吳飛　汪隆旺

【摘要】 目的：調查不同術式對局限性腎癌患者生命質量的影響。方法：回顧性分析2010年

1月-2015年12月在本院收治的局限性腎癌患者218例的臨床資料，根據術式不同將患者分為腹腔鏡保留腎單位組（n=54）、腹腔鏡根治術組（n=55）、開放性保留腎單位組（n=55）、開放性根治術組（n=54），比較四組患者的生命質量、復發(fā)率與死亡率。結果：四組患者的軀體功能評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；兩組之間互相比較，差異也均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中腹腔鏡保留腎單位組的軀體功能各項評分均最低。四組患者的心理功能評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；四組患者的社會功能中的工作、家庭、社會支持評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；四組患者的經濟狀況評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；腹腔鏡根治術組與開放性保留腎單位組的心理、社會功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；其他各項指標除經濟狀況外，兩組之間互相比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其中腹腔鏡保留腎單位組的心理、社會功能各項評分均最高。四組患者的復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.01），四組患者的死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其中腹腔鏡保留腎單位組的復發(fā)率和死亡率均最低。結論：腹腔鏡保留腎單位手術既切除了腎癌，又保留了腎單位，提高了術后患者的生命質量，降低了死亡率，是局限性腎癌目前比較理想的手術方法。

【關鍵詞】 局限性腎癌； 腹腔鏡保留腎單位術； 腹腔鏡根治術； 開放性保留腎單位術； 開放性根治術； 生命質量

The Effect of Different Surgical Procedures on the Quality of Life in Patients with Localized Renal Cell Carcinoma/WU Fei，WANG Long-wang.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：004-009

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of different surgical procedures on the quality of life in patients with localized renal cell carcinoma.Method：The clinical data of 218 patients with localized renal cell carcinoma from in our hospital January 2010 to December 2015 were analyzed retrospectively，depending on the mode of operation，the patients were divided into laparoscopic nephron sparing surgery group（n=54），laparoscopic radical surgery group（n=55），open nephron sparing surgery group（n=55），and open radical surgery group（n=54），the quality of life，recurrence rate and mortality were compared between the four groups.Result：The scores of physical function in the four groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.01）；between the two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）；physical function scores of the laparoscopic nephron sparing surgery group were the lowest.Comparison of the psychological function of the scores of four groups，the differences were statistically significant（P<0.01）；the four groups of social function in work，family，social support scores were compared，the differences were statistically significant （P<0.01）； comparing the scores of the four groups of economic conditions，there were no significant differences（P>0.05）；comparison of psychological and social function scores between laparoscopic radical surgery group and open nephron sparing surgery group，there were no statistically significant differences（P>0.05）；in addition to the economic conditions， the two groups were compared with each other，the differences were statistically significant（P<0.05）；the scores of psychological and social functions of the laparoscopic nephron sparing group were the highest.The recurrence rate of the four groups was statistically significant（P=0.01），and there was no significant difference in the mortality between the four groups（P>0.05），the rates of recurrence and mortality in the laparoscopic nephron sparing group were the lowest.Conclusion：Laparoscopic nephron nephrectomy has removed the kidney cancer，but also retains the nephrons，improve the quality of life of patients after surgery，reduce the mortality rate，which is currently the ideal surgical method for localized renal cell carcinoma.endprint

【Key words】 Localized renal cell carcinoma； Laparoscopic nephron sparing surgery； Laparoscopic radical surgery； Open nephron sparing surgery； Open radical surgery； Quality of life

First-authors address：The Fifth Hospital of Nanchang City，Nanchang 330001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.002

局限性腎癌（localized renal cell carcinoma）按照2002年版AJCC的TNM分期中為T1～T2N0M0期腎癌，臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期，習慣上稱為“早期腎癌”。腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，手術治療是腎癌最主要治療方式[1]。一些研究表明對局限性腎癌實施保留腎單位手術與根治性腎切除手術有著相近的臨床效果，但實施保留腎單位手術可最大限度的保留患腎功能，但是否能顯著提高患者術后遠期生活質量[2-3]，目前還沒有比較全面的研究結果。

本文回顧性分析2010年1月-2015年12月在本院實施保留腎單位手術與根治性腎切除手術的局限性腎癌患者的生命質量，對腹腔鏡保留腎單位手術、腹腔鏡根治行手術、開放性保留腎單位手術、開放性根治術進行對比分析，觀察哪種手術方式對提高局限性腎癌患者生命質量最理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月-2015年12月在本院實施保留腎單位手術與根治性腎切除手術的218例局限性腎癌患者的臨床資料，男129例，女89例，年齡37～69歲，平均（53.12±13.78）歲，術前經彩色多普勒超聲、CT或MRI等檢查明確無腎靜脈或腔靜脈癌栓形成和明顯淋巴結及遠處轉移，合并高血壓、糖尿病患者術前予以矯正。按患者手術方式分為腹腔鏡保留腎單位手術組（n=54）、腹腔鏡根治行手術組（n=55）、開放性保留腎單位手術組（n=55）、開放性根治術組（n=54）。四組患者的年齡、性別、體重指數、腫瘤最大直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 入選標準 （1）AJCC分期（2002年，第6版）T1～T2N0M0的分期方式，為Ⅰ、Ⅱ期腎癌。（2）臨床表現，①血尿：無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血尿，也可表現為持久的鏡下血尿，間歇期隨病變發(fā)展而縮短；②腰痛：多數為鈍痛，局限在腰部，腫瘤侵犯周圍臟器和腰肌時疼痛較重且為持續(xù)性；③其他癥狀：不明原因的發(fā)熱、乏力、體重減輕、食欲不振、貧血、咳嗽與咳血等肺部癥狀、紅細胞增多癥、高血壓、低血壓、高鈣血癥、發(fā)熱綜合征。（3）未發(fā)現原發(fā)腫瘤，腫瘤局限于腎內，最大徑≤7 cm。（4）無區(qū)域淋巴結轉移。（5）無遠處轉移。（6）患者均簽署知情同意書。（7）本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 方法

1.3.1 腹腔鏡保留腎單位組 患者全身麻醉后取健側臥位，抬高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾，取腋后線與十二肋下緣交接處作一2.5 cm切口，血管鉗分離各組織至腰背筋膜，用手指分離出一腔隙，將一次性球囊擴張器置入后注氣約600 mL后放氣取出。手指引導下在腋中線髂嵴上，腋前線與十一肋交界處下緣均分別約1.0、0.5 cm小切口，置入10、5 mm穿刺套針（即Trocar）。經腋后線切口置入10 mm Trocar，縫線縫合切口預防漏氣。將腹腔鏡放置髂嵴上Trocar內，充入CO2維持氣腹壓達13 mm Hg，剪開腎周筋膜及脂肪組織，游離腎臟，找到腫瘤位置，分離腎動脈、腎靜脈，并游離。血管阻斷鉗（即哈巴狗鉗）單純阻斷腎動脈，并開始計時。用剪刀沿腫瘤邊緣距離約1 cm處完整剪下腫瘤，4-0可吸收線（末端以Hem-o-lok結扎夾）連帶部分腎包膜連續(xù)縫介腎實質，如有集合系統(tǒng)損傷的先縫合集合系統(tǒng)。針傳出后拉緊并末端以Hem-o-lok結扎夾，止血紗布填塞切口后用2-0可吸收線加強縫合壓迫止血?？p合完畢，松開血管阻斷鉗開放動脈檢查是否有出血。緩慢降低氣腹壓，如有出血，再次于以加強縫合以徹底止血，將切除腫瘤放置標本袋，并用蒸餾水沖洗腎周，噴灑蛋白膠，從腋后線穿刺口取出，在髂嵴上切口放置引流管。

1.3.2 腹腔鏡根治術組 患者全身麻醉后取健側臥位，抬高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾，取腋后線與十二肋下緣交接處作一2.5 cm切口，血管鉗分離各組織至腰背筋膜，用手指分離出一腔隙，將一次性球囊擴張器置入后注氣約600 mL后放氣取出。手指引導下在腋中線髂嵴上，腋前線與十一肋交界處下緣均分別約1.0、0.5 cm小切口，置入10、5 mm穿刺套針（即Trocar）。經腋后線切口置入10 mm Trocar，縫線縫合切口預防漏氣。將腹腔鏡放置髂嵴上Trocar內，充入CO2維持氣腹壓達13 mm Hg，在腹腔鏡直視下，推開后腹膜外脂肪，顯露側錐筋膜，沿腰大肌外側緣縱行切開側錐筋膜進入腰大肌和腰方肌前間隙，沿腰大肌與腎周筋膜間分離腎周筋膜背側面，向上游離至隔肌，向下游離至骼血管水平，鈍性分離腎門處脂肪后可見搏動腎動脈，以10 mm直角分離鉗仔細游離腎動脈后，近心端用兩個Hem-o-Lock夾，遠心端用一個Hem-o-Lock夾夾閉腎動脈后剪斷，用同樣方法處理腎靜脈，在腎臟下極腰大肌前面找到并游離輸尿管，在腹主動脈分叉水平用Hem-o-Lock夾夾閉并切斷輸尿管，從后腹膜與腎周筋膜間隙分離腎臟腹側面，達腎門水平；腎周筋膜外游離腎上極和腎下極至腎門水平，腫瘤位于腎上極者連同腎上腺一同切除。標本置入自制標本袋，檢查無明顯活動性出血后，并用蒸餾水沖洗腎周，噴灑蛋白膠，從腋后線穿刺口取出，在髂嵴上切口放置引流管。endprint

1.3.3 開放性保留腎單位組 患者取健側臥位，腰橋抬高，一般取患側12肋下緣1 cm切口，常規(guī)碘酒、酒精消毒視野，鋪無菌巾單及皮膚保護膜。依次切開皮膚、皮下、諸層肌肉及腹膜，向上游離顯露并推開胸膜，向內側推開腹膜，顯露腎周筋膜，取先沿腎周筋膜表面游離患腎，剪開腎周筋膜，鈍性、銳性分離腎脂肪囊并結扎止血，游離至腎蒂處，阻斷腎蒂，以電刀距腫瘤假包膜1.0 cm切除腫瘤，并同時切除腫瘤周圍的腎周脂肪組織。迅速以4-0號可吸收縫線褥式縫合創(chuàng)面，如切透腎盂則以3-0可吸收縫線先行縫合腎盂。解除腎蒂阻斷，再予20%甘露醇快速靜脈輸入。創(chuàng)面如有滲血則繼續(xù)8字或U形縫合，并以腎周脂肪或凝血酶原制成的可吸收止血敷料填塞創(chuàng)面，或涂抹生物蛋白凝膠止血。術中阻斷腎蒂時間均未超過20 min。腫瘤位于腎上極者同時行同側腎上腺切除術。腎周留置引流管，以便術后觀察引流量，術后48 h若創(chuàng)口無滲液，可拔除引流管。

1.3.4 開放性根治術組 氣管插管全麻成功后，一般取患側11肋切口，腫瘤巨大較固定或腔靜脈瘤栓位置較高，可采用胸腹聯合切口。經患側11肋間或12肋下切口，氣管插管全麻成功后，患者取健側臥位，腰橋抬高，常規(guī)碘酒、酒精消毒視野，鋪無菌巾單。根據腫瘤的大小、位置、有無腔靜脈瘤栓選擇適宜的切口，依次切開皮膚、皮下、諸層肌肉及腹膜，向上游離顯露并推開胸膜，向內側推開腹膜，顯露腎周筋膜，剪開腎周筋膜，鈍性、銳性分離腎脂肪囊并結扎止血，游離至腎蒂處，于腎門處沿輸尿管走行方向向下探查，于輸尿管中段結扎并離斷輸尿管，抬起腎臟，用兩把腎蒂鉗夾住腎蒂，明確無誤后，剪斷腎蒂，并雙重結扎腎蒂近心端，取出患側腎臟。左側清除腹主動脈旁淋巴脂肪組織，右側清除腔靜脈周圍淋巴脂肪組織，檢查術區(qū)無出血，并以腎周脂肪或凝血酶原制成的可吸收止血敷料填塞創(chuàng)面，或涂抹生物蛋白凝膠止血。清點紗布器械無誤后，留置引流管從患側骼腰部穿出，逐層關閉切口，術畢。

1.4 觀察指標 參考Ferrell等[4]和Bonomi等[5]對健康相關生命質量（health related quality of life，HRQOL）的評價，Aaronson等[6]、Beisland等[7]提出的6個方面內容結合腎癌患者的特點確定軀體功能、心理功能、社會功能作為觀察指標?；颊叱鲈汉?，根據聯系方式，隨訪至2015年12月31日止，了解不同術式患者復發(fā)、轉移、死亡的情況，復發(fā)率=（復發(fā)+轉移）/總例數×100%。

1.5 評價標準 所有入選的局限性腎癌患者術后3個月進行生命質量評估。（1）制定調查表，調查表包括姓名、性別、年齡、工作單位、經濟收入、臨床診斷，調查指標包括①軀體功能：發(fā)熱、疲倦、惡心與嘔吐、疼痛、咳嗽、失眠、食欲喪失、腎功能；②心理功能包括認知、情緒、我意識、應對方式；③社會功能包括工作、家庭、社會支持、經濟狀況，每項調查指標制定好評分細則。（2）制定評分標準，調查指標軀體功能按嚴重（85～100分）、較重（75～84分）、一般（60～74分）、無（59分以下）評價；心理、社會功能均按好（85～100分）、良好（75～84分）、一般（60～74分）、差（59分以下）評價；由經過培訓的醫(yī)務人員，根據患者的主訴，嚴格按評分細則評價。軀體功能分數越低越好，心理、社會功能分數越高越好。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，所有的數據用均數±標準差（x±s）表示，方差齊性檢驗后，四組比較用F檢驗，兩組比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組患者的軀體功能評分比較 四組患者的軀體功能評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；兩組之間互相比較，差異也均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中腹腔鏡保留腎單位組的軀體功能各項評分均最低，見表2。

2.2 四組患者的心理、社會功能評分比較 四組患者的心理功能評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；四組患者的社會功能中的工作、家庭、社會支持評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；四組患者的經濟狀況評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；腹腔鏡根治術組與開放性保留腎單位組的心理、社會功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；其他各項指標除經濟狀況外，兩組之間互相比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其中腹腔鏡保留腎單位組的心理、社會功能各項評分均最高，見表3。

2.3 四組患者復發(fā)、轉移、死亡情況比較 四組患者的死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），四組患者的復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.01），其中腹腔鏡保留腎單位組的復發(fā)率和死亡率均最低，見表4。

3 討論

局限性腎癌目前治療的手段主要是手術，其中根治性腎臟切除術曾被認為是治療局限性腎細胞癌的主流方案[8-9]。根治性腎臟切除術分為開放根治性腎臟切除（open radical nephrectomy，ORN）及腹腔鏡下根治性腎臟切除術（laparoscopic radical nephrectomy，LRN）。開放性腎癌根治術被認為是治療局限性腎癌的金標準。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡腎癌根治術具有手術切口小、出血少、視野清晰、解剖層次精確，對各層組織及腸管損傷小、住院時間短及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[10]，從而逐漸取代開放性根治術。但由于根治性腎臟切除術手術并發(fā)癥相對較多，發(fā)生腎衰的風險較高[11-12]。

保留腎單位手術（nephron-sparing surgery，NSS）只切除了腎腫瘤同時保留了未受累及的腎臟組織。由于靈敏的現代影像技術能清楚地顯示腎臟的解剖結構，將腫瘤與鄰近正常組織區(qū)分開來，大多數局限性腎癌患者發(fā)現時無癥狀，病灶相對較小并且局限于腎臟，病理和臨床分期較低，保留腎單位手術可避后一些并發(fā)癥和發(fā)生腎衰的風險[13]。保留腎單位手術也有開放性與腹腔鏡手術之分。開放性保留腎單位手術要求醫(yī)師具備復雜手術嫻熟的手術技巧，需暫時性阻斷腎臟血供，完整地切除腫瘤，修補腎臟集合系統(tǒng)，縫合殘存的腎臟組織并止血，即在有限的時間內完整切除腫瘤并完成腎臟重建，降低腎動脈阻斷時間[14]。由于操作的復雜，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，最常見的有出血、漏尿、輸尿管梗阻、急性腎衰、感染[15-16]。腹腔鏡保留腎單位的腎部分切除術在技術上已比較成熟，在手術指征（T1N0M0期的小腎癌）得到廣泛的應用，其手術的安全性好，并發(fā)癥少[17-20]。endprint

本研究選擇2010年1月-2015年12月符合入選標準的局限性腎癌患者218例，按患者手術方式分為腹腔鏡保留腎單位組、腹腔鏡根治術組、開放性保留腎單位組、開放性根治術組，參照HRQOL生命質量量表，制定了腎癌患者生命質量檢測量表，按制定的量表分析，結果顯示，四組患者軀體功能評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），腹腔鏡保留腎單位組的軀體功能評分均最低。心理社會功能評分除后腹腔鏡根治行手術與開放性保留腎單位手術、經濟狀況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其他指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），腹腔鏡保留腎單位組的心理、社會功能評分均最高。四組患者的復發(fā)率、死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但腹腔鏡保留腎單位組的復發(fā)率和死亡率均最低。從分析結果看，腹腔鏡保留腎單位手術無論是患者的生命質量評分還是復發(fā)率，均比其他術式效果好。腹腔鏡根治行手術、開放性保留腎單位手術的效果相當，開放性根治術患者的生命質量評分與復發(fā)率最差。

腹腔鏡保留腎單位手術既切除了腎癌，又保留了腎單位，防止了腎功能衰竭，提高了患者生命質量，降低了死亡率，是局限性腎癌目前比較理想的手術方法。只要手術操作技術嫻熟、仔細、敏捷，手術的成功率比較高，值得臨床廣泛開展應用。

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（收稿日期：2017-02-15） （本文編輯：張爽）endprint