■/胡紹雨

我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化研究

■/胡紹雨

在人口老齡化和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時期，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)二元化、碎片化等特征。由于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險在保障水平、管理機(jī)構(gòu)和籌資方式等制度設(shè)計方面有所不同，對基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展造成障礙。隨著我國城鄉(xiāng)一體化的快速發(fā)展，在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度之間參保人員的身份會經(jīng)常發(fā)生轉(zhuǎn)變。因此，加強(qiáng)實施路徑研究，健全醫(yī)療保障體系，重視發(fā)展城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化管理體制，有助于更好地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化的發(fā)展，實現(xiàn)全民醫(yī)保。

基本醫(yī)療保險一體化 社會保障 醫(yī)療保障 全民醫(yī)保

建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險制度，使城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化是我國基本醫(yī)療保險發(fā)展的必然趨勢，也是促進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的關(guān)鍵舉措。2009年，國務(wù)院提出了構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險制度的建議，十八大報告中也提出了推動城鄉(xiāng)發(fā)展一體化的戰(zhàn)略部署，而基本醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)一體化是其中應(yīng)有之義。積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)一體化，既有利于完善我國的基本醫(yī)療保障體系、減輕全體居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也有利于縮小城鄉(xiāng)收入分配差距，構(gòu)建和諧社會。

一、我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀及問題

（一）我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀

1994年4月，國務(wù)院批準(zhǔn)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見》。1998年12月國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，將建立“低水平、廣覆蓋、共同負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合、多層次”作為基本醫(yī)療保險改革的原則。2006年將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)醫(yī)保體系，2008年進(jìn)行事業(yè)單位醫(yī)保制度改革，直到2009年中共中央、國務(wù)院向社會公布新醫(yī)改的內(nèi)容，重點(diǎn)建設(shè)基本醫(yī)療保障制度?！兑庖姟访鞔_提出合理地降低人民群眾的就醫(yī)支出壓力，把解決好“看病難看病貴”當(dāng)作近期目標(biāo)；并且還將構(gòu)建能夠覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，把為民眾帶來便利、安全、優(yōu)質(zhì)、低價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)作長遠(yuǎn)目標(biāo)。

我國現(xiàn)有的三種類型的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與一般的基金運(yùn)營和管理部門有比較明顯的區(qū)別，其都是分別劃分專門的部門進(jìn)行管理的。管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的是勞保局下設(shè)的醫(yī)療保險中心，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險是由衛(wèi)生行政部門所屬的農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室管理負(fù)責(zé)。在我國，醫(yī)療保險存在二元化差異，城鄉(xiāng)差距顯著。一方面，傳統(tǒng)的工業(yè)化模式和計劃經(jīng)濟(jì)體制造成二元結(jié)構(gòu)的根源。醫(yī)療保險保障水平是由繳費(fèi)水平高低決定的，充分體現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一的原則。但是由于城市和農(nóng)村的發(fā)展差距，承受的繳費(fèi)能力不同，籌資和待遇水平出現(xiàn)二元化差異。

（二）我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險存在的問題

1.不同群體間存在公平性差異。在社會保障中所需要遵循的最基本的原則就是公平原則，其也屬于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的價值導(dǎo)向。然而受城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會二元結(jié)構(gòu)的影響，我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異非常明顯，為了體現(xiàn)公平性，實行“城鄉(xiāng)一體化”、“全民覆蓋參?！?，但是籌資方面依然存在不公。隨著經(jīng)濟(jì)的快速持續(xù)發(fā)展，城鎮(zhèn)居民的收入水平不斷提高，而農(nóng)民收入增長相對緩慢，城鄉(xiāng)居民收入被拉開差距。如果農(nóng)民不愿意進(jìn)入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化的大家庭中，國家很難實現(xiàn)真正意義上互助共濟(jì)的醫(yī)療保險一體化，城鄉(xiāng)居民收入差距擴(kuò)大會造成國家對農(nóng)村的醫(yī)療保險制度重視不夠，發(fā)揮不了應(yīng)有的社會效益和作用。

當(dāng)前，我國的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置合理性不足，很大一部分的醫(yī)療衛(wèi)生資源都分布在城市，城市的大醫(yī)院里才有高水平的醫(yī)生與先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。農(nóng)村的醫(yī)療水平和醫(yī)療條件在諸多方面不及城鎮(zhèn)，醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率較低，不利于提高農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生水平，資源配置上得不到應(yīng)有的權(quán)利，不利于實現(xiàn)社會公平。在信息化社會，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療逐步走上信息化道路，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系還不夠完善，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的密切聯(lián)系程度還有待提高。

2.管理體制不健全。在我國，人為地把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險分別劃歸到人力資源社會保障部和衛(wèi)生部管理，這種部門分割情況容易造成管理混亂、各行其是、重復(fù)參保等現(xiàn)象。

一方面，從社會和公共經(jīng)濟(jì)角度無疑增加了管理成本，醫(yī)療保障水平遲遲得不到提高。隨著城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展，越來越多的農(nóng)民到城市打工或生活，如果他們遵循屬地原則在戶籍地參加了新農(nóng)合醫(yī)療保險，到了城市就業(yè)后又根據(jù)工作地原則參加了職工醫(yī)療保險則造成了重復(fù)參保的現(xiàn)象。此現(xiàn)象會使居民利用參保者的條件冒名頂替住院、領(lǐng)藥等不規(guī)范行為，易造成人力、物力和財力不同程度的浪費(fèi)，人員和經(jīng)費(fèi)難以落實。另一方面，由于管理機(jī)構(gòu)的不同，在進(jìn)行全國的統(tǒng)一結(jié)算、支付等部門之間得不到整合。部門之間缺乏有效的銜接和協(xié)調(diào)，城鄉(xiāng)基本保險一體化難以進(jìn)行，給實際操作造成不必要的問題；同時，也不利于政策之間的銜接和促成城鄉(xiāng)之間人員流動以及經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，不利于貫徹落實當(dāng)前統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的科學(xué)發(fā)展觀。

3.統(tǒng)籌層次不夠，參保受限制。目前，我國基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保，但是統(tǒng)籌層次還較低，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度是以市級為統(tǒng)籌單位，新農(nóng)合制度是以縣級為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)籌層次難以提高，保障水平相差懸殊。由于受戶籍制度的影響，日益增長的流動人口無法與當(dāng)?shù)鼐用裣硎芡却?，如醫(yī)療保障等。戶籍壁壘不破除，會導(dǎo)致城鄉(xiāng)一體化難以實現(xiàn)，進(jìn)一步拉大城鄉(xiāng)差距，影響社會和諧。根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒2015》，我國農(nóng)村外出務(wù)工人員1.8億，而農(nóng)村人口總共6.75億，占比26.7%，他們最大的特點(diǎn)就是流動性大。無論在何地都要保證公民履行權(quán)利和義務(wù)，在醫(yī)療保障中流動人口參保缺乏法律保障，享受不到醫(yī)療保險制度的優(yōu)待。不同統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險制度差異大，若在異地就醫(yī)報銷復(fù)雜困難，阻礙了我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化進(jìn)程。

二、我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險個案及國外城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化比較分析

（一）我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險個案分析

1.背景。濟(jì)南市作為山東省省會，經(jīng)濟(jì)在不斷持續(xù)發(fā)展，2015年該地區(qū)生產(chǎn)總值達(dá)到6300億元，是2010年的1.6倍。按照濟(jì)南市城鎮(zhèn)化發(fā)展綱要要求，2015年全市的城鎮(zhèn)化達(dá)到了68%左右，2020年全市城鎮(zhèn)化率要達(dá)到72%。濟(jì)南市2015年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入39889元（增長8.0%），農(nóng)村居民人均可支配收入14232（增長8.5%）。

2.具體政策措施。濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險的參保覆蓋面包含了中小學(xué)的在校學(xué)生、幼兒園兒童與18歲以下?lián)碛袧?jì)南戶口的居民；年齡達(dá)到18周歲，并且具有本省戶口的城鎮(zhèn)非從業(yè)與農(nóng)村居民。自2015年1月1日開始，濟(jì)南的各個全日制高校本專科研究生也能夠參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。具體參保內(nèi)容見表1。

濟(jì)南市政府辦公廳下發(fā)《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法》，自2015年1月1日起開始施行，標(biāo)志著濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度實現(xiàn)全面整合，同時新農(nóng)合也做出相應(yīng)地調(diào)整。根據(jù)山東省相關(guān)要求，濟(jì)南市擬定了3檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面，少年兒童需要每年需要繳納80元，政府每年給予補(bǔ)助360元，成年居民個人繳納一檔300元、二檔100元，政府補(bǔ)貼360元；重度殘疾、農(nóng)村五保供應(yīng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障等困難人員與符合《濟(jì)南市撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象醫(yī)療保障實施辦法》的烈士遺屬、復(fù)員軍人等政府全額補(bǔ)助。

表1 濟(jì)南市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基本內(nèi)容

（二）國外城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化比較分析

1.以英國為代表的NHS模式。英國實行的醫(yī)療制度被叫做國家醫(yī)療保險服務(wù)（National Health Service，簡稱NHS）體系，且公平性是它的首要原則。在1911年《國家保險法》中規(guī)定，凡是有收入的勞動者都應(yīng)該參加國家的醫(yī)療保險，而且還可以在指定的醫(yī)院免費(fèi)享受醫(yī)療保險。1964年，《國家衛(wèi)生服務(wù)法》的頒布，表明全體英國國民享受免費(fèi)醫(yī)療時代的到來。1970年左右，英國形成了全面的管理體制和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

英國NHS醫(yī)療保險最為顯著的特征就是所有的民眾都參與其中，屬于社會平等的表現(xiàn)。其醫(yī)療保險模式的籌資都是稅收，政府在向公民提供醫(yī)療服務(wù)之時不需要公民負(fù)擔(dān)任何費(fèi)用。不僅使資源得到合理的利用，而且資源覆蓋較廣，相對比較公平。但是，該國經(jīng)濟(jì)若發(fā)生嚴(yán)重動蕩，勢必給NHS醫(yī)療模式帶來重大影響。在政治上，英國是以議會制為主的國家，建立穩(wěn)定的投入機(jī)制存在一些困難，不利于醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

2.以德國為代表的SHI模式。1883年，《疾病保險法》在德國頒布，它是第一部屬于國家管理的社會保險項目，標(biāo)志著德國以法規(guī)形式將醫(yī)療保險制度建立起來，目前德國已經(jīng)具備了相對完善的社會醫(yī)療保險（Social Health Insurance，簡稱SHI）服務(wù)體系。它的最大特色是強(qiáng)制性、立法為先、權(quán)利義務(wù)的對等性。與英國的NHS模式的全民參與相比，德國的SHI醫(yī)療保險制度雖然覆蓋面廣但是自由度比較高。

在德國，實現(xiàn)了全民參保，按照德國的社會保險法律，醫(yī)院是非營利性的，政府投入和保險費(fèi)是其主要經(jīng)費(fèi)來源。而且患者就診一般先與社區(qū)醫(yī)療部門專職醫(yī)生預(yù)約，按照病情的嚴(yán)重性看是否轉(zhuǎn)為專業(yè)醫(yī)院，實現(xiàn)了就醫(yī)雙軌制。但是，德國的SHI醫(yī)療保險制度允許一部分收入較高的人自由選擇商業(yè)保險，影響了醫(yī)療保險的公平性；現(xiàn)收現(xiàn)付的支付方式對代際轉(zhuǎn)移矛盾也帶來巨大挑戰(zhàn)。

3.國外城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化的啟示

（1）根據(jù)我國的具體國情建設(shè)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度

英國能夠成為首個實行全民醫(yī)療保險制度的國家，主要原因就是其工業(yè)化程度相對較高，是首個實現(xiàn)工業(yè)化的國家。德國直到1911年將醫(yī)療保險擴(kuò)大到農(nóng)村，建立起城鄉(xiāng)全體民眾的醫(yī)療保險。相對而言，德國的醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)一的時間間隔要小一些。這些國家在實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療一體化的道路上，都是根據(jù)自身的實際情況，通過人群的差異和實際經(jīng)濟(jì)狀況等各種因素逐漸建立起醫(yī)療保險制度。我國是發(fā)展中國家，經(jīng)濟(jì)水平還不夠發(fā)達(dá)，而且我國人口眾多，要想合理有序地發(fā)展我國醫(yī)療保險制度，就要從我國實際出發(fā)，建立符合我國國情的醫(yī)療保險制度，同時又要借鑒學(xué)習(xí)其他國家的成熟經(jīng)驗，針對我國二元化、碎片化等問題，采取有效地措施。

（2）根據(jù)不同的收入群體制定不同的醫(yī)療保障措施

根據(jù)收入群體收入高低不同和醫(yī)療衛(wèi)生的差異，來滿足不同收入群體的需求。在英國，NHS模式覆蓋了全民，無論收入高低都可以享受醫(yī)療保險，滿足其醫(yī)療衛(wèi)生需求。在美國，對老人和低收入群體政府采取了全額補(bǔ)貼措施。在德國，一些收入達(dá)不到基本標(biāo)準(zhǔn)的可以免除繳納醫(yī)療保險。在中國，新型農(nóng)村合作醫(yī)療，需要各級政府承擔(dān)主要的繳費(fèi)和兜底責(zé)任。

三、促進(jìn)我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化的政策建議

（一）明確基本醫(yī)療保險一體化實施路徑

構(gòu)建一體化的基本醫(yī)療保險制度是發(fā)展的趨勢，在某種程度上，醫(yī)療保險制度一體化包含于社會經(jīng)濟(jì)一體化，在我國基本具備實行全民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步加強(qiáng)實施路徑研究，健全醫(yī)療保障體系。

首先，應(yīng)堅持基本醫(yī)療保險制度全覆蓋的全面化，讓更多的人參與到基本醫(yī)療保險體系中來。其次，要對基本醫(yī)療保險進(jìn)行不斷地整合，試圖把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，經(jīng)過一定時間的發(fā)展和完善后，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險歸并為國民醫(yī)療保險制度。最后，為了提高城鄉(xiāng)居民參保的積極性，政府可以適當(dāng)?shù)夭扇Τ擎?zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的補(bǔ)貼措施，增加籌資水平，加速城鄉(xiāng)同步建設(shè)。

（二）完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化法律體系

遵守法律是維護(hù)公民正常生活秩序的必要條件，也是維護(hù)其自身合法權(quán)益的重要途徑。由于我國社會保障事業(yè)起步較晚，社會保障法律體系不夠完善，造成許多城鄉(xiāng)居民鉆了法律的空子，制度漏洞越來越大。同時對基本醫(yī)療保險和社會保障法律認(rèn)識不足，出現(xiàn)的“二元化”、“碎片化”等現(xiàn)象，這都是由于缺乏成熟的立法基礎(chǔ)。

為了更好地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化的發(fā)展，完善醫(yī)療保險法律體系迫在眉睫。從德國等發(fā)達(dá)國家來看，先進(jìn)的社會保障法理念是社會保障法的首要條件，用法律形式將社會保障制度規(guī)定下來，是保護(hù)公民社會保障合法權(quán)益的重要手段。在現(xiàn)有的形勢下，明確立法途徑，制定基本的醫(yī)療保險法，根據(jù)法律關(guān)系的不同劃分為不同法律部門，相互銜接相互監(jiān)督。同時，對已有的與社會保障相關(guān)的法律法規(guī)進(jìn)行修改和完善，確定統(tǒng)一的基本理念和基本原則，構(gòu)建完善的法律有機(jī)整體。

（三）重視發(fā)展城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化管理體制

鑒于現(xiàn)行的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度有多頭管理部門，造成資源浪費(fèi)，不利于統(tǒng)籌發(fā)展。首先，建議統(tǒng)一組織機(jī)構(gòu)，建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理體制。從內(nèi)部管理體制完善做起，加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，提高對醫(yī)療保險的管理能力，然后整合專業(yè)的管理隊伍，有效地利用自身所具備的管理服務(wù)資源，統(tǒng)一使用，統(tǒng)一管理，提高辦事效率。

其次，為了避免多頭管理、各自為政、重復(fù)參保等問題，可以建立統(tǒng)一的信息管理平臺，實現(xiàn)資源共享，實現(xiàn)科學(xué)化管理，進(jìn)而形成針對醫(yī)療保險完整的科學(xué)信息管理系統(tǒng)。避免因信息不對稱不及時造成的重復(fù)參保、異地就醫(yī)報銷不便等問題。利用信息時代的成果，不僅提高了辦事效率，還推動了城鄉(xiāng)一體化的建設(shè)。

（四）注重宣傳和建立嚴(yán)格的監(jiān)督機(jī)制

為了快速有效地實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化，需要讓城鄉(xiāng)居民充分了解和認(rèn)識醫(yī)保政策的優(yōu)越性及必要性。這不僅僅對參保者有利，對于國家也有益處。所以政府要積極對醫(yī)療保險制度進(jìn)行大力宣傳，營造良好的參保環(huán)境，提高參保率。如果宣傳做到位，有利于使參保者了解參保流程、待遇水平及參保的意義等，讓參保者明確了實施目的，接受度不斷提升，充分提高了參保效率，合理利用了時間，避免造成不必要的損失。

監(jiān)督就是對某個環(huán)節(jié)或者過程等展開一定的監(jiān)視、督促和管理，實現(xiàn)預(yù)期的目標(biāo)，屬于對執(zhí)行過程與結(jié)果的檢驗。監(jiān)督機(jī)制有利于政府廉政建設(shè)，提高行政管理水平和政府形象，有利于做到權(quán)為民用造福于民。在提供方、醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)和參保方之間要做到相互制約、規(guī)范運(yùn)作，切實履行組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)等工作。同時，建立嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制，定期更新醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，接受社會的監(jiān)督，保證制度的規(guī)范、透明、高效運(yùn)作。

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[17]呂國營.從分割到融合:城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制的基本走向〔J〕.中國社會保障，2010（11）.

國家社會科學(xué)2010重大招標(biāo)項目10&ZD038、博士后科學(xué)基金面上資助項目2013M542231和湖北省教育廳2012人文社科項目2012G419的階段性成果。

◇作者信息：武漢學(xué)院財會系，中山大學(xué)嶺南學(xué)院

◇責(zé)任編輯：劉小梅

◇責(zé)任校對：劉小梅

F812.45

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1004-6070（2017）10-0010-05