王玉玲

[摘要] 目的 探討邊剝離邊縫合法在子宮闊韌帶肌瘤剝除中的臨床應用價值。 方法 回顧性分析手術(shù)開腹切除闊韌帶肌瘤的90例患者，分為邊剝邊縫法組51例，先剝離肌瘤再止血組39例，對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后病發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)進行比較。 結(jié)果 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組術(shù)后住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。邊剝邊縫組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。 結(jié)論 邊剝離邊縫合法在開腹行子宮闊韌帶肌瘤剝除術(shù)具有術(shù)中出血少、損傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)點，是一種安全有效的術(shù)式，可臨床推廣。

[關鍵詞] 邊剝邊縫法；子宮闊韌帶肌瘤；肌瘤挖除；開腹手術(shù)；安全性

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）28-0075-03

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of dissection along with suturing method in the removal of uterine broad ligament hysteromyoma. Methods A total of 90 patients with broad ligamentous myoma who were given open dissection were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups： 51 patients in dissection along with suturing method group， and 39 patients in dissection of myoma before hemostasis group. The operation time， intraoperative blood loss， intraoperative and postoperative morbidity rate and postoperative length of hospital stay were compared between the two groups. Results The operation time， intraoperative blood loss， intraoperative and postoperative complications were statistically significant between the two groups （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the length of hospital stay after the surgery between the two groups （P>0.05）. The operation time， intraoperative blood loss， and intraoperative and postoperative complications were shorter or less in the dissection along with suturing method group. Conclusion The dissection along with suturing method in the process of uterine broad ligament open hysteromyoma has the advantages of less intraoperative bleeding， less injury and shorter operation time， which is a safe and effective procedure and can be clinically promoted.

[Key words] Dissection along with suturing method； Uterine broad ligament hysteromyoma； Myomectomy； Laparotomy； Safety

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成，常見于30～50歲的婦女子宮[1]。若肌瘤位于宮體側(cè)壁向?qū)m旁生長突出于闊韌帶兩葉之間稱闊韌帶肌瘤[2-3]。闊韌帶肌瘤是一種特殊類型的肌瘤，闊韌帶內(nèi)有豐富的血管、淋巴、神經(jīng)及大量疏松組織，且子宮動脈及輸尿管均穿過闊韌帶基底部，盆腔髂血管亦位于闊韌帶延伸的側(cè)盆壁腹膜中，這些特殊的組織解剖結(jié)構(gòu)使闊韌帶肌瘤在剝除操作過程中難度較大，易損傷子宮血管、髂血管和輸尿管，導致大出血、盆腔血腫、輸尿管被結(jié)扎或輸尿管瘺等[4]。如何避免術(shù)中大出血及輸尿管損傷是婦科醫(yī)生關注的問題，現(xiàn)我們回顧性分析近年我院收治的90例開腹子宮闊韌帶肌瘤剝除患者的臨床資料，探討邊剝離肌瘤邊連續(xù)縫合包膜的方法的可行性和優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2017年1月于本科行開腹子宮闊韌帶肌瘤剝除手術(shù)的90例患者資料?；颊呔鶠橐鸦橐延?，臨床主要癥狀為下腹部脹痛不適，或自行捫及下腹部包塊。納入標準：均為開腹子宮闊韌帶肌瘤剝除手術(shù)患者。排除標準：排除非來源于婦科的腫瘤，排除嚴重心肝腎疾病。

其中術(shù)前彩超或核磁共振及婦科檢查確診75例，術(shù)前診斷為盆腔包塊，突向盆腔的漿膜下子宮肌瘤或卵巢腫瘤15例。臨床自行捫及下腹包塊25例，下腹疼痛或不適38例，尿頻6例，無癥狀查體發(fā)現(xiàn)者21例。所有患者術(shù)前均行宮頸人乳頭狀瘤病毒（HPV）及液基薄層細胞學（TCT）檢查，排除宮頸病變，均行核磁共振檢查，術(shù)前行心電圖、胸片、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、乙肝六項、術(shù)前四項等檢查，排除手術(shù)禁忌證。根據(jù)術(shù)中手術(shù)方式，將開腹后行邊剝邊縫法剝除子宮闊韌帶肌瘤的51例患者納入邊剝邊縫法組，將開腹后直接剝除闊韌帶肌瘤再行縫合剝離腔包膜縫合法的39例患者納入直接剝除法組。邊剝邊縫法組患者年齡27～50歲，平均（34.5±9.8）歲，病程（5.5±1.6）年，B超檢查肌瘤直徑3.0～12.0 cm，平均（7.0±2.1）cm，有剖宮產(chǎn)史5例。直接剝除法組患者年齡29～51歲，平均（36.0±8.4）歲，病程（5.6±2.0）年，B超檢查肌瘤直徑3.2～10.9 cm，平均（6.9±2.2）cm，有剖宮產(chǎn)史3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均陰道準備3 d，術(shù)前常規(guī)禁食12 h、清潔灌腸及備皮、備血等。采用氣管插管全身麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉，麻醉成功后取平臥位，尿管留置并持續(xù)導尿，常規(guī)術(shù)域消毒鋪無菌巾，取下腹正中縱切口長約6～7 cm，必要時延口，逐層開腹，開腹后常規(guī)洗手探查，確定盆腔內(nèi)情況，確定子宮闊韌帶肌瘤的大小、位置、數(shù)目，與膀胱、輸尿管、子宮等鄰近器官的解剖學關系及是否有粘連等，上提子宮，以縮宮素20 U或垂體后葉素6 U生理鹽水稀釋至20 mL后注射于肌瘤表面切口處及闊韌帶疏松組織內(nèi)，促進血管收縮。

邊剝邊縫法組：對邊剝離邊縫合組行貼子宮找到距離瘤體最淺處縱向打開闊韌帶前葉或后葉切開肌瘤包膜，上提肌瘤體，小心鈍性分離肌瘤周圍組織， 邊剝離肌瘤邊采用2/0魏橋線縱向連續(xù)縫合剝離腔包膜止血并上提，分離過程中宜注意緊貼瘤體包膜分離，注意避開輸尿管，切斷瘤體蒂部，完整剝除肌瘤的同時剝離腔亦縫合完閉打結(jié)，術(shù)中出血極少。

直接剝除法組：開腹后直接剝除肌瘤再行止血，采取自闊韌帶肌瘤包膜薄弱點切開，直接上提肌瘤，頓性完整剝除，再止血縫扎出血點。通常肌瘤剝除后剝離腔內(nèi)即血液浸滿，出血快，出血點位置深，不易辨找，止血困難，對輸尿管情況不好辨認，增加了手術(shù)難度。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術(shù)手法剝除闊韌帶肌瘤過程中，均記錄剝除肌瘤過程中手術(shù)所耗時間、出血量及輸尿管損傷情況等，觀察否有因出血多需子宮全切者或需行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)者。術(shù)后1 d內(nèi)觀察記錄患者尿量，防止輸尿管損傷；術(shù)后4 d觀察記錄患者體溫，記錄患者住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

患者均各項生命體征平穩(wěn)、刀口愈合良好出院。兩組患者均完成手術(shù)，順利出院。兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

術(shù)后90例病理報告均為子宮平滑肌瘤，其中15例伴有玻璃樣變性，2例伴有黏液樣變性，術(shù)后1個月及3個月隨訪，恢復良好，復查B超，未切除子宮者子宮及雙附件無異常，90例患者盆腔內(nèi)無異常包塊。90例患者均為闊韌帶肌瘤，直徑最大12.0 cm，最小3.0 cm，平均直徑（7.5±3.1）cm，51例子宮闊韌帶肌瘤患者均成功應用邊剝離肌瘤邊縫合包膜法剝離子宮闊韌帶肌瘤，成功率為100%，手術(shù)時間40～96 min；術(shù)中出血量15～87 mL；術(shù)后體溫37.2～38.0℃；術(shù)后住院天數(shù)4.5～7.5 d，平均術(shù)后住院天數(shù)（6.0±1.5）d。39例直接剝除肌瘤再縫合剝離腔包膜患者手術(shù)時間60～120 min；術(shù)中出血量120～1200 mL；術(shù)后體溫37.6～38.5℃；術(shù)后住院天數(shù)7.0～1.5 d。見表1。

2.2兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較

邊剝離邊縫合法組51例患者術(shù)中無一例發(fā)生輸尿管損傷、術(shù)中大量出血、術(shù)中術(shù)后血腫等并發(fā)癥。直接剝除法組有2例患者因術(shù)中出血多，止血困難在征得患者及家屬同意后行子宮全切術(shù)；1例患者在術(shù)中縫合止血過程中輸尿管被結(jié)扎，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并松解，未造成大的損傷；1例患者在關腹前出現(xiàn)闊韌帶血腫，及時查找出血點并成功止血。兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成，常見于30～50歲的婦女子宮[5-7]。按肌瘤與子宮肌壁的關系，分為3類[8-10]：（1）肌壁間肌瘤：約占60%～70%，肌瘤位于子宮肌壁間，周圍均被肌層包圍。（2）漿膜下肌瘤：約占20%，肌瘤向子宮漿膜面生長，并突出于子宮表面，肌瘤表面僅由子宮漿膜覆蓋。若瘤體繼續(xù)向漿膜面生長，僅有一蒂與子宮相連，稱為帶蒂漿膜下肌瘤，營養(yǎng)由蒂部血管供應。若血供不足肌瘤可變性壞死。若蒂扭轉(zhuǎn)斷裂，肌瘤脫落形成游離性肌瘤。若肌瘤位于宮體側(cè)壁向?qū)m旁生長突出于闊韌帶兩葉之間，稱為闊韌帶肌瘤。（3）黏膜下肌瘤：占肌壁間肌瘤10%～15%。肌瘤向?qū)m腔方向生長，突出于子宮黏膜下肌瘤腔，表面僅為黏膜層覆蓋。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宮腔內(nèi)生長猶如異物，常引起子宮收縮可被擠出宮頸外口而突入陰道?？梢姡訉m闊韌帶肌瘤是一種特殊類型的漿膜下肌瘤，闊韌帶內(nèi)有豐富的血管、淋巴、神經(jīng)及大量疏松組織，因闊韌帶子宮肌瘤生長位置的特殊性，且一般瘤體較大，手術(shù)難度大，子宮動脈及輸尿管均穿過闊韌帶基底部，盆腔髂血管亦位于闊韌帶延伸的側(cè)盆壁腹膜中，這些特殊的組織解剖結(jié)構(gòu)使闊韌帶肌瘤在剝除操作過程中難度較大，易損傷子宮血管、髂血管和輸尿管，導致大出血甚至需切除子宮、盆腔血腫、輸尿管被結(jié)扎或輸尿管瘺[11-13]。如何避免術(shù)中出血及輸尿管損傷是婦科醫(yī)生關注的問題，傳統(tǒng)手術(shù)治療為行開腹手術(shù)，近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科領域的廣泛開展，行腹腔鏡下肌瘤剝除并電凝出血點已是一種可行的方法[14-15]。但同樣存在術(shù)中出血多、術(shù)后血腫和輸尿管損傷等風險。有文獻報道剝除肌瘤前在包膜與瘤體間注入副腎上腺素稀釋液，以減少術(shù)中出血。亦有報道先行子宮動脈阻斷，再行子宮闊韌帶肌瘤剝除，也可以做到術(shù)中減少出血。亦有報道行介入治療，栓塞子宮動脈，使瘤體缺血萎縮，免除手術(shù)的報道。但因醫(yī)療條件的限制，多數(shù)醫(yī)院還不能擁有較完善的腹腔鏡器械及熟練的操作手法及介入方法治療，故傳統(tǒng)的開腹剝除闊韌帶肌瘤的手術(shù)方式在基層醫(yī)院依然廣泛存在。手術(shù)操作方法不同，導致的手術(shù)后果可能不同，如若術(shù)中直接行肌瘤剝除后再止血，可能術(shù)中出血較多，因剝離腔較深，止血困難，需切除子宮，甚至需要輸血；因出血多導致術(shù)野不清，縫合止血時又易損傷輸尿管，反反復復，耗用大量時間，對患者造成極大的傷害。對比開腹兩種不同的剝離方法，通過臨床觀察，邊剝除肌瘤邊連續(xù)縫合剝離腔法在子宮闊韌帶肌瘤剝除過程中有明顯優(yōu)勢：出血少，創(chuàng)傷小，時間短。自肌瘤前緣或后緣包膜較薄處縱切開瘤體包膜，避免橫向切開包膜損傷到輸尿管，邊剝離肌瘤邊縱向連續(xù)縫合剝離腔止血并上提剝離腔，邊剝除肌瘤并上提，使盆腔操作部位較淺，易于操作；接著關閉所剝瘤腔止血，出血少，視野清晰，避免損傷輸尿管，在直視下關閉瘤腔，不必再在術(shù)后刻意止血和檢查輸尿管，縮短了手術(shù)時間，避免輸血或行子宮全切術(shù)[16]?？v向縫合技術(shù)與輸尿管走行一致，更進一步避免了輸尿管的損傷。直接剝除肌瘤再關閉瘤腔并止血的方法曾引起止血困難而行子宮全切術(shù)或因出血多而行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)止血或因術(shù)中出血多需輸血，對患者創(chuàng)傷大；或即使剝除肌瘤后關閉瘤腔止血成功，但對輸尿管是否有損傷不確定而反復探查輸尿管，延長了手術(shù)時間。故邊剝離闊韌帶肌瘤邊縫合剝離腔的方法切實可行可靠。endprint

綜上所述，雖然腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，但由于發(fā)展的不平衡性，對于一些基層醫(yī)院或腹腔鏡技術(shù)不熟練的醫(yī)生，沒有成熟條件開展腹腔鏡技術(shù)的前提下，開腹邊剝離肌瘤邊縫合剝離腔法剝除子宮闊韌帶肌瘤，無疑是一種良好的手術(shù)方式，該方法在子宮闊韌帶肌瘤剝除過程中出血少、避免輸尿管損傷、縮短了手術(shù)時間，既安全又經(jīng)濟。子宮肌瘤近年來有多發(fā)趨勢，闊韌帶肌瘤亦呈多發(fā)趨勢，隨著人們生活水平的提高，生活質(zhì)量提高，故患病后要求手術(shù)治療并要求術(shù)中副損傷的要求亦高，因此邊剝除肌瘤邊連續(xù)縫合剝離腔法在子宮闊韌帶肌瘤剝除過程中減少出血、避免輸尿管損傷及縮短手術(shù)時間的手術(shù)方式必然有良好的社會效益，并給患者減輕了經(jīng)濟負擔。

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（收稿日期：2017-08-04）endprint