徐建平，宋蓉蓉，趙潔婷，葉 偉，方浩徽

肺隱球菌病37例臨床病理分析

徐建平，宋蓉蓉，趙潔婷，葉 偉，方浩徽

目的探討肺隱球菌病的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷。方法收集安徽省胸科醫(yī)院37例確診為肺隱球菌病組織標本，對其臨床病理特征、HE及特殊染色等進行回顧性分析，并復習相關文獻。結果37例肺隱球菌病中男性20例，女性17例，年齡12～80歲，中位年齡45歲。常見臨床癥狀有咳嗽、咳痰、胸痛，部分重癥患者有慢性病或激素治療史，另有15例患者無癥狀。常見胸部影像學表現(xiàn)有結節(jié)影18例，團塊狀、片狀影19例，混合病變10例。4例行乳膠凝集試驗檢測均陽性，37例行六胺銀染色均陽性。結論肺隱球菌病好發(fā)于青壯年，多數(shù)患者無免疫功能受損；臨床及影像學表現(xiàn)無特異性；多數(shù)病例通過組織病理學確診，六胺銀等特殊染色有助于病理診斷；乳膠凝集試驗可作為肺隱球菌病的首選輔助診斷手段。

肺隱球菌病；影像學表現(xiàn)；臨床特征；病理

隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑、糖皮質激素、化療藥物的廣泛應用和微創(chuàng)技術(如經(jīng)皮肺穿刺、外科胸腔鏡)的廣泛開展，近年肺隱球菌病發(fā)病率有上升趨勢，尤其在無免疫功能缺陷或基礎疾病的人群中。由于其臨床表現(xiàn)無特異性，部分患者無臨床癥狀，胸部影像表現(xiàn)多樣，臨床易誤、漏診。本文回顧性分析37例肺隱球菌病患者的臨床病理特征、診斷、鑒別診斷，旨在提高對該病的認識。

1 材料與方法

1.1材料收集安徽省胸科醫(yī)院2015～2016年收治并經(jīng)病理診斷的肺隱球菌病患者37例，分析其臨床特點包括患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)及生化檢查等。其中肺穿刺活檢18例、外科胸腔鏡13例、纖支鏡活檢1例、外院會診5例。

1.2方法標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。六胺銀染色采用常規(guī)方法，試劑盒為BASO六胺銀染色液套組。具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1臨床特點37例肺隱球菌病中男性20例，女性17例；年齡12～80歲，中位年齡45歲，其中30～60歲28例(75.68%)(圖1)。37例均為HIV陰性；以咳嗽咳痰、胸部疼痛為首發(fā)癥狀者21例(56.76%)；合并基礎疾病者4例；無明顯原因消瘦者1例；無癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)者6例(16.22%)，其中2例有鴿子接觸史；13例因合并以下基礎疾病偶然發(fā)現(xiàn)，結核(4例)、糖尿病(3例)、慢性腎病(3例)、慢性肝炎(3例)、垂體瘤(2例)、結節(jié)病(1例)、類風濕關節(jié)炎(1例)，其中3例合并多種基礎疾病。

圖1 肺隱球菌病發(fā)病年齡的分布情況

2.2影像檢查肺部結節(jié)影18例，6例考慮惡性可能，其中1例行PETCT檢查，結果為高活性病變；肺部多發(fā)團塊狀、片狀陰影19例及混合病變10例，其中3例伴空洞形成；發(fā)生于左肺者12例，右肺者13例，兩肺均有病變者12例；病變位于下肺者26例(70.27%)。其余31例影像學診斷均為肺部陰影，性質待查。

2.3生化檢查4例行乳膠凝集試驗檢測均呈陽性；32例行結核抗體檢測，其中3例陽性，均伴結核病史者；32例行真菌培養(yǎng)(1例行痰培養(yǎng)、15例行痰+胸腔積液培養(yǎng)、7例行痰+血培養(yǎng)、8例行胸腔積液+血培養(yǎng)、1例行痰+血+胸腔積液培養(yǎng))，均為陰性；25例行G試驗均陰性(圖2)。25例行痰涂片HE染色檢測均未發(fā)現(xiàn)隱球菌。

2.4病理特征及六胺銀染色眼觀：病變實性均質，呈亮黃、棕黃色，伴黏液樣或膠樣，潤澤，可單發(fā)或多發(fā)。組織學改變常表現(xiàn)為肉芽腫性炎或伴壞死；肉芽腫由大量的泡沫樣組織細胞、上皮樣組織細胞、多核巨細胞聚集形成，以慢性炎癥為背景。HE常規(guī)染色切片中，隱球菌菌體圓形，呈淡藍或灰紅色，菌體直徑有差異(2～15 μm)，菌體周圍的空隙為莢膜收縮所致；六胺銀染色可以使隱球菌孢子染成棕黑色，能更加清晰的顯示其輪廓，便于觀察，37例六胺銀染色均陽性(圖3)。

圖24例行乳膠凝集試驗檢測，均呈陽性；32例行結核抗體檢測，其中3例陽性，均伴結核病史；32例行真菌培養(yǎng)，均陰性；25例行G試驗均陰性

ABC圖3 A．HE常規(guī)染色切片中，有莢膜的隱球菌HE染色后可顯示清晰的莢膜；B．多核巨細胞、上皮樣組織細胞聚集構成肉芽腫，以慢性炎癥為背景，孢子存在于多核巨細胞中；C．六胺銀染色可以使隱球菌孢子染成棕褐色

3 討論

肺隱球菌病多發(fā)于青壯年，發(fā)病年齡30～60歲，兒童少見，本組與文獻報道一致[1]；肺隱球菌病不同于其他肺部真菌病，近年無免疫功能受損人群發(fā)病率有上升趨勢[2]，患者可以表現(xiàn)為無臨床癥狀，也可以為致死性感染[3]。絕大多數(shù)免疫功能正?；颊邇H發(fā)生肺隱球菌病，其中約1/3無癥狀，而在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)；在有癥狀的患者中，1/2患者表現(xiàn)為咳嗽或胸痛，1/3患者表現(xiàn)為咳痰，1/4患者表現(xiàn)為體重下降和發(fā)熱[4]。在免疫功能缺陷的患者，更有可能出現(xiàn)致死性感染[5]。

肺隱球菌病影像學表現(xiàn)病變多集中于下肺，常表現(xiàn)為結節(jié)影、團塊狀或片狀陰影，有時伴空洞形成，無特征性表現(xiàn)。PETCT對鑒別周圍型肺癌與肺真菌病亦無明顯優(yōu)勢[6]。

肺隱球菌病臨床特征及肺部影像學表現(xiàn)缺乏特異性，臨床易將其誤診為普通型肺炎、肺結核及肺部腫瘤，因此臨床醫(yī)師要重視肺部影像之外的線索，結合患者的職業(yè)或相關接觸史、可能的感染途徑、臨床表現(xiàn)及基礎免疫情況等，對可疑病例應盡早行組織病理學檢查或微生物學檢查。

痰、血、支氣管肺泡灌注液等隱球菌培養(yǎng)陽性率較低[7]；痰常規(guī)HE染色不易發(fā)現(xiàn)隱球菌。乳膠凝集試驗檢測新型隱球菌莢膜多糖抗原，其敏感度和特異性強，簡便快捷；檢測標本范圍廣，包括血液、腦脊液、胸腔積液、痰液等標本[8]；多篇文獻報道陽性率可達93%以上[9-10]；本組4例患者行乳膠凝集試驗結果均陽性，臨床可將該方法作為檢測隱球菌常用方法。

組織病理學檢查及特殊染色是確診該病的主要手段；近年廣泛開展的CT引導下經(jīng)皮肺穿刺、纖支鏡EBUS-TBNA肺活檢、胸腔鏡等非開胸手段損傷較小，易于患者接受，提升了該病的及時診斷率。

肺隱球菌病早期病理學特征表現(xiàn)為膠樣病變，大量隱球菌懸浮于黏液莢膜物質中，后期則為纖維結締組織增生、肉芽腫形成。病變主要分布于周圍，形成灰黃色、質均勻、色澤光亮、無包膜結節(jié)。主要病變類型與患者的免疫功能狀態(tài)有關，免疫功能正常的患者，以孤立型肉芽腫多見，初期病灶內(nèi)可見聚集成堆的大量隱球菌菌體，晚期可見巨噬細胞質內(nèi)含有被吞噬的隱球菌。免疫功能低下的患者，粟粒性肉芽腫型及肺炎型多見，肺泡腔內(nèi)充滿隱球菌孢子，缺乏炎細胞浸潤不易見肉芽腫，易在肺內(nèi)播散，表現(xiàn)為彌漫性、多發(fā)結節(jié)或斑片轉移，甚至多種形態(tài)病灶同時存在。

常規(guī)HE染色有時易忽視隱球菌菌體或孢子，極易漏診，因此病理醫(yī)師對于肉芽腫性炎、壞死、多核巨細胞等病理特征，需結合病史了解是否有相關接觸史、基礎疾病、糖皮質激素使用、免疫低下等，將隱球菌病列入鑒別診斷思路中，反復、細致地尋找可疑孢子，并進行特殊染色以確認隱球菌病原體。

淀粉酶消化后過碘酸雪夫、黏液卡紅和六胺銀等特殊染色均能清楚的顯示隱球菌菌體，分別呈紫紅色、鮮紅色和棕褐色，有助于提高隱球菌病診斷率，本組37例使用六胺銀染色，均清晰的觀察到隱球菌。

綜上所述，肺隱球菌病好發(fā)于青壯年，無性別差異；多數(shù)患者無免疫功能受損；臨床及影像學表現(xiàn)無特異性，不易盡早診斷；乳膠凝集試驗可作為首選輔助手段；肺隱球菌病最終確診依賴于組織病理學檢查，六胺銀等特殊染色有助于病理診斷。

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時間：2017-9-18 6:23 網(wǎng)絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170918.0623.026.html

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10.13315/j.cnki.cjcep.2017.09.026

接受日期：2017-07-27

安徽省胸科醫(yī)院病理科，合肥 230021

徐建平，女，副主任醫(yī)師。E-mail: xjpxkbl@163.com

方浩徽，男，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail: fanghh88@163.com