陳久紅 劉蘭萍 楊志娟 朱駿

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

特殊體位干預(yù)糾正胎頭位置異常的臨床效果觀察

陳久紅 劉蘭萍 楊志娟 朱駿

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

目的探討在活躍期采取極度屈髖外展體位聯(lián)合側(cè)臥位糾正持續(xù)性枕橫位和枕后位的臨床應(yīng)用效果。方法選擇2015年6月-2016年12月在我院分娩的胎頭持續(xù)性枕橫位和枕后位的產(chǎn)婦102例，隨機分為觀察組和對照組，每組51例，觀察組在活躍期采取極度屈髖外展體位聯(lián)合側(cè)臥位糾正持續(xù)性枕橫位和枕后位，對照組采用單純側(cè)臥位糾正。比較兩組的臨床應(yīng)用效果。結(jié)果觀察組自然復(fù)位率、自然分娩率均高于對照組，且自然復(fù)位時間、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組在產(chǎn)后出血、新生兒Apgar評分、新生兒體質(zhì)量方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論活躍期極度屈髖外展體位聯(lián)合側(cè)臥位糾正持續(xù)性枕橫位和枕后位具有良好的臨床效果，能提高自然分娩率。

胎頭位置異常； 特殊體位； 自然分娩； 護理

Fetal head position abnormal； Special position； Natural childbirth； Nursing

胎頭位置異常是引起頭位難產(chǎn)的首要原因，而持續(xù)性枕橫位和枕后位是最常見的胎頭位置異常，如處理不當會出現(xiàn)滯產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血及新生兒窒息等嚴重后果[1-2]。臨床上通過改變母體的體位糾正胎頭位置異常，如效果不佳需徒手旋轉(zhuǎn)胎頭、陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，但顯著增加母嬰的損傷[2]。為減少母嬰的損傷，促進自然分娩，我們在前期研究[3]的基礎(chǔ)上，對102例持續(xù)性枕橫位和枕后位產(chǎn)婦采取極度屈髖外展聯(lián)合側(cè)臥體位，協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，糾正胎頭位置異常，并取得良好的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月-2016年12月在我院住院分娩持續(xù)性枕橫位和枕后位產(chǎn)婦102例，按照隨機數(shù)字表法分成觀觀察組和對照組，每組51例。觀察組平均年齡(24.1±3.5)歲，平均孕周(36.8±3.8)周；對照組平均年齡(24.2±3.8)歲，平均孕周(37.7±3.2)周。納入標準:(1)孕婦均為單胎次，骨盆內(nèi)診無頭盆不稱現(xiàn)象，胎膜已破，胎兒正常。(2)無其他重要的合并癥或者并發(fā)癥，無內(nèi)分泌性疾病，未服用可能對研究指標有影響的藥物。(3)所有難產(chǎn)者胎兒均經(jīng)過陰道檢查確定胎兒位置，并且所有產(chǎn)婦均適合手轉(zhuǎn)胎頭適用癥。(4)符合倫理道德，家屬或者患者簽署了知情同意書等。排除標準：試驗研究中不依從、不配合者，或者收集不到完整的產(chǎn)婦治療和檢查資料。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、胎兒大小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過了本院倫理委員會審查，所有產(chǎn)婦對治療方案均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 兩組產(chǎn)婦均有家屬和助產(chǎn)士全程導(dǎo)樂陪伴分娩，在宮口開大7 cm之前均采用自由體位。給予產(chǎn)婦心理支持，適當攝入易消化的高能量飲食，及時排空膀胱。助產(chǎn)士密切觀察產(chǎn)程和宮縮情況，宮縮欠佳者遵醫(yī)囑予小劑量縮宮素靜脈滴注調(diào)整宮縮，潛伏期遵醫(yī)囑可適當使用鎮(zhèn)靜劑。根據(jù)肛門放松程度、會陰膨隆程度，決定陰道檢查時間，宮口開全后30 min檢查一次，判斷胎頭復(fù)位和下降程度。兩組體位復(fù)位時間均為60 min。在試產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎兒窘迫征象及時行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.2.1觀察組 產(chǎn)婦在活躍期宮口開大7～10 cm時，經(jīng)內(nèi)診檢查確診為持續(xù)性枕后位、枕橫位者，采用極度屈髖外展聯(lián)合側(cè)臥位預(yù)糾正胎頭位置。右枕橫位(ROT)或右枕后位(ROP)采用右側(cè)極度屈髖外展聯(lián)合左側(cè)臥位，左腿屈膝屈髖，右腳蹬于左側(cè)腳蹬上，腳蹬高度依產(chǎn)婦的身高調(diào)節(jié)，使右大腿前側(cè)盡可能貼近腹部；左枕橫位(LOT)或左枕后位(LOP)采用左側(cè)極度屈髖外展聯(lián)合左側(cè)臥位，方法同前，方向相反。

1.2.2對照組 確診為持續(xù)性枕后位、枕橫位者，采用單純側(cè)臥位預(yù)糾正胎頭位置。右枕橫位(ROT)或右枕后位(ROP)采用左側(cè)臥位，左腿伸直，右側(cè)屈膝屈髖置于左腳上；左枕橫位(LOT)或左枕后位(LOP)采取右側(cè)臥位，方法同前，方向相反。

1.3觀察指標 (1)兩組產(chǎn)婦異常胎位糾正情況。(2)兩組產(chǎn)婦的分娩方式(包括自然分娩、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn))。(3)第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間。(4)產(chǎn)后2 h出血量。(5)新生兒評分(1 min Apgar評分)[4]：8～10分為正常新生兒，4～7分的新生兒考慮患有輕度窒息，0～3分考慮患有重度窒息。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦自然復(fù)位結(jié)果比較 見表1。觀察組產(chǎn)婦自然復(fù)位率顯著高于對照組，而自然復(fù)位時間顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組產(chǎn)婦異常胎位糾正情況比較 例(%)

2.2兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 見表2。觀察組自然分娩率高于對照組，而陰道助產(chǎn)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 例(%)

2.3兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較 見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較 min

2.4兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、新生兒Apgar評分及體質(zhì)量情況比較 見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及新生兒Apgar評分、體質(zhì)量情況比較

3 討論

胎位異常是導(dǎo)致難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和陰道手術(shù)助產(chǎn)的主要原因之一，影響母嬰健康。進入活躍期后，若胎頭位置仍無法轉(zhuǎn)為枕前位，則表現(xiàn)為難產(chǎn)，自然分娩的成功率非常低。持續(xù)性枕橫位及枕后位是主要的胎頭位置異常的形式，發(fā)生機制與胎兒重力改變有關(guān)。胎兒重心在胎兒背側(cè)部，胎兒懸浮于羊水中，胎兒重力和羊水浮力共同作用使胎兒繞本身的軸做旋轉(zhuǎn)運動[5]。不同的臥姿可改變胎背的方向，因此體位變化可改變胎方位。為適應(yīng)中骨盆前后徑大于橫徑的特點，胎頭如以枕橫位或枕后位進入中骨盆，需向前旋轉(zhuǎn)45°或135°完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)。側(cè)臥位利用胎兒重力、羊水浮力和宮縮力使胎位適當轉(zhuǎn)動，胎兒脊背部轉(zhuǎn)向母體腹壁面，促進胎頭完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)。但受骨盆解剖結(jié)構(gòu)等因素影響，單純側(cè)臥位效果不佳，文獻[6]報道側(cè)臥位結(jié)合徒手旋轉(zhuǎn)胎頭法糾正持續(xù)性枕橫位、枕后位可以取得一定效果。但目前對徒手旋轉(zhuǎn)的時機及方法還存在爭論，產(chǎn)瘤形成、骨縫不易查清給徒手旋轉(zhuǎn)帶來一定困難，而且徒手旋轉(zhuǎn)可引起軟產(chǎn)道損傷、胎兒頭皮血腫，增加母嬰損傷并發(fā)癥[7-8]。

極度屈髖外展聯(lián)合側(cè)臥位，使產(chǎn)婦側(cè)臥腹部貼近床面，一側(cè)腿自然屈膝屈髖，一側(cè)腿根據(jù)產(chǎn)婦的身高、腹部膨隆程度調(diào)節(jié)腳蹬的高度達到盡量讓大腿前側(cè)貼近腹部，宮縮時產(chǎn)婦雙手握于腳蹬下支用力，宮縮間歇手放松休息，有利于保持產(chǎn)婦體力。極度屈髖外展，大腿盡可能靠近腹部減小骨盆傾斜度，由平臥位的66°改變?yōu)?6°左右，腰骶部前凹變直，骶骨位置相對后移，骶尾關(guān)節(jié)稍增寬，產(chǎn)道變直，可增加骨盆的容積[9]，聯(lián)合側(cè)臥位改變胎兒的重心，更利于胎頭完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作，使胎兒經(jīng)陰道順利娩出。

本研究結(jié)果顯示，觀察組自然復(fù)位率為88.24%，顯著高于對照組的62.75%，自然復(fù)位時間也顯著小于對照組(P<0.05)。兩組分娩方式存在顯著差異，觀察組自然分娩率96.08%顯著高于對照組的58.82%，陰道助產(chǎn)率1.96%明顯小于對照組的29.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示極度屈髖外展聯(lián)合側(cè)臥位能顯著增加持續(xù)性枕橫位和枕后位自然分娩率。剖宮產(chǎn)率兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與樣本量小及二胎生育政策開放后選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦減少相關(guān)。由于自然復(fù)位率提高和自然復(fù)位時間縮短，觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間和總產(chǎn)程時間顯著小于對照組(P<0.05)，減少母嬰潛在的損傷幾率。此外，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血、新生兒窒息1 min Apgar評分及新生兒體質(zhì)量，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組產(chǎn)婦在試產(chǎn)過程中均未出現(xiàn)臍帶脫垂，胎盤早剝、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，未發(fā)生死產(chǎn)及新生兒死亡等不良事件。表明極度屈髖外展聯(lián)合側(cè)臥位糾正持續(xù)性枕橫位和枕后位具有較高安全性。

綜上所述，極度屈髖外展聯(lián)合側(cè)臥位糾正持續(xù)性枕橫位和枕后位是一種有效、簡便、易行的措施，且不增加對母嬰的損傷，為適應(yīng)計劃生育政策調(diào)整，提高自然分娩率具有重要意義。

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江蘇省鎮(zhèn)江市科技支撐計劃-社會發(fā)展項目(編號：SH2014038)

陳久紅(1976-)，女，安徽天長，本科，主管護師，研究方向：產(chǎn)科助產(chǎn)

R473.71

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.016

2017-06-01)