吳銳浩，陳櫟江，徐春泉，周翠，吳慶

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心,浙江溫州 325000)

裂褶菌感染引起變應(yīng)性支氣管肺真菌病1例

吳銳浩，陳櫟江，徐春泉，周翠，吳慶

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心,浙江溫州 325000)

裂褶菌；變應(yīng)性支氣管肺真菌??；測序

裂褶菌(Schizophyllumcommune)屬擔(dān)子菌亞門，層菌綱，傘菌目，裂褶菌科，裂褶菌屬，廣泛分布于自然界，有很高的食用、藥用價值[1]，其致病力較弱，故臨床上裂褶菌感染的病例少見。感染病例可見于正常免疫力和免疫抑制或缺陷患者[2]。有報(bào)道的病例包括支氣管黏蛋白嵌入(mucoid impaction of the bronchi，MIB)、變應(yīng)性真菌性鼻竇炎(allergic fungal rhinosinusitis，AFRS)[3-4]、變應(yīng)性支氣管肺真菌病(allergic bronchopulmonary mycosis，ABPM)[5-6]，亦有引起腦膿腫、腦膜炎[7]、眼部感染[8]等?，F(xiàn)報(bào)道1例2015年11月明確診斷的裂褶菌引起變應(yīng)性支氣管肺真菌病。

1 病歷摘要

患者，女，60歲，于2014年11月因咳嗽咳痰2月余至我院呼吸內(nèi)科住院治療?；颊呒彝氖滦壑谱?、噴漆，有化工品接觸。自述2個月以來咳黃痰，偶帶血絲，偶有胸痛，伴胸悶氣促，活動后加重。CT示左下肺感染性病變；PET-CT考慮肺惡性腫瘤可能；支氣管鏡檢查見左下葉基底段炎癥伴痰栓阻塞改變，活檢見大量以中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞，病理刷片檢查提示菌絲陽性；實(shí)驗(yàn)室檢查：血清腫瘤標(biāo)志物檢查均正常，血清G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)正常，血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞0.203×109/L，CRP 24.90 mg/L，血沉 46 mm/h，降鈣素原<0.06 ng/mL，IgE 479.68 IU/mL，痰培養(yǎng)僅見正常菌群。其后轉(zhuǎn)院治療無好轉(zhuǎn)，來我院呼吸內(nèi)科門診隨訪數(shù)月，多次CT復(fù)查示左下肺葉炎癥伴實(shí)變及支氣管擴(kuò)張，以頭孢克洛、左氧氟沙星、頭孢克肟、甲硝唑等治療均無明顯好轉(zhuǎn)。2015年10月患者多次咳出條狀痰。門診送檢痰培養(yǎng)，檢出裂褶菌，以潑尼松、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑治療，患者自覺明顯好轉(zhuǎn)，無咳條狀痰，門診隨訪至2017年1月，CT僅見左下肺少許支氣管擴(kuò)張伴感染，實(shí)驗(yàn)室檢查：CRP 1.99 mg/L，血沉 2 mm/h，IgE 93.79 IU/mL。

2 細(xì)菌及真菌培養(yǎng)

患者自行咳出條狀痰于無菌痰杯中，送實(shí)驗(yàn)室檢測。原始標(biāo)本直接涂片革蘭染色鏡檢見絲狀真菌菌絲，可見明顯分隔，見圖1。標(biāo)本直接接種于哥倫比亞血平板、科瑪嘉念珠菌顯色平板進(jìn)行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)。哥倫比亞血平板35 ℃培養(yǎng)5 d，可見少量白色羊毛狀菌落貼平板生長；科瑪嘉念珠菌顯色平板培養(yǎng)5 d后生長受抑制，菌落呈白色羊毛狀，整體較厚實(shí)，平板背面菌落中央顯藍(lán)色，35 ℃培養(yǎng)生長速度較25 ℃培養(yǎng)快，見圖2。用沙氏平板(SDA)、馬鈴薯葡萄糖瓊脂平板(PDA)進(jìn)行分離菌的培養(yǎng)及方塊法小培養(yǎng)。SDA上培養(yǎng)5 d時，生長良好，菌落呈白色羊毛狀，整體蓬松，中央略微隆，35 ℃培養(yǎng)生長速度較25 ℃培養(yǎng)快，見圖3。方塊法小培養(yǎng)后，乳酸酚棉藍(lán)染色鏡檢見菌絲有分隔，分隔明顯，菌絲上均可見大量的釘狀突起，并隨培養(yǎng)時間延長而增加，可見脫落。見圖4。

注：A,×400，B,×1 000，C,×1 000。

圖1 標(biāo)本直接涂片革蘭染色

3 DNA測序

利用真菌通用引物(ITS-1: 5′-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3′，ITS-4:5′-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3′)，擴(kuò)增真菌核糖體轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)間，擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)Invitrogen公司測序后，其序列長度616 bp。序列在GenBank中BLAST進(jìn)行同源性分析比對，顯示該株菌與Schizophyllumcommune(GenBank No.KC414831)同源性為100%。

注：A、B，25 ℃培養(yǎng)；C、D，35 ℃培養(yǎng);A、C，平板正面；B、D，平板背面。

圖2 裂褶菌科瑪嘉念珠菌顯色平板培養(yǎng)5 d菌落

注：A，25 ℃培養(yǎng)；B，35 ℃培養(yǎng)。

圖3 裂褶菌SDA培養(yǎng)5 d菌落

注：A，PDA小培養(yǎng)25 ℃培養(yǎng)4 d，×400；B，PDA小培養(yǎng)25 ℃培養(yǎng)7 d，×400；C，SDA小培養(yǎng)25 ℃培養(yǎng)8 d，×1 000；D，SDA小培養(yǎng)25 ℃培養(yǎng)11 d，×1 000。

圖4 裂褶菌乳酸酚棉藍(lán)染色后菌絲上釘狀突起

4 討論

本病例中，患者60歲女性，以咳嗽咳痰，偶有痰中帶血，胸痛胸悶氣促等表現(xiàn)入院治療，入院時CT示左下肺感染性病變。患者后行PET-CT考慮肺惡性腫瘤可能，支氣管鏡及活檢均未見腫瘤細(xì)胞，支氣管刷片檢到菌絲，痰培養(yǎng)正常菌群，患者為進(jìn)一步治療選擇轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院治療仍無法明確病因，抗生素治療未見好轉(zhuǎn)，隨后我院門診隨訪直至一年后咳條狀痰，培養(yǎng)后檢出絲狀真菌并通過測序鑒定為裂褶菌，患者經(jīng)潑尼松治療后好轉(zhuǎn)。

本例裂褶菌導(dǎo)致肺部感染的致病過程可能為吸入孢子，孢子定植于肺部后，發(fā)芽形成菌絲，刺激機(jī)體產(chǎn)生白細(xì)胞介素、集落刺激因子等細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子促使IgE的分泌以及嗜酸性粒細(xì)胞的升高[9]。由于裂褶菌生長導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，可能導(dǎo)致局部的真菌球或肉芽腫形成，受到黏液堵塞而導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。

由于裂褶菌感染十分罕見，臨床醫(yī)生對該菌的感染癥狀不了解，微生物實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員對該菌的鑒定困難，不易與其他絲狀真菌鑒別，容易造成漏診，甚至誤診。在疑似病例中，當(dāng)分離到絲狀真菌，可注意觀察在SDA平板上出現(xiàn)白色羊毛狀菌落，乳酸酚棉藍(lán)染色后鏡檢可見有分隔的菌絲上有釘狀突起、鉗形連接等形態(tài)學(xué)特征[10]，有文獻(xiàn)報(bào)道組織病理活檢上或可見夏科雷登結(jié)晶[11]。單以形態(tài)學(xué)難以對絲狀真菌做分類鑒定，結(jié)合真菌DNA測序?qū)⒂兄跍?zhǔn)確鑒定絲狀真菌。

[1]敖宗華．藥食用真菌生物技術(shù)[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社,2007.

[2]Toya T, Shinohara A, Tatsuno K,etal. A case ofSchizophyllumcommunesinusitis following unrelated cord blood transplantation for acute lymphoblastic leukemia[J]. Int J Hematol， 2013,98(2):261-263.

[3]Gupta P, Verma N, Singh AK,etal. Molecular detection ofSchizophyllumcommunein a case of allergic fungal rhinosinusitis[J]. BMJ Case Rep， 2015，2015.pii: bcr2015209955.

[4]Tsukatani T, Ogawa H, Anzawa K,etal.Schizophyllumcommune-induced allergic fungal rhinosinusitis and sinobronchial mycosis[J]. Med Mycol Case Rep，2015，8: 10-13.

[5]Seki M, Ohno H, Gotoh K,etal. Allergic bronchopulmonary mycosis due to co-infection withAspergillusfumigatusandSchizophyllumcommune[J]. IDCases，2014, 1(1): 5-8.

[6]Ogawa H, Fujimura M, Takeuchi Y,etal. The definitive diagnostic process and successful treatment for ABPM caused bySchizophyllumcommune: a report of two cases[J]. Allergol Int， 2012,61(1):163-169.

[7]Hoenigl M, Aspeck E, Valentin T,etal. Sinusitis and frontal brain abscess in a diabetic patient caused by the basidiomyceteSchizophyllumcommune: case report and review of the literature[J]. Mycoses，2013, 56(3): 389-393.

[8]Saha S, Sengupta J, Banerjee D,etal.Schizophyllumcommune: a new organism in eye infection[J]. Mycopathologia，2013, 175(3-4): 357-360.

[9]Hamilos DL, Lund VJ. Etiology of chronic rhinosinusitis: the role of fungus[J]. Ann Oto Rhinol Laryn，2004, 193: 27-31.

[10]Peric A, Vojvodic D, Zolotarevski L,etal. Nasal polyposis and fungalSchizophyllumcommuneinfection: a case report[J]. Acta Medica (Hradec Kralove), 2011, 54(2):83-86.

[11]Ishiguro T, Takayanagi N, Tokunaga D,etal. PulmonarySchizophyllumcommuneinfection developing mucoid impaction of the bronchi[J]. Yale J Biol Med，2007, 80(3): 105-111.

2017-07-12)

(本文編輯：劉群)

編者按：在真菌病逐年增加的形勢下，正確的病原學(xué)診斷是臨床治療真菌病的迫切需求。近年來真菌感染的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)快速發(fā)展。但是相對于細(xì)菌感染而言，真菌感染的臨床診療依然較為困難。抗原抗體的檢測方法以及質(zhì)譜和分子鑒定方法的推廣還遠(yuǎn)未達(dá)到普及的程度，實(shí)驗(yàn)室傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)依然是主流的檢測方法。本期專輯緊緊圍繞“臨床真菌形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)”這一主題，特邀國內(nèi)部分真菌檢驗(yàn)及臨床專家，對真菌感染的臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢測方法、新技術(shù)應(yīng)用及少見真菌感染的病例分析等進(jìn)行了詳盡的闡述和分析，共刊發(fā)23篇論文，以期促進(jìn)真菌形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的深入研究和有效推廣，推動真菌感染臨床診斷技術(shù)的規(guī)范和發(fā)展。特別感謝專輯執(zhí)行主編陳東科老師以及孫長貴、邵海楓、趙旺勝、劉根焰等專家的的精心策劃、悉心指導(dǎo)和無私幫助！感謝有關(guān)專家的賜稿！感謝珠海美華醫(yī)療科技有限公司提供支持！懇請廣大專家、讀者、作者多提寶貴意見和建議，以便我們繼續(xù)推出類似專題專輯時更符合大家需求。

《臨床檢驗(yàn)雜志》編輯部

10.13602/j.cnki.jcls.2017.10.23

吳銳浩，1986年生，男，技師，主要從事醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作。

吳慶，主管技師，E-mail:13588922312@163.com。

R446.5

B