沈威

心臟手術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素分析

沈威

目的了解心臟手術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析本院ICU心臟手術(shù)的121患者，52名患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄，并收集患者基線資料，做AUC曲線及多元logistic回歸分析，明確獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。結(jié)果多因素回歸分析示：術(shù)前年齡大（OR：1.07，95%CI：1.05～1.09，P＜ 0.001），低血漿蛋白濃度（OR：1.08，95%CI：1.03 ～ 1.13，P＜ 0.001），手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（OR：1.36，95%CI：1.15～1.74，P＜0.001），術(shù)后最大CRP水平（OR：2.11，95%CI：1.39～3.14，P＜ 0.001），術(shù)后AKI（OR：1.98，95%CI：1.57～ 4.36，P＜ 0.001），與 POD 的 發(fā)生明顯相關(guān)，是危險(xiǎn)因素；同時(shí)手術(shù)時(shí)間、CRP、AKI還會(huì)導(dǎo)致更長(zhǎng)時(shí)間的譫妄，增加住院費(fèi)用。結(jié)論心臟術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，同樣能預(yù)測(cè)譫妄持續(xù)時(shí)間及治療費(fèi)用的增加。

術(shù)后譫妄；危險(xiǎn)因素；心臟手術(shù)；ICU

心臟手術(shù)治療進(jìn)展已發(fā)展到圍手術(shù)期的管理，特別是術(shù)后精神狀態(tài)的治療。術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是術(shù)后一種急性認(rèn)知功能障礙[1]。其發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，大多數(shù)研究觀察譫妄分有或無(wú)，而缺乏譫妄持續(xù)時(shí)間的分析。導(dǎo)致譫妄的病理生理機(jī)制目前仍不明確，但心臟手術(shù)后出現(xiàn)譫妄不利于患者短期和長(zhǎng)期預(yù)后并增加住院費(fèi)用。術(shù)后譫妄患者需要更長(zhǎng)的ICU住院時(shí)間，增加再次收入ICU風(fēng)險(xiǎn)以及更多的住院費(fèi)用。

本研究結(jié)合癥狀的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間綜合評(píng)價(jià)譫妄，并通過(guò)觀察性隊(duì)列研究，對(duì)體外循環(huán)心臟術(shù)后發(fā)生較長(zhǎng)時(shí)間和較高費(fèi)用的譫妄患者中，使用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）確定獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[2]。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

回顧性收集本院重癥醫(yī)學(xué)科2014年1月—2017年1月收治的經(jīng)體外循環(huán)心臟手術(shù)后大于18歲患者的資料，經(jīng)患者知情同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。總共納入患者121例，其中平均年齡（61.0±8.0）歲，術(shù)后譫妄患者52例，占43%，歸為研究組；非譫妄患者69名，歸為對(duì)照組。

1.2 譫妄的評(píng)估

本研究主要結(jié)果是術(shù)后譫妄的發(fā)生率，患者進(jìn)行每天3次的ICDSC工具篩選譫妄。ICDSC評(píng)分≥4分為譫妄陽(yáng)性。記錄于重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（麥迪斯頓臨床重癥系統(tǒng)）。次要結(jié)果是術(shù)后譫妄的持續(xù)時(shí)間及AUC曲線，ICDSC評(píng)分≥4至少一次確定術(shù)后譫妄，通過(guò)ICDSC評(píng)分記錄術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間，并利用線性回歸作AUC分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS20.0，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，連續(xù)變量的比較，若符合正態(tài)分布，使用t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，則使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。例數(shù)較少（n＜5）的分類變量則采用Fisher確切概率法，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后譫妄患者單因素風(fēng)險(xiǎn)分析

兩組患者基線資料對(duì)比，主要是術(shù)前因素、術(shù)中因素、術(shù)后因素，如表1。單因素危險(xiǎn)因素分析，研究組患者平均年齡較大（67.0±5.0）歲，年齡62～73歲，P＜0.001。術(shù)前血漿蛋白濃度較對(duì)照組低，P＜0.001，術(shù)前血肌酐對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.053）。急診手術(shù)、升主動(dòng)脈置換術(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間兩組有差異（P＜0.001）。術(shù)后C-反應(yīng)蛋白水平、急性腎損傷（AKI）、圍手術(shù)期卒中兩組間有差異（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

2.2 多元logistic回歸分析POD危險(xiǎn)因素

多因素logistic分析示：術(shù)前年齡大（OR：1.07，95%CI：1.05～1.09，P＜0.001），低血漿蛋白濃度（OR：1.08，95%CI：1.03～1.13，P＜0.001），手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（OR：1.36，95%CI：1.15～1.74，P＜0.001），術(shù)后最大CRP水平（OR：2.11，95%CI：1.39～3.14，P＜0.001），術(shù)后AKI（OR：1.98，95%CI：1.57～4.36，P＜0.001），這些與POD的發(fā)生明顯相關(guān)，是危險(xiǎn)因素。如表2。

2.3 多元回歸分析比較POD持續(xù)時(shí)間及AUC面積

多元回歸分析比較影響POD持續(xù)時(shí)間示：年齡，AKI和術(shù)后最大CRP濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

心臟手術(shù)后出現(xiàn)POD的病理生理機(jī)制仍不清楚，之前的研究和薈萃分析提示是由多種因素綜合作用導(dǎo)致，且與患者不良預(yù)后相關(guān)[3]。POD的治療效果不理想，非藥物治療與藥物治療相結(jié)合的綜合治療，預(yù)防重于治療，對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)能有效減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄時(shí)間[4]。不同的評(píng)估方法提示成人心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生率約6%～56%[5]。本研究結(jié)果43%的患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄，與研究相符。同時(shí)顯示老年患者年齡、術(shù)前血清白蛋白、房顫病史、術(shù)前腦卒中病史，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后CRP濃度升高、術(shù)后AKI均為POD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，并且還導(dǎo)致POD持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。在ICU中術(shù)后譫妄是導(dǎo)致患者延遲轉(zhuǎn)出的重要原因，譫妄患者通常需要更多的護(hù)理及監(jiān)護(hù)，特別是外科術(shù)后的患者，需要患者完全清醒，脫機(jī)拔管，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后才能轉(zhuǎn)出[6]。

表1 術(shù)后譫妄患者單因素風(fēng)險(xiǎn)分析

表2 多元logistic回歸分析POD危險(xiǎn)因素

表3 多元回歸分析POD持續(xù)時(shí)間及AUC面積（亞組分析，POD52名患者）

本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后AKI是POD獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與體外循環(huán)后合并急性腎損傷導(dǎo)致腦供血不足，其他的水電解質(zhì)紊亂也會(huì)影響腦灌注不足，導(dǎo)致POD的發(fā)生。目前腎臟替代治療（CRRT）通過(guò)清除鎮(zhèn)靜藥物、抗生素或其他可能引起損傷大腦神經(jīng)的毒性代謝物，減少急性腎損傷造成的不利影響，但因?yàn)闃颖緮?shù)的原因并沒(méi)有納入腎替代治療的分析。另一些研究提示預(yù)防急性腎臟損傷，尤其是在早期發(fā)現(xiàn)，可以降低異常精神狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。事實(shí)上，當(dāng)管理腎功能受損患者時(shí)，許多研究證實(shí)了使用鎮(zhèn)靜劑（特別是苯二氮卓類）和譫妄的關(guān)聯(lián)[8]，ICU醫(yī)生可能會(huì)單獨(dú)選擇使用芬太尼。如果疼痛得到很好的控制，許多ICU患者不需要鎮(zhèn)靜[9]。對(duì)于那些確實(shí)需要更多鎮(zhèn)痛的患者，最近的證據(jù)表明某些鎮(zhèn)靜劑（如異丙酚）可以降低急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

ICDSC是篩選譫妄的一個(gè)工具，但作為嚴(yán)重分級(jí)量表是有限的，更高的評(píng)分并不代表更嚴(yán)重的譫妄，說(shuō)明患者的譫妄有更多方面的表現(xiàn)。ICDSC評(píng)分也能辨別出亞臨床譫妄和抑制性譫妄，這種類型往往容易被忽視。本研究利用AUC曲線面積同樣提示了危險(xiǎn)因素會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的譫妄，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。

總之，心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素有年齡大、低血漿蛋白濃度、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后高CRP水平、術(shù)后AKI，同時(shí)手術(shù)時(shí)間、CRP、AKI還會(huì)導(dǎo)致更長(zhǎng)時(shí)間的譫妄，增加住院費(fèi)用。應(yīng)積極控制這些危險(xiǎn)因素，減少POD的發(fā)生。由于本研究是回顧性分析，也有一定的局限性，今后還需要大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)明確心臟術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。

[1]World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems[Z]. （2017-07-17）. http：//www.who.int/classifications/icd/en/

[2]Gusmao-Flores D，Salluh JI，Chalhub RA，et al. The confus ion assessment method for the intensive care unit （CAM-ICU）and intensive caredelirium screening checklist （ICDSC） for the diagnosis of delirium： a systematic review andmeta-analysis of clinical studies[J]. Crit Care，2012，16（4）：R115.

[3]Hollinger A，Siegemund M，Goette lN，et al. Postoperative deliriumin cardiac surgery：An unavoidable menace?[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2015，29（6）：1677-1687.

[4]Zaal IJ，Devlin JW，Peelen LM，et al. A systematic review of risk factors for delirium in the ICU[J]. Crit Care Med，2015，43（1）：40-47 .

[5]Brown CH，Laflam A，MaxL，et al. The impact of delirium after cardiac surgical procedures on postoperative resource use[J]. Ann Thorac Surg，2016，101（5）：1663-1669.

[6]杜西亞. 重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間選擇與譫妄發(fā)生的相互關(guān)系研究[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（15）：90-91.

[7]Ko T，Higashitani M，Sato A，et al. Impact of acute kidney injury on early to long-term outcomes in patients who underwent surgery for type A acute aortic dissection[J]. Am J Cardiol，2015，116（3）：463-468 .

[8]車智美，虞敏. 心臟外科術(shù)后譫妄的研究進(jìn)展[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，36（11）：1661-1663.

[9]文英花. 集束化鎮(zhèn)靜護(hù)理干預(yù)在ICU機(jī)械通氣患者中應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（29）：252-253.

[10]Leite TT，Macedo E，Martins Ida S，et al. Renal outcomes in critically ill patients receiving propofol or midazolam[J]. Clin J Am Soc Nephrol，2015，10（11）：1937-1945.

Analysis of Risk Factors for delirium After Cardiac Surgery

SHEN Wei Department of Critical Care Medicine, Xiaogan Central Hospital/ Xiaogan Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology, Xiaogan Hubei 432000, China

ObjectiveTo understand the risk factors of delirium after cardiac surgery.MethodsRetrospective analysis of 121 patients with cardiac surgery in our hospital, 52 patients with postoperative delirium,and collect baseline data, AUC curve and multivariate Logistic regression analysis, to identify independent risk factors (ICU).ResultsMultivariate regression analysis showed that the preoperative age was large (OR:1.07,95%CI:1.05 to 1.09,P＜ 0.001), low plasma protein concentration (OR:1.08,95%CI:1.03 to 1.13,P＜ 0.001), the operation time was long (OR:1.36,95%CI:1.15 to 1.74,P＜ 0.001), the maximum CRP level was (OR:2.11,95%CI:1.39 to 3.14,P＜ 0.001), postoperative AKI (OR:1.98, 95%CI:1.57 to 4.36,P＜ 0.001), the risk factors associated with the occurrence of POD are risk factors; At the same time, operation time, CRP and AKI also lead to longer delirium and increase hospitalization expenses.ConclusionThe risk factors for delirium after cardiac surgery can also predict the duration of delirium and the increase in treatment costs.

postoperative delirium; risk factors; cardiac surgery; ICU

R541

A

1674-9308（2017）24-0097-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.24.051

湖北省孝感市中心醫(yī)院/武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 孝感 432000