郭國棟，黃海建，陳小巖

惡性外胚葉間葉瘤1例臨床病理觀察并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

郭國棟1，黃海建2，陳小巖2

目的探討惡性外胚葉間葉瘤的臨床病理特征、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后。方法對1例右腰部皮下軟組織惡性外胚葉間葉瘤進(jìn)行病理形態(tài)學(xué)觀察、免疫組化EnVision法染色，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果患兒3歲，腫塊位于右腰部皮下，腫瘤由小圓細(xì)胞構(gòu)成，可見兩種類型細(xì)胞，一種是胞質(zhì)略嗜酸性或嗜酸性細(xì)胞，部分呈橫紋肌樣，另一種是散在分布的胞質(zhì)淡染細(xì)胞，呈小巢狀、結(jié)節(jié)樣分布。治療以手術(shù)切除及化療為主。免疫表型：嗜酸性及橫紋肌樣細(xì)胞成分中desmin、MyoD1、Myogenin均陽性。淡染的小圓細(xì)胞成分中NSE、S-100、Syn均陽性，兩者均陽性有vimentin、CD56，Ki-67增殖指數(shù)約40%。結(jié)論惡性外胚葉間葉瘤臨床極為罕見，常發(fā)生于兒童，可能起源于原始神經(jīng)嵴組織或者是橫紋肌肉瘤，其組織學(xué)具有多樣性，確診主要依靠臨床病理形態(tài)學(xué)特征，綜合治療可改善預(yù)后。

間葉源性腫瘤；惡性外胚葉間葉瘤；臨床病理；診斷；鑒別診斷；預(yù)后

惡性外胚葉間葉瘤屬于惡性間葉源性腫瘤，臨床罕見。1977年由Karcioglu等[1]首先報道并正式命名，收錄于WHO(2013)軟組織與骨腫瘤分類的神經(jīng)腫瘤中[2]，通過檢索中國知網(wǎng)(CNKI)和PubMed數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)僅有2篇個案報道[3-4]。惡性外胚葉間葉瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜，無特異性，但是病理學(xué)具有特征性。本文現(xiàn)報道1例惡性外胚葉間葉瘤，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)以提高對該病的認(rèn)識，為治療及預(yù)后提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1臨床資料男童，3歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部腫物1天。查體：右腰部捫及腫物，大小4 cm×2 cm×2 cm，實性，質(zhì)軟，界清，無壓痛。MRI檢查：右腰部髂棘外側(cè)皮下軟組織內(nèi)見一類圓形異常信號灶，邊界較清，未見明顯累及鄰近肌肉軟組織及骨質(zhì)，考慮右腰部皮下軟組織占位性病變，神經(jīng)源性腫瘤可能(圖1)。術(shù)中見腫物與皮膚及皮下脂肪粘連，大小4 cm×3 cm×3 cm。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

1.2方法手術(shù)標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色。免疫組化采用EnVision法染色，抗體CKpan、vimentin、NSE、S-100、desmin、MyoD1、Myogenin、Ki-67、WT1、CD99、INI-1、CD56和EnVision試劑盒，均購自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1眼觀右側(cè)腰部灰褐色組織一塊，大小4 cm×4 cm×2 cm，與周邊脂肪界不清，切面灰白、灰褐色，質(zhì)軟。

2.2鏡檢送檢組織可見彌漫性小圓細(xì)胞浸潤，間質(zhì)見豐富毛細(xì)血管(圖2)，浸潤性生長，侵犯脂肪及橫紋肌組織，可見壞死。腫瘤由小圓細(xì)胞構(gòu)成，可見兩種細(xì)胞：(1)胞質(zhì)略嗜酸性或嗜酸性細(xì)胞，部分呈橫紋肌樣(圖3)，片狀分布，細(xì)胞豐富，排列致密，可見核仁，核分裂象易見，可見凋亡；(2)其中散在分布的胞質(zhì)淡染的細(xì)胞呈小巢狀/結(jié)節(jié)樣分布，可見菊形團(tuán)(圖4)。

圖1MRI T2WI示右腰部髂棘外側(cè)皮下軟組織內(nèi)可見一類圓形異常信號灶

2.3免疫表型嗜酸性及橫紋肌樣的小圓細(xì)胞成分中desmin、MyoD1、Myogenin(圖5)均陽性，淡染的小圓細(xì)胞成分中NSE、S-100、Syn(圖6)均陽性；兩者均陽性有vimentin、CD56(圖7)，Ki-67增殖指數(shù)約40%。CKpan、S-100、WT1、CD99、INI-1蛋白均陰性。

2.4病理診斷惡性外胚葉間葉瘤(其中見橫紋肌肉瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤成分)。

2.5隨訪患者隨訪10個月，于本院接受化療6次，外院放療2次。目前，患者一般狀況尚可，復(fù)查影像學(xué)未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1臨床特點(diǎn)惡性外胚葉間葉瘤屬于罕見的惡性間葉源性腫瘤，好發(fā)于兒童，5歲以下多見，但也有發(fā)生于成人的報道。發(fā)病部位有睪丸旁軟組織、外生殖器、盆腹腔和頭頸部。臨床表現(xiàn)為表淺或深部軟組織腫塊，腫瘤常呈分葉狀結(jié)構(gòu)，伴不同程度的出血及壞死，暗褐色，腫物平均最大徑5 cm(3～18 cm)[2]。惡性外胚葉間葉瘤間質(zhì)成分一般以橫紋肌肉瘤為主，但多形性肉瘤、未分化肉瘤、脂肪肉瘤、軟骨肉瘤、膠質(zhì)肉瘤也見報道[5-6]。神經(jīng)外胚葉成分具有高度的可變范圍，從神經(jīng)節(jié)細(xì)胞到只能依賴免疫組化辨別的原始神經(jīng)外胚葉成分[6-9]，結(jié)合Nael等[10]的報道顯示以節(jié)細(xì)胞纖維瘤/節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤為神經(jīng)外胚葉成分多見；腫瘤部位最常見的部位是會陰/盆腔區(qū)，其次是頭部和頸部、顱內(nèi)、四肢、腹腔和腹膜后；男性稍高于女性(男女比例為16 ∶10)，好發(fā)于10歲以下兒童(占84.6%)。

3.2診斷惡性外胚葉間葉瘤診斷主要依賴于形態(tài)學(xué)及免疫表型，病理學(xué)表現(xiàn)為小圓細(xì)胞腫瘤，可見明確兩種成分：間質(zhì)成分和神經(jīng)成分，間質(zhì)成分常見有橫紋肌肉瘤、未分化肉瘤、軟骨肉瘤等。神經(jīng)成分有節(jié)細(xì)胞、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、骨外Ewings肉瘤/外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤等。免疫表型：間質(zhì)成分表達(dá)相應(yīng)的免疫組化標(biāo)記，橫紋肌肉瘤中Myogenin、MyoD1、Myosin、desmin均陽性；未分化肉瘤中vimentin陽性，軟骨肉瘤中S-100大部分陽性。神經(jīng)成分表達(dá)相應(yīng)的免疫組化標(biāo)記，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤中CD56、PGP9.5、Syn、CgA均陽性，骨外Ewings肉瘤/外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤中CD99、CD56、PGP9.5、Syn、CgA均陽性，節(jié)細(xì)胞/節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤一般通過形態(tài)學(xué)即可診斷。

②③④⑤⑥⑦

圖2瘤細(xì)胞呈較為一致的小圓形、卵圓形，間質(zhì)見豐富毛細(xì)血管圖3腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)略嗜酸性或嗜酸性細(xì)胞，部分呈橫紋肌樣圖4腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)淡染，呈小巢狀、結(jié)節(jié)樣分布，可見菊形團(tuán)圖5橫紋肌樣腫瘤細(xì)胞中Myogenin呈胞核陽性，EnVision法圖6腫瘤細(xì)胞中Syn呈胞膜陽性，EnVision法圖7腫瘤細(xì)胞中CD56呈胞膜陽性，EnVision法

3.3鑒別診斷(1)橫紋肌肉瘤：與惡性外胚葉間葉瘤相似，同屬于兒童小圓細(xì)胞惡性腫瘤，病理學(xué)表現(xiàn)為單一的橫紋肌肉瘤成分，不含有其他神經(jīng)組織，免疫組化證實腫瘤細(xì)胞呈橫紋肌細(xì)胞表型，Myogenin、MyoD1、Myosin、desmin均陽性。惡性外胚葉間葉瘤類似雜合型腫瘤，病理學(xué)及免疫表型上含有神經(jīng)成分。(2)神經(jīng)外胚層腫瘤：如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、骨外Ewings肉瘤/外周原始神經(jīng)外胚層瘤等，這類腫瘤病理學(xué)僅含有一種神經(jīng)腫瘤成分，無橫紋肌肉瘤、未分化肉瘤等其他成分，且免疫表型可輔助鑒別診斷。(3)腎外惡性橫紋肌樣瘤：如果惡性外胚葉間葉瘤以橫紋肌肉瘤成分為主，需與腎外惡性橫紋肌樣瘤鑒別，后者亦發(fā)生于兒童，好發(fā)于腎、軟組織、顱內(nèi)。形態(tài)學(xué)上腫瘤細(xì)胞核偏位，橫紋肌樣，可見細(xì)胞核旁淡染的包涵體，免疫表型顯示腫瘤細(xì)胞中vimentin陽性，橫紋肌中Myogenin、MyoD1、Myosin、desmin均陰性，具有特征性的表型是INI1缺失。其次應(yīng)結(jié)合形態(tài)學(xué)與其他小圓細(xì)胞腫瘤鑒別，如淋巴瘤、差分化滑膜肉瘤等。

3.4治療與預(yù)后目前，惡性外胚葉間葉瘤治療和預(yù)后數(shù)據(jù)有限，大多數(shù)研究者建議行手術(shù)、化療和放療等綜合治療，以橫紋肌肉瘤成分為主時參考橫紋肌肉瘤化療，預(yù)后與伴橫紋肌樣分化的軟組織肉瘤相似[11]。國際橫紋肌肉瘤研究組(IRS-IV)建議風(fēng)險分層和治療計劃應(yīng)根據(jù)年齡、預(yù)處理階段(腫瘤大小、腫瘤部位、區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)及感染性疾病)與術(shù)后臨床分組進(jìn)行[7,11-13]，提示完整切除腫瘤并輔以放、化療是首選治療方案。

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時間：2017-9-18 6:23 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170918.0623.027.html

R 739.93

B

1001-7399(2017)09-1043-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.09.027

接受日期：2017-07-05

1福建省立金山醫(yī)院/福建省立醫(yī)院南院病理科，福州 350001

2福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院/福建省立醫(yī)院病理科，福州 350001

郭國棟，男，醫(yī)師。Tel:(0591)87557768-9099，E-mail: 761663470@qq.com

黃海建，男，碩士，主治醫(yī)師，通訊作者。E-mail: huanghaijian2008@sina.com