料庫(kù)

（1）收集審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，分類(lèi)整理。審核藥師在醫(yī)囑審核中關(guān)注的內(nèi)容主要有：配伍禁忌、溶劑用量、使用方法、用法用量、滴速、年齡禁忌、相互作用等[6]。如果審核藥師審核時(shí)的嚴(yán)謹(jǐn)程度不同，那么對(duì)不合理醫(yī)囑的審核結(jié)果則難以使臨床醫(yī)師接受。為此，我院PIVAS總結(jié)了藥師在審核醫(yī)囑中發(fā)現(xiàn)的常見(jiàn)不合理用藥情況，并作為醫(yī)囑審核通用的參考標(biāo)準(zhǔn)，部分內(nèi)容舉例見(jiàn)表1。

另外，采用Excel表將每個(gè)科室發(fā)生的常見(jiàn)不合理醫(yī)囑進(jìn)行歸納整理，并記錄審核藥師向臨床醫(yī)師提出的建議、醫(yī)師是否采納及原因分析等相關(guān)信息，即不合理醫(yī)囑審核的所有記錄均以Excel表的形式保存、共享。這不但可供藥師審核醫(yī)囑時(shí)快速查找，且能以相同的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)干預(yù)不合理醫(yī)囑，有利于得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可。

表1 不合理醫(yī)囑的常見(jiàn)類(lèi)型及分析、規(guī)范結(jié)果Tab1 Common types，analysis and standardization results of irrational medical orders

（2）總結(jié)“即配即用藥品”目錄?；谒幤贩€(wěn)定性和安全性[7-8]，我院規(guī)定對(duì)需避光保存、皮試或配制后溶液不穩(wěn)定、需在短時(shí)間內(nèi)使用的藥品，不在PIVAS調(diào)配，而由各科室調(diào)配，即這類(lèi)醫(yī)囑不提交給PIVAS。但醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)常常無(wú)法記住這些藥品而開(kāi)出相關(guān)醫(yī)囑，而審核藥師在審核此類(lèi)醫(yī)囑時(shí)則只能給予通過(guò)的操作才能完成后續(xù)流程，但由此會(huì)引起管理漏洞發(fā)生。因此，我院PIVAS參照藥品說(shuō)明書(shū)，將這類(lèi)藥品整理成“即配即用藥品”目錄（見(jiàn)表2），告知并張貼于病區(qū)，以減少此類(lèi)醫(yī)囑向PIVAS的提交。

2.2.4 其他

（1）開(kāi)展用藥答疑藥學(xué)服務(wù)。開(kāi)展面向臨床醫(yī)務(wù)人員的藥學(xué)答疑服務(wù)，提升藥師與臨床醫(yī)務(wù)人員的溝通能力及在合理用藥方面的影響力[9]。

（2）學(xué)習(xí)交流超說(shuō)明書(shū)用藥醫(yī)囑。對(duì)于有超說(shuō)明書(shū)用藥的醫(yī)囑，PIVAS組織藥師在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會(huì)上交流，以強(qiáng)化記憶，以便遇到類(lèi)似醫(yī)囑時(shí)審核藥師能快速判別并作出相應(yīng)的處理。

（3）歸納總結(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑的審核要點(diǎn)。鑒于腸外營(yíng)養(yǎng)用藥在醫(yī)囑中出現(xiàn)頻率較高，藥師將這類(lèi)醫(yī)囑審核的要點(diǎn)，如熱量的計(jì)算、糖脂比、熱氮比、金屬離子濃度（包括一價(jià)和二價(jià)金屬陽(yáng)離子）、補(bǔ)鈉量、補(bǔ)鉀量等的換算方法及公式進(jìn)行總結(jié)歸納，以便能快速計(jì)算并判斷營(yíng)養(yǎng)配比是否合理[10]，能方便藥師更直觀、快速地審核，縮短此類(lèi)醫(yī)囑的審核時(shí)間。

表2 “即配即用藥品”目錄Tab2 Drug list of“instant mixture and use”

3 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)開(kāi)展規(guī)范化工作前（2016年第二季度）、后（2016年第三季度）醫(yī)囑審核干預(yù)及醫(yī)師采納情況，計(jì)算干預(yù)率（干預(yù)醫(yī)囑數(shù)/審核醫(yī)囑總數(shù)×100%）和采納率（采納醫(yī)囑數(shù)/干預(yù)醫(yī)囑數(shù)×100%），結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 開(kāi)展規(guī)范化工作前、后醫(yī)囑審核干預(yù)及醫(yī)師采納情況比較Tab3 Comparison of medical orders intervention and physicians’acceptance before and after developing standardization work

由表3可見(jiàn)，第二季度干預(yù)率為1.41%，采納率為95.1%；第三季度干預(yù)率下降至0.74%，采納率上升至98.8%。這提示開(kāi)展醫(yī)囑審核規(guī)范工作后，一定程度上提高了臨床醫(yī)師醫(yī)囑開(kāi)具的合理性及對(duì)藥師用藥建議的接受程度。

4 討論

4.1 醫(yī)囑審核規(guī)范化后的成效

從表3可知，在醫(yī)囑總數(shù)增加的情況下，干預(yù)率下降、采納率上升，一定程度上體現(xiàn)了開(kāi)展醫(yī)囑審核規(guī)范化工作后更有利于審核工作的開(kāi)展。規(guī)范化前的醫(yī)囑審核流程如下：藥師審核（查找紙質(zhì)說(shuō)明書(shū)信息）→審核通過(guò)（合理醫(yī)囑）；而對(duì)審核出的不合理醫(yī)囑則電話告知臨床醫(yī)師或護(hù)士，對(duì)不合理原因作出解釋→干預(yù)修改。此流程中由于藥師審核標(biāo)準(zhǔn)不一、依據(jù)不充分，且審核效率低，臨床醫(yī)師和護(hù)士極易發(fā)生不理解、不配合等情況。而規(guī)范化后的審核醫(yī)囑流程如下：（藥師前期建立好資料庫(kù)，及時(shí)更新和維護(hù)說(shuō)明書(shū)）藥師審核（查找資料庫(kù)及電子說(shuō)明書(shū)，按規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核）→審核通過(guò)（合理醫(yī)囑）；對(duì)審核出的不合理醫(yī)囑仍然電話告知臨床醫(yī)師或護(hù)士，對(duì)不合理原因作出解釋；對(duì)其中合理的超說(shuō)明書(shū)用藥信息進(jìn)行備案以共同學(xué)習(xí)提高→干預(yù)修改?？梢?jiàn)，開(kāi)展醫(yī)囑審核規(guī)范化工作后，藥師審核醫(yī)囑時(shí)有規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)可依，且依據(jù)充分，審核效率更高；臨床醫(yī)師也更易于接受對(duì)不合理醫(yī)囑的干預(yù)結(jié)果。

4.2 開(kāi)展醫(yī)囑審核規(guī)范化工作后仍面臨的不足及建議

由于本院采購(gòu)的藥品的生產(chǎn)廠家更替頻繁，一旦相關(guān)信息交接不及時(shí)則易致系統(tǒng)維護(hù)說(shuō)明書(shū)工作滯后，故本院不合理醫(yī)囑仍時(shí)有發(fā)生，超說(shuō)明書(shū)用藥也偶有不及時(shí)備案現(xiàn)象等。筆者認(rèn)為，應(yīng)加大維護(hù)系統(tǒng)中藥品說(shuō)明書(shū)信息的工作力度，敦促藥品生產(chǎn)廠家提供電子版說(shuō)明書(shū)，以加快維護(hù)進(jìn)程及參考使用的時(shí)效性。對(duì)于超說(shuō)明書(shū)用藥，則建議多與臨床醫(yī)師溝通，并跟進(jìn)備案流程。對(duì)于系統(tǒng)功能不完善者，則希望工程師能盡快提出合理的解決方案。

綜上所述，我院PIVAS開(kāi)展的醫(yī)囑審核規(guī)范化的工作，減少了臨床醫(yī)師開(kāi)具的不合理醫(yī)囑數(shù)，提高了臨床醫(yī)師對(duì)藥師用藥修改建議的接受程度。

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Practice of Standardization Work of Medical Orders Auditing in PIVAS of Our Hospital

LIU Zhuying，HUANG Jiwei，LIU Jie（Dept.of Pharmacy，Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sun Universtiy，Guangzhou 510630，China）

OBJECTIVE：To promote the standardization of medical orders auditing in Pharmacy intravenous admixture service（PIVAS）of our hospital.METHODS：The standardization work of medical orders auditing developed in PIVAS of our hospital was introduced.According to comparing the intervention rate of pharmacists to the irrational medical orders and acceptance rate recommended by physicians for pharmacists before（the second quarter of 2016）and after（the third quarter of 2016）developing the standardization work，the effectiveness was evaluated.RESULTS：PIVAS of our hospital had developed the standardization work by standardizing auditing criteria，maintaining and updating drug instructions in time and establishing relevant database，etc.After standardization，pharmacists audited the medical orders more accurately and efficiently according to consistent standards and sufficient evidences.Compared with before，the intervention rate was decreased[1.41%（308/21 776）vs.0.74%（168/22 750）]after developing the standardization work，and acceptance rate was increased（95.1%vs.98.8%）.CONCLUSIONS：The standardization work of medical orders auditing developed in PIVAS of our hospital has improved the rationality of clinicians giving medical orders and acceptance degree of pharmacists’medication recommendation.

Pharmacy intravenous admixture service；Medical order auditing；Standardization

R95

A

1001-0408（2017）31-4462-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.31.36

＊主管藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：020-85253145。E-mail：lzy8029@126.com

#通信作者：副主任藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)、藥事管理。電話：020-82179132。E-mail：13903078568@139.com

2017-03-06

2017-07-24）

（編輯：劉萍）