彭長(zhǎng)妹　邱衛(wèi)黎

【摘要】 截至2011年中國(guó)的糖尿病患者已達(dá)9200萬(wàn)人，位居世界第一，嚴(yán)重威脅國(guó)民的健康，成為我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中重點(diǎn)管理的慢性疾病之一。糖尿病的社區(qū)管理已被證明是目前最有效控制途徑。為了探索糖尿病社區(qū)管理模式，改變社區(qū)糖尿病管理水平不高、有效控制率低的局面，本文綜合論述了國(guó)內(nèi)外糖尿病社區(qū)管理的方法和經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)糖尿病社區(qū)管理提供有益意見(jiàn)和建議。

【關(guān)鍵詞】 糖尿??； 社區(qū)管理； 研究進(jìn)展

Research Progress in Community Management of Diabetes Mellitus/PENG Zhang-mei，QIU Wei-li.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：145-148

【Abstract】 By 2011，China had reached 92 million people with diabetes， ranking first in the world，and seriously threatening the health of the nation，it has become one of the most important chronic diseases in the community health service.Community management of diabetes has been shown to be the most effective route of control.In order to explore the diabetes community management mode，change the community diabetes management level is not high，the situation of the low rate of effective control，this paper discusses the methods and experiences of domestic and foreign management of diabetes community，provide useful comments and suggestions for the management of diabetes community in China.

【Key words】 Diabete mellitus； Community management； Research progress

First-authors address：Shantou University of Medical College，Shantou 515041，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.044

1 背景

糖尿病是最復(fù)雜的慢性終身性疾病之一，晚期并發(fā)癥嚴(yán)重威脅人們的身心健康，目前已經(jīng)成為我國(guó)繼腫瘤、心血管疾病之后的第3位慢性非傳染性疾病。糖尿病是由多種因素所致的慢性血糖升高，據(jù)估計(jì)，截至2030年全球糖尿病患者的數(shù)量將高達(dá)5.22億[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2011年中國(guó)的糖尿病患者已達(dá)9200萬(wàn)人，其中60歲以上的老年人已達(dá)20%以上[3]，位居世界第一，嚴(yán)重威脅國(guó)人的健康。鑒于我國(guó)龐大的糖尿病患者數(shù)量，單純依靠大醫(yī)院，很難控制嚴(yán)峻的糖尿病局面，我國(guó)醫(yī)療保障體系不健全，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展遲緩[4]，致使患者，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者，難以按時(shí)就診，加上對(duì)糖尿病危害認(rèn)識(shí)不足，遵醫(yī)用藥依從性差，糖尿病難以得到有效的控制，并發(fā)癥出現(xiàn)較早，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及壽命。相關(guān)研究表明，以社區(qū)為基礎(chǔ)對(duì)糖尿病患者實(shí)行家庭護(hù)理，持續(xù)開(kāi)展健康促進(jìn)，有利于社區(qū)糖尿病患者的康復(fù)[5-9]，是預(yù)防和控制糖尿病的最佳策略。為了探索糖尿病社區(qū)管理模式，改變社區(qū)糖尿病管理水平不高、有效控制率低的局面，筆者收集了國(guó)內(nèi)外有關(guān)糖尿病社區(qū)管理的方法和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜述總結(jié)，以期為我國(guó)糖尿病的社區(qū)管理提供借鑒。

2 糖尿病患者的社區(qū)管理

社區(qū)在健康促進(jìn)、疾病預(yù)防及慢性疾病管理中起著至關(guān)重要的作用。糖尿病患者的社區(qū)管理主要是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員針對(duì)患者可能存在的危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)行為進(jìn)行監(jiān)測(cè)、隨訪，并盡可能詳細(xì)講解危險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)行為的危害，使患者可對(duì)自身的不良行為有較好的認(rèn)識(shí)，并能得到自我克服改正[10]，提高患者治療依從性。通過(guò)社區(qū)管理，對(duì)患者血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)很重要，而且很便捷，易于被應(yīng)用。患者選擇在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)，也可以在家庭自己監(jiān)測(cè)，每天至少監(jiān)測(cè)2次，有什么問(wèn)題可以及時(shí)問(wèn)社區(qū)的全科醫(yī)生，這有益于及時(shí)調(diào)節(jié)降糖藥物的劑量或者種類。平常社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生站也可進(jìn)行電話隨訪，如果患者不方便親自到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則醫(yī)護(hù)人員可以進(jìn)行家訪，了解患者病情，予以必要的檢查、支持處理，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。此外，對(duì)于糖尿病患者的康復(fù)，有條件的社區(qū)還可在社區(qū)配備體育健康教練，向患者提供如家庭步行團(tuán)、創(chuàng)立運(yùn)動(dòng)類或藝術(shù)類節(jié)日及比賽、徒步遠(yuǎn)行等方面的集體活動(dòng)和體育鍛煉指導(dǎo)，也可以招募志愿者或招聘社區(qū)成員通過(guò)醫(yī)生培訓(xùn)作為管理人員對(duì)患者進(jìn)行管理[11]。據(jù)Mendham等[12]和Canuto等[13]的研究，在社區(qū)內(nèi)建立以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的干預(yù)組織，并由社區(qū)成員干預(yù)管理，能提高患者依從性并能持續(xù)堅(jiān)持?；蚺c二級(jí)以上醫(yī)院建立遠(yuǎn)程會(huì)診，當(dāng)社區(qū)醫(yī)生碰到不能解決的問(wèn)題，可通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診，得到內(nèi)分泌專科醫(yī)師的指導(dǎo)，并能減少患者不必要的麻煩及費(fèi)用，尤其是邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者[14-15]。

2.1 健康教育 糖尿病患者血糖若長(zhǎng)期控制不理想可引起多種并發(fā)癥，導(dǎo)致殘疾或死亡，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。更好的控制糖尿病僅僅藥物是不夠的，糖尿病的健康教育在糖尿病控制和健康促進(jìn)中也起著重要作用[16]。健康教育是有目的、有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的，使人們建立正確的生活觀念及掌握足夠的知識(shí)，并選擇健康行為。良好的健康教育可充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，利于患者改變不良生活習(xí)慣，積極配合治療，有效防止各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用，患者、家庭、社會(huì)均受益[17]。健康教育內(nèi)容主要包括：糖尿病相關(guān)知識(shí)及糖尿病并發(fā)癥教育、飲食教育、運(yùn)動(dòng)行為、藥物治療教育。糖尿病基本知識(shí)的教育能讓患者乃至家屬認(rèn)識(shí)糖尿病的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制，從而對(duì)糖尿病有較好的認(rèn)識(shí)。糖尿病的并發(fā)癥幾乎涉及全身所有器官系統(tǒng)，包括糖尿病眼病、腎病、神經(jīng)病變、心腦血管疾病、糖尿病足等。并發(fā)癥教育旨在于讓患者了解糖尿病的各種危害，從而更好配合治療，自覺(jué)遵醫(yī)囑，使糖尿病得到有效的控制，延緩并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命。endprint

血糖水平的難于控制很大一部分原因是因?yàn)榛颊呷狈?duì)飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)及正確的飲食指導(dǎo)[18]。肥胖是導(dǎo)致糖尿病的獨(dú)立影響因素[19-20]，飲食建議以清淡口味為主，每餐飽不過(guò)七分，少食多餐方式，社區(qū)醫(yī)生可根據(jù)每例患者制定合適的飲食方案。良好的作息習(xí)慣保持除了能每天充足的精力外，還有利于內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)定，利于血糖的調(diào)節(jié)。而增加體力活動(dòng)有利于保持體形及消耗熱能[21]。Fagour等[22]和Mynarski等[23]的研究顯示，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)可以增加胰島素的敏感性、控制體重及改善心血管風(fēng)險(xiǎn)控制。Knowler等[24]和Tuomilehto等[25]的研究認(rèn)為改善飲食結(jié)構(gòu)、增加運(yùn)動(dòng)，從而保持正常體重可使糖尿病的發(fā)病率減少約60%。但運(yùn)動(dòng)需要強(qiáng)調(diào)適當(dāng)，不能忽視運(yùn)動(dòng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。改變不良生活習(xí)慣，如改變久坐的生活習(xí)慣。糖尿病是一種慢性疾病，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥，藥物治療教育顯得特別重要，對(duì)于需要注射胰島素的患者，在運(yùn)動(dòng)前注射的胰島素劑量未正確調(diào)整，患者可能會(huì)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后一段時(shí)間發(fā)生低血糖[26]。這是必須引起注意的，應(yīng)向應(yīng)用胰島素的患者宣教。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)管理可通過(guò)幫助監(jiān)督糖尿病患者用藥、監(jiān)測(cè)血糖情況，及時(shí)調(diào)整藥物用量或種類。

2.2 藥物管理 糖尿病患者需要長(zhǎng)期甚至終身進(jìn)行藥物治療。降糖藥有很多種類，最常用的有雙胍類、磺脲類藥物、α葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、格列奈類胰島素促分泌劑、胰島素治療，各種降糖藥的不良反應(yīng)也不盡相同。對(duì)于2型糖尿病首選藥物是二甲雙胍，因其有效、安全、低血糖反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低，但用藥劑量較大時(shí)易引起腹瀉，所以通常從小劑量開(kāi)始，逐漸增加直至能耐受的劑量，優(yōu)選500 mg緩釋片，最大劑量不超過(guò)1000 mg，一旦用藥，就要對(duì)患者的血糖進(jìn)行每天檢測(cè)，一直到血糖控制在正常指標(biāo)內(nèi)一個(gè)月以上，再用已經(jīng)滴定的量讓患者繼續(xù)服用。一方面，用藥最少，作用較明顯，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面，費(fèi)用較少。當(dāng)一種藥物仍不能很好控制血糖時(shí)，根據(jù)患者的實(shí)際需要加用其他降糖藥或胰島素；對(duì)于1型糖尿病及妊娠期糖尿病患者胰島素是首選。在治療糖尿病，尤其是老年糖尿病患者，為防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，常需要加用其他輔助藥物。

2.3 注重患者心理健康 糖尿病是一種慢性終身性疾病，患者需要注意控制飲食，每天服藥或注射胰島素，明顯地限制了患者的自由。對(duì)于這種突如其來(lái)的不適，糖尿病患者容易情緒低落，有很大部分患者還會(huì)擔(dān)心家庭、工作、經(jīng)濟(jì)、婚姻等問(wèn)題而煩惱焦慮，容易產(chǎn)生猜疑，對(duì)抗治療。家庭作為人類社會(huì)最基本的生活單位，也是家庭成員身心健康發(fā)展的重要場(chǎng)所。據(jù)Trief等[27]的研究認(rèn)為，和諧的家庭環(huán)境，能讓糖尿病患者更好地適應(yīng)病情、樹立信心并依從治療。因此作為家庭成員，應(yīng)該予患者關(guān)愛(ài)、鼓勵(lì)以及必要的照顧。良好的社會(huì)支持也能夠提高患者的遵醫(yī)依從性，而依從性在自我管理疾病并控制疾病發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用[28]。作為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員，宣傳糖尿病防治相關(guān)知識(shí)、建立良好的醫(yī)患關(guān)系、必要的心理咨詢輔導(dǎo)，指導(dǎo)患者正確看待疾病，積極配合治療是非常重要的。

3 遠(yuǎn)程健康管理

在信息發(fā)達(dá)的時(shí)代，網(wǎng)絡(luò)給衛(wèi)生事業(yè)帶來(lái)了很大益處。近年來(lái)已經(jīng)出現(xiàn)了一種針對(duì)慢病的網(wǎng)絡(luò)管理模式，即U-健康管理系統(tǒng)，利用這個(gè)系統(tǒng)，患者可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送相關(guān)信息，如患者基本信息、血糖值、飲食、服藥情況等到醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)相關(guān)信息指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等的自我管理，此外，這個(gè)系統(tǒng)還有評(píng)估及預(yù)測(cè)功能。研究表明，通過(guò)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)管理可降低血糖及HbAC，甚至降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的治療依從性[29-30]。目前很多地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)和上級(jí)醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體及病例共享系統(tǒng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，及時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師咨詢，社區(qū)醫(yī)師也可以通過(guò)系統(tǒng)把病例上傳上級(jí)醫(yī)院，請(qǐng)專家會(huì)診，決定患者是否轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療；對(duì)于從上級(jí)醫(yī)院出院回到社區(qū)的患者，社區(qū)全科醫(yī)師可以通過(guò)遠(yuǎn)程病例系統(tǒng)了解患者住院期間診治情況，對(duì)出院患者制定更好的康復(fù)方案，促進(jìn)患者的健康康復(fù)。

社區(qū)醫(yī)療管理是一個(gè)已經(jīng)存在，并且近幾年被再度受到高度重視的模式。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的管理從生物-心理-社會(huì)角度全面了解每例患者的情況，糖尿病患者和其他慢性疾病患者類似，幾乎伴隨患者終身，除了給予正確的藥物處理，更應(yīng)關(guān)注患者心理、行為生活方式的健康。

正確的社區(qū)管理可降低糖尿病的發(fā)病率、傷殘率、死亡率，延緩并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命。社區(qū)管理可以同時(shí)關(guān)注患者的生活、社會(huì)環(huán)境，運(yùn)用生物-心理-社會(huì)的新現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)患者開(kāi)展可及性、協(xié)調(diào)性、綜合性、個(gè)體化的治療照顧，這是大醫(yī)院不能或者難以做到的?，F(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療又迎來(lái)新的春天，將給糖尿病患者的進(jìn)行方便、快捷的疾病控制，有效提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命帶來(lái)福音，也將為健康中國(guó)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

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（收稿日期：2017-06-28） （本文編輯：張爽）endprint